Кейс №4, оценить риск тромбоэмболических осложнений
Вы спокойно себе заполняете историю болезни, и тут ваш коллега в телеграме присылает вам ссылку на FRAGEM trial. Он пишет, что исследование интересное, да и «вроде у тебя там есть какая-то поджелудочная на гемцитабин»
— «Тромбопрофилактика дальтепарином при лечении гемцитабином? У пациентов с аденокарциномой поджелудочной? Любопытно»
В этом исследовании 123 пациента с метастатической аденокарциномой поджелудочной железы были рандомизированы на получение гемцитабина либо гемцитабина с дальтепарином в течении 12 недель
Любопытно, но пациенты, получавшие профилактику дальтепарином, имели выгоду в отношении риска тромбоэмболических событий и даже в отношении 100 – дневной выживаемости.
«Но что – то не особо убедительно. Разве это оправдывает назначение антикоагулянтов?»
Да, но нет. Потому что оценка риска тромбоэмболии и целесообразности медикаментозной профилактики антикоагулянтами для конкретного пациента определяется с помощью шкалы Khorana
«Попробуем посчитать баллы нашего пациента…6 баллов! Это чрезвычайно высокий риск тромбоза, который нуждается в медикаментозной профилактике.»
Чем же профилактировать тромбоэмболии у онкологических пациентов? Существует ряд данных за эффективность антикоагулянтов:
- эноксапарина в дозе 40 мг/сут
- апиксабана в дозе 2,5 мг х 2 раза/сут
- ривароксабана 15 мг х 2 раза/сут
- дальтепарина 150 – 200 МЕ/кг/сут
Вы незамедлительно влетаете в палату и видите следующую картину: перед вами ваш пациент, который жалуется на внезапно возникшую и резко нарастающую одышку, дичайшие боли в грудной клетке, навязчивый кашель.
То ли ему действительно плохо, то ли повлияло то, что вы влетели в палату, но при виде вас он откашлялся слизью с небольшим количеством геморрагического содержимого. В глаза вам бросаются набухшие вены шеи.
Достав пульсоксиметр, вы видите: ЧСС 113 уд. в минуту, пульс нитевидный, сатурация 91%. Дышит наш пациент так, словно бежал от кого – то.
Провели аускультацию лёгких – всё вполне сносно, единичные сухие хрипы в нижних отделах (они отмечались и при госпитализации, ведь у него ХОБЛ, мать его). Проперкутировав (там, где смогли), отметили ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Медсестра подбежала с тонометром — АД – 98/58 мм рт. ст.
Других врачей рядом нет, заведующий в отпуске, пациент с каждой минутой выглядит все хуже. Нужно срочно принимать решение: что вы будете делать дальше (выберите один или несколько подходящих вариантов)?
Продолжение кейса — завтра, 14 октября, в 18:00! Не забудьте включить оповещения ВК:)