Кейс №4: назначить лейковорин, витамин В12, фолиевую кислоту

Медсестра заботливо вводит пациенту лейковорин, витамин В12 внутримышечно (от чего пациент пожалел о том, что когда – то встретил вас) и выдаёт таблеточки с фолиевой кислотой. Вы чувствуете себя богом сопроводительной терапии и наконец – то со спокойным сердцем идёте домой.

На следующее утро санитарка, намывая полы на посту, случайно увидела лист назначений для Януса. Почесав репу, она достаёт из кармана «ESMO HANDBOOK ON CLINICAL PHARMACOLOGY OF ANTI-CANCER AGENTS» и заботливо кладёт её к вам на стол.

Через две недели после ЛКК по поводу гибели нашего пациенты, вам приходит уведомление из страхового стола. У них возник вопрос по поводу назначений лейковорина и витаминов Янусу перед гемцитабином. Они несколько озабочены, ведь их введение не прописано ни в каких стандартах и вас, по - хорошему, может оштрафовать страховая компания.

Вы посчитали их идиотами. А к концу месяца замечаете, что вам заплатили голый оклад. Вы решительно отказываетесь с этим мириться и пишите заявление об увольнении по собственному желанию и в связи с финансовым насилием. И вы уходите, так и не осознав, что спутали гемцитабин c метотрексатом и пеметрекседом.

Механизм действия пеметрекседа плеотропный, и во многом завязан на ингибировании дигидрофолатредуктазы (наряду с другими ферментами). Примечательно, что здоровые клетки (в особенности клетки крови) начинают испытывать дичайший дефицит фолиевой кислоты.

В попытках восполнить запасы активной формы фолиевой кислоты, клетка начинает эксплуатировать метилкобаламин, что приводит к его дичайшему расходу и дефициту:

В результате мы получаем выраженную токсичность, в особенности гематологическую. Но её можно избежать, если вместе с пеметрекседом дать пациенту курс витаминов В12 и фолиевой кислоты – это приводит к резкому снижению частоты побочных эффектов:

Применительно к нашему случаю: гемцитабин не требует введения витаминов. Потому как гемцитабин «выключает» совсем другие ферменты в клетке.

С метотрексатом та же история: блокировка тетрагидрофолатредуктазы (ТГФР) является выраженной причиной цитотоксичности, которая преодолевается совместным введением лейковорина (кальция фолината). Кальция фолинат не требует для своей активации ТГФР, и потому позволяет избежать выраженной токсичности метотрексата.

Жаль только, что все эти нюансы не имеют ничего общего с вашей ситуацией и с гемцитабином. Давайте попробуем еще разок.