Кейс №3. Финал

Авторы кейса: Валентин Чаннов, Андрей Исаев-Апостолов

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста, ощутив весь азарт, риск и трудности выбора — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть кейса, где мы знакомимся с Андреем
• Вторая часть кейса, где мы принимаем решение о тактике в отношении образования в печени
• Третья часть кейса, где все идет не по плану

Ужасная болезнь, которая так мучила Андрея с самого начала нашего кейса называется неспецифической болью в спине. Это состояние, которое хотя бы раз предстоит испытать 4 из 5 людям на нашей планете, не требует никакого особого лечения и проходит самостоятельно в течении нескольких недель. Для облегчения состояния могут назначаться НПВС и различные средства по показаниям.

Важным моментом в дифференциальной диагностике болей в спине является концепция красных флагов — симптомов или факторов риска, которые повышают вероятность наличия какой-то специфической причины. К ним относится пожилой возраст, предшествующая травма, неврологическая симптоматика, потеря веса, повышение температуры и многие другие. Подробно с диагностическим алгоритмом можно ознакомиться в отличной статье из Uptodate. У Андрея ни одного из красных флагов не наблюдалось.

А, точно, по данным гистологического заключения печень Андрея поражена страшной опухолью — гемангиомой. Гемангиома — это доброкачественное сосудистое новообразование печени, практически никогда не требующее медицинского вмешательства. Скорее всего, гемангиома была у Андрея с детства и он бы так о ней не узнал, если бы не КТ. Плюс — жадность Андрея и попытка потратить на исследование минимум средств привели к тому, что местные диагносты даже не смогли опознать этот простой диагноз при описании КТ.

Как писал Даниэль Канеман, нобелевский лауреат, один из основоположников науки о человеческом мышлении:

Когнитивные искажения — это систематические отклонения в поведении, восприятии и мышлении, обусловленные субъективными убеждениями и стереотипами, социальными, моральными и эмоциональными причинами, сбоями в обработке и анализе информации, а также физическими ограничениями и особенностями строения человеческого мозга.

Проще говоря, мы не всегда действуем рационально, руководствуясь только фактами и логикой. На принятие решений всегда влияет огромное количество факторов, о которых мы, как правило, даже и не подозреваем.

1. Решение о тактике в отношении болей в спине

Вы — молодой участковый терапевт в обычной поликлинике небольшого городка Нижние Песочки.

К вам на прием приходит 28-летний системный администратор Андрей.

Андрей любит сериалы, компьютерные игры, японских-кошкодевочек и шаверму у в ларьке у дома (последней он готов питаться хоть каждый день).

Пациент жалуется на ноющую боль в нижней части спины, которая появилась у него еще три дня назад и с тех пор остается практически без изменений: не помогла даже согревающая мазь со змеиным ядом и экстрактом жгучего тайского перца, которую посоветовала Андрею его бабуля.

Предвосхищая ваш комментарий, медсестра любезно сообщает вам, что единственный в поликлинике невролог с сегодняшнего дня находится в отпуске, поэтому разбираться с больным придется самостоятельно.

Данные анамнеза

Андрей клятвенно заверяет, что он не падал, не ударялся, не поднимал тяжестей и никаким другим образом не мог травмировать свой позвоночник, ведь он бы это точно запомнил. Да и жизнь у Андрея скучная, офисная и преимущественно сидячая.

На ваш вопрос о слабости и утомляемости он сообщает, что действительно в последнее время не высыпается по ночам и иногда чувствует себя уставшим и разбитым уже с самого утра, и аппетит у него не так хорош, как раньше. Также он отмечает, что периодически испытывает боль в животе и диарею.

Курит на протяжении последних 10 лет по половине пачки в день, недавно перешел на IQOS. Никаких лекарств не принимает. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю — по 1-2 бутылочке пива Фонтанское, чтобы скоротать одинокие вечера.

Данные физикального осмотра

• Боль локализуется по обеим сторонам от позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов, мышцы мягкие при пальпации в положении лежа на спине.
• Во время неврологического осмотра, как вас учили в родном институте, вы не обнаруживаете никаких отклонений – рефлексы, мышечная сила и чувствительность на нижних конечностях сохранены.
• Артериальное давление – 140/90, пульс 94, аускультативно в легких выслушиваются немногочисленные сухие свистящие хрипы.

Андрея беспокоит его состояние и он просит вас что-то для него сделать (вы можете выбрать один вариант из перечисленнных):

• Анализ крови на онкомаркеры
• КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
• МРТ позвоночника
• Назначим НПВС и отпустим домой

Объяснение

Aggregate bias — убежденность в том, что твой пациент является уникальным и совершенно не вписывается в стандарты, которые написаны для других обычных пациентов.

По этой причине многие врачи назначают исследования своим пациентам (привет КТ и МРТ), когда гайдлайны велят им этого не делать и просто понаблюдать.

Attentional bias — склонность объединять не связанные друг с другом симптомы в один синдром и искать им общее объяснение.

Прямо как в нашем примере с болью в спине, слабостью от сидячего образа жизни и бессонницей из-за компьютерных игр и расстройством кишечника из-за нарушения санитарных норм.

Availability bias или эвристика доступности— склонность думать о тех вещах, которые первыми приходят на ум.

Если вы уже лечите онкологических больных, то наверняка мысль о костных метастазах как минимум проскакивает в вашей голове каждый раз, когда у человека болит спина. А даже если не лечите — разве грыжа позвоночника это не первое, что может прийти на ум?

Bandwagon effect — склонность людей верить в то, во что верит большинство, даже если это не поддается логике.

Если вы переголосовали потому, что за другой вариант голосовало больше, а все не могут ошибаться, то это оно. Да, мы специально разрешили вам отменять голос. Да, мы злые. Очень характерная для человека ошибка, которая пронизывает буквально всю нашу культуру.

Base-rate neglect — склонность преувеличивать реальную вероятность события, к примеру, метастатического заболевания у 28-летнего парня.

Очевидно, что неспецифическая боль в спине встречается гораздо чаще. Стоит сказать, что иногда врачи делают это намеренно, чтобы исключить наихудший вариант развития событий.

Confirmation bias — склонность искать то, что подтверждает подозреваемый вами диагноз, а не то, что его опровергает.

Если вы в первой или второй части заподозрили что-то онкологическое или грыжу, то всячески пытались притянуть к какой-нибудь опухоли все перечисленные симптомы.

Framing effect — склонность думать о ситуации в том ключе, в котором она преподносится.

На протяжении всего кейса мы пускали пыль в глаза и намекали на какую-то серьезную проблему. Если бы мы этого не делали, возможно, кто-то из вас все-таки назначил бы НПВС бедному Андрею и не стал бы его дырявить. Кроме того, мы намеренно лишали вас очевидных вариантов выбора (анализы крови и т.п.) — отсылка к authority bias, когда мы следуем чужому мнению, не выходя за рамки предоставленных возможностей.

2. Решение о тактике в отношении образования в печени

Вы объяснили Андрею, что его боли в животе, диарея, слабость и боль в спине могут быть признаками какого-то единого процесса.

Поскольку одним из наиболее информативных исследований является КТ с внутривенным контрастированием, существенно увеличивающим детализацию изображения, вы порекомендовали выполнить именно его.

В соответствии с вашими рекомендациями Андрей послушно записался в соседний частный медицинский центр и выполнил КТ за какую-то копеечную сумму по акции, чем остался вполне доволен.

Доказав свою решимость в желании лечиться, он вернулся к вам с результатами на следующий день.

Спина все также болит без изменений, а сам Андрей выглядит очень усталым и сообщает, что у него опять была бессонница, после которой осталось ощущение разбитости с самого утра. Да и любимая шаверма за углом совсем перестала его радовать.

В заключении специалист описывает единичные грыжи Шморля в позвоночнике, а также подозрительное образование в паренхиме печени овальной формы, размерами 2*1 см. Больше никаких интересных находок.

Андрей интересуется, что за штука у него в печени и что ему с ней делать (вы можете выбрать один вариант из перечисленнных):

• Повторили КТ через несколько месяцев
• Выполнили трепан-биопсию образования
• Объяснили пациенту, что боль вскоре пройдет сама, в печени нет ничего криминального, назначили НПВС и отпустили домой

Объяснение

Anchoring bias — привязка событий к окружающей их действительности, даже если они не имеют к ней никакого отношения.

Или убежденность в том, что не могут в онкологическом паблике для онкологов опубликовать кейс про боль в спине. Мы тут не ради этого все собрались, верно? Да еще и нашли образование в печени — господи, да тут же все очевидно!

Base-rate neglect — склонность преувеличивать реальную вероятность события исходя из простых данных эпидемиологии и статистики.

К примеру, вероятность метастатического заболевания у 28-летнего парня без жалоб, сопутствующей патологии и факторов риска. Онкология — это не первое, что мы должны думать. Гемангиома печени вообще очень распространенная штука, которая может наблюдаться чуть ли не у 20% людей, и если бы Андрей не делал лишнего обследования, он бы даже не узнал о ее существовании.

Attentional bias — склонность объединять не связанные друг с другом симптомы в один синдром и искать им общее объяснение.

Образование в печени, да еще и слабость с бессонницей. Кажется, все очевидно: у человека рак. Хотя куда более логично подумать, что парень просто устал от бесконечных путешествий от одного диагностического центра к другому.

Availability bias или эвристика доступности— склонность думать о тех вещах, которые первыми приходят на ум.

Ну, тут все очевидно. Вы посмотрите на описание паблика.

Confirmation bias — склонность искать то, что подтверждает подозреваемый вами диагноз, а не то, что его опровергает.

Здесь мы переступаем тонкую грань между вредом и пользой для пациента — биопсия печени это явно лишнее исследование с маленькой, но все же существующей вероятностью осложнений. Однако это попытка подтверждения, которую мы выбираем вместо более безопасных вариантов опровержения (наблюдение, пересмотр диска)

Framing effect — склонность думать о ситуации в том ключе, в котором она преподносится.

Завести здесь читателя в заблуждение очень просто — нужно выделить жирным шрифтом подозрительное образование в печени, хотя мы вроде бы исключали грыжу поясничного отдела. И вот ваше внимание уже переключилось на потенциальный метастаз или ГЦК

3. Решение о тактике после ухудшения состояния

Из курса онкологии вы твердо знаете, что самым надежным способом подтверждения любого онкологического заболевания является трепан-биопсия.

Вы отправляете Андрея к опытному хирургу из областной больницы через дорогу, который как раз закончил свой обед и хочет продырявить какого-нибудь несчастного. Этим несчастным оказывается наш Андрей, которому прямо сегодня и выполняется процедура.

Операция прошла успешно, уже в этот день Андрей отправился домой, чувствовал он себя хорошо. Осталось только ждать гистологию — где-то дней десять.

Спустя несколько дней вы получаете вызов на дом с пометкой от регистратора поликлиники «внутреннее кровотечение, абсцесс печени?». Нахмурив брови, вы выдвигаетесь по указанному адресу.

Поднявшись в квартиру вы нажимаете на звонок, дверь вам открывает наш старый знакомый.

После операции он чувствовал себя хорошо, к нему даже вернулся аппетит и он поспешил отметить это событие любимым блюдом — благо, его продают через дорогу.

Однако уже на следующее утро в течении нескольких часов у Андрея постепенно нарастала боль в животе, один раз была рвота содержимым желудка и дважды отмечался жидкий стул нормального цвета. Сейчас он жалуется на слабость, тошноту и головную боль. Спина совсем немного стихла, но все еще продолжает болеть.

Объективно кожные покровы бледные, АД 115/75, пульс 90, температура тела 37.6*C. Живот умеренно болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Андрей не понимает, что с ним происходит, и просит вас о помощи (вы можете выбрать один вариант из перечисленных):

• Госпитализируем с подозрением на кровотечение
• Госпитализируем с подозрением на инфекцию после трепан-биопсии
• Кажется, тут простое пищевое отравление - оставим дома пить регидрон и кушать сорбенты

Объяснение

Вы не видели Андрея целый месяц до тех пор, пока он не пришел к вам на прием с результатами гистологического заключения. Спина у него полностью прошла, боль в животе и диарея прекратились, потому что ларек с любимой шавермой закрыли из-за нарушения санитарных норм. Он начал отлично спать, потому что по вечерам вместо доты начал ходить в тренажерный зал.

Aggregate bias — убежденность в том, что твой пациент является уникальным и совершенно не вписывается в стандарты, которые написаны для других обычных пациентов.

Стандарт диагностики острого живота или внутреннего кровотечения включает осмотр (симптомы острого живота и проч.), сбор анамнеза и так далее. Уже из анамнеза следует, что у Андрея классическая клиника острой кишечной инфекции, поэтому правильнее будет оставить его дома, посоветовав пить побольше водички и следить за своим состоянием на случай ухудшения самочувствия. Внутреннее кровотечение — довольно уникальная ситуация.

Availability bias или эвристика доступности— склонность думать о тех вещах, которые первыми приходят на ум.

Логический ряд «биопсия — осложнение биопсии» проще, чем «шаверма — отравление шавермой». На этот путь легко встать.

Framing effect — склонность думать о ситуации в том ключе, в котором она преподносится.

Пример — когда принимающая вызовы медсестра написала вам повод вызова «внутреннее кровотечение, абсцесс?». С большой вероятность без этой надписи вы о них даже не подумали бы (ну и без наших вариантов ответа, тут уже ограничение формата подачи информации).

Attentional bias — склонность объединять не связанные друг с другом симптомы в один синдром и искать им общее объяснение.

Еще один хороший пример попытки объединить под одним соусом операцию и последующие за ней симптомы, вместо более жизнеспособного логического ряда между погрешностью в питании и инфекцией.

На этом мы прощаемся с историей нашего героя. Надеемся, что вы не сердитесь на нас за эту небольшую подлость. Учитесь думать, искать во всем подвох и полагаться только на себя! С любовью — хсо токс.

Материалы:

1. Список когнитивных искажений

2. Hepatic hemangioma — Up-To-Date

3. Evaluation of low bck pain in adults — Up-TO-Date

4. Отличный сайт с огромным количеством всевозможных когнитивных искажений с примерами и объяснениями