Победителей не судят
Пациентка Д, 54 лет 10.2016 обратилась в N-клинику с жалобами на увеличение лимфатического узла правой подмышечной области, которое заметила в сентябре 2016. Семейная история РМЖ – болели мать, сестра (BRCA-статус отрицательный) . Менопауза с апреля 2016.
Осмотр. При пальпации желез патологические уплотнения не определяются. В правой подмышечной области лимфоузел плотной консистенции, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями размерами до 1,5 см. Лимфоузлы других групп и контрлатеральной стороны не определяются.
По данным маммографии и УЗИ молочных желез в сентябре’16 – умеренный диффузный фиброаденоматоз, лимфоаденопатия.
Назначено дообследование. При ОФЭКТ-КТ визуализировалась картина крайне подозрительная на минимальную карциному правой молочной железы и массивного поражения подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов справа.
КТ грудной клетки, брюшной полости от 10.2016: Са правой молочной железы с мтс в правые подмышечные, правые ретропекторальные и правые надключичные лимфатические узлы. Образования надпочечников (справа 15х9мм, слева 23х21, вероятно, инсиденталомы) требуют динамического наблюдения.
Выполнена трепан-биопсия образования правой молочной железы: инвазивный неспецифический рак молочной железы G3(3+3+3) (РЭ 7, РП 7, HER 2 neu1+, G3, Ki-67 - 50%).
BRCA статус отрицательный, мутации не обнаружены.
Назначено неоадъювантное лечение. Выбрана схема AC+паклитаксел (препараты доксорубицин, циклофосфамид, паклитаксел), дозировки стандартные. После 2 циклов достигнута стабилизация процесса, неоадъювантное лечение продолжено до 4 циклов. Значимой токсичности за время химиотерапевтического лечения не наблюдалось. После 4 циклов по результатам контрольных исследований - частичный регресс процесса.
02.2017 проведен хирургический этап лечения в объеме радикальной мастэктомии по Пейти справа (удалены молочная железа, малая грудная мышца 1,2 и 3 уровни лимфоузлов).
Патолого-анатомическое заключение (операционный материал): резидуальная инвазивная дольковая карцинома молочной железы G 2(3+3+1). Степень лечебного патоморфоза по Miller&Payne III ст. В 9 из 10 лимфоузлах подмышечной жировой ткани и 4 лимфоузлах 3 уровня метастазы с тотальным замещением структур лимфоузлов и выходом опухолевых клеток за пределы капсулы. Стадия yp T1сN3а.
Результаты имуногистохимического исследования: ER - (90%,7б), PR - (10%,4б),Her-2 - (1+),Ki67 20%.
Далее 1 цикл адъювантного лечения по схеме паклитаксел и АС.
03.2017 выполнена компьютерная томография. В динамике с 19.10.16 отмечено уменьшение образований в забрюшинной клетчатке (в проекции надпочечников) – вероятно, метастазы: в теле правого надпочечника образование 12х5 мм (ранее 15х9), в области медиальной ножки левого надпочечника прилегает к ней образование 16х6 (ранее 23х21).
03.2017: Продолжено лечение: 2 цикл по схеме паклитаксел и АС.
Пациентка консультирована эндокринологом, урологом. Консилиум принял решение об удалении надпочечника с бОльшим по размеру метастатическим очагом.
05.2017: лапароскопическая адреналэктомия слева.
Патолого-анатомическое заключение (операционный материал): метастаз долькового рака молочной железы в параэпинефральную жировую клетчатку с инвазией в левый надпочечник, имеющий сходное строение при сравнении с препаратами опухоли (молочной железы).
КТ грудной клетки, живота 06.17: В проекции тела правого надпочечника образование 12х5 мм. Состояние после адреналэктомии слева.
С 07.2017 проведение конформной лучевой терапии зон регионарного лимфооттока правой молочной железы с целью осуществления локального контроля заболевания.
Получает терапию ингибиторами ароматазы (аримидекс) по настоящее время (1мг/день)
КТ грудной клетки, брюшной полости 08.2017: В проекции тела правого надпочечника образование 12х5 мм (без отчетливой динамики). Состояние после адреналэктомии слева
КТ грудной клетки, брюшной полости 01.2018: В проекции тела правого надпочечника образование 12х5 мм (без отчетливой динамики). Состояние после адреналэктомии слева, участок фиброза в области операции. Почки обычной формы, размеров и положения. Паренхима почек не изменена.
Пациентка чувствует себя удовлетворительно. Побочных эффектов терапии ингибиторами ароматазы не наблюдает.
Комментарии.
Женщина без выраженной сопутствующей патологии, в менопаузе обратилась к онкологу по поводу образования подмышечной области. Какой дифференциальный диагноз необходимо провести на этом этапе?
Лимфопролиферативные заболевания, различные доброкачественные образования, лимфаденит, гидраденит, рак легкого, рак молочной железы и прочие более редкие состояния.
В данном случае ценным методом становится маммолимфосцинтиграфия – исследование, при котором с помощью вводимого внутривенно радиофармпрепарата (РФП) «99m Tc-технетрил» возможно проследить накопление РФП в опухоли и в пораженных лимфатических узлах. С помощью этого метода мы смогли не только установить степень локальной распространенности процесса, но и четко определиться с Т-статусом.
КТ органов грудной клетки, брюшной полости помогает нам в поиске данных за системное распространение заболевания. Были ли замеченные образования надпочечников изначально сигналами системного процесса? Сложно говорить об этом, поскольку КТ была выполнена пациенткой впервые. Образования надпочечников были расценены как инсиденталомы, требующие контроля в динамике.
В связи с распространенностью процесса пациентке было показано неоадъювантное лечение. Выбрана схема, включающая в себя сразу обе группы препаратов, показавших свою эффективность в лечении РМЖ – это препараты антрациклинового и таксанового рядов. Одновременное назначение обеих групп было связано с наличием факторов риска: массивное поражение лимфатических узлов, агрессивность опухоли (показатели G 3 (степень дифференцировки), индекс Ki 67 50% (отражает митотическую активность опухолевых клеток)).
Об успешности неоадъювантного лечения окончательно можно судить по результатам гистологического исследования операционного материала. Основной показатель – степень лечебного патоморфоза. В данном случае – III cтепень по шкале Miller-Pain говорит о промежуточном ответе опухоли, о наличии остаточной опухоли, снижение клеточности на 30% - 90%. Это говорит о неопределенном успехе лечения, необходимости продолжения химиотерапии в послеоперационном периоде. Пациентке было назначено проведение адъювантной химиотерапии по той же схеме.
В процессе адъювантного лекарственного лечения пациентка выполнила КТ (прежде всего, для контроля результатов хирургического лечения и контроля образований надпочечников).
Какие выводы делаем по данным КТ в динамике: на фоне химиотерапии на КТ отмечено уменьшение в размерах образований надпочечников. Что косвенно свидетельствует о специфичности этих очагов. Появляется необходимость определиться с характером образований более точным диагностическим методом.
У пациентки было завершено лекарственное лечение по схеме АС+паклитаксел(2 цикла в адъювантном режиме, суммарно - 6).
Следующий этап - верификация образований надпочечников. При раке молочной железы любое органное поражение, расцениваемое как прогрессирование, если это технически возможно, должно быть подвергнуто верификации и, что не менее важно, оценке рецепторного статуса метастаза. Это важно для решения вопроса о последующем лекарственном лечении.
В связи с вовлеченностью обоих надпочечников и клиническим сходством образований (обнаружены одновременно, симметрично ответили на химиотерапию), было принято решение об удалении надпочечника с бОльшим подозрительным очагом и сохранении второго для обеспечения эндокринной функции.
Метастаз в надпочечник оказался похожим на первичную опухоль и гормонально зависимым. В связи с чем, были назначены ингибиторы ароматазы (анастрозол) на длительное время. Ведь помним, что в случае метастатической болезни лечение проводится либо до прогрессирования, либо до значимой токсичности препаратов.
Следующим этапом для локального контроля над заболеванием на область удаленной железы и зоны регионарного лимфооттока была проведена конформная лучевая терапия (согласно рекомендациям NCCN, см. ниже).
А теперь основной вопрос: поменялась бы наша тактика, если бы поражение надпочечников не было бы обнаружено?
Что касается эндокринотерапии - правильно, она бы не поменялась. Или поменялась бы совсем незначительно. В связи с агрессивной формой заболевания (множественное поражение регионарных узлов, промежуточный ответ на неоадъювантную химиотерапию, низкодифференцированная, с высоким индексом Ki67) пациентке и так, вероятнее всего, был бы назначен анастрозол в течение 2-3 лет с последующей заменой на тамоксифен до 5 лет.
По итогу можно заключить, что этот клинический случай:
- Демонстрирует необходимость детального обследования и динамического контроля любых очагов (надпочечники при РМЖ не самая типичная локализация метастазирования)
2. Показывает, как неоадъювантное лечение помогло оценить характер сомнительных образований
3. Предлагает нам задуматься о грамотной формулировке диагноза в нестандартных ситуациях
4. Еще раз демонстрирует нам, что эндокринотерапия - важный этап лечения, позволяющий продлевать время удовлетворительного самочувствия пациентки, добиваться стабилизации процесса.