Реабилитация при раке молочной железы

Автор: Татьяна Веселова
Редакция: Наталья Усолова, Гузель Рафикова
Над материалом работали: Анастасия Казанцева
Верстка: Александра Струнина

В лечении РМЖ принимает участие большая мультидисциплинарная команда: хирурги, радиологи, химиотерапевты, патоморфологи, лучевые диагносты и т. д. Кроме специализированного лечения есть ещё не менее важный аспект, непосредственно влияющий на повышение качества жизни пациентки, и это реабилитация.

Помогают женщине вернуться к полноценной жизни разные специалисты: реабилитологи (лимфологи, и/или врачи ЛФК, и/или физиотерапевты), диетологи, психологи и др.

Ключевым моментом восстановления является желание и настрой самой пациентки, поэтому в работе важен индивидуальный подход, доверительные отношения команды с женщиной.

Цели реабилитации:

• Профилактика отёка, лимфостаза (лимфедемы), нейропатии на стороне хирургического вмешательства, улучшение кровообращения и лимфооттока в оперированной молочной железе (с помощью ЛФК, массажа, лимфодренажа, компрессионной терапии).
• Коррекция эстетических дефектов – реконструктивная маммопластика, ортопедическое протезирование.
• Психологическая помощь в принятии диагноза, преодолении эмоционального стресса, тревоги и депрессии.
• Социальная адаптация к новым условиям жизни с максимальным комфортом: поддержка в возвращении к привычному образу жизни, к профессиональной активности, интересам и хобби, социальным связям, борьба с когнитивной дисфункцией.

Этапы реабилитации:

• Предреабилитация: с момента постановки диагноза до начала лечения.
• I этап реабилитации: в период специализированного лечения.
• II и III этап реабилитации: после окончания основного лечения.

Подробнее об этапах в клинических рекомендациях АОР (PDF-файл см. в комментариях или в приложениях к посту).

Психические расстройства (тревога, депрессия, травма, дистресс)

Подбробнее в статье “Депрессия у онкологических пациентов”

Пациентки, которые столкнулись с диагнозом “рак” и его лечением, подвергаются повышенному риску возникновения проблем с психическим здоровьем, таких как страх рецидива, дистресс, тревога и депрессия, которые могут сохраняться в течение многих лет после постановки диагноза.

Страх перед рецидивом может привести к росту тревожности, когда запланировано плановое обследование или осмотр, а также к усилению беспокойства, когда возникают физические симптомы, которые могут быть или не быть похожими на те, которые наблюдались во время диагностики рака. Страх, мысли или образы, связанные с диагнозом, следует отличать от обсессивно-компульсивных расстройств. Повторяющиеся, настойчивые мысли, образы, поведение или умственные действия, которые женщины вынуждены совершать и направленные на снижение сильной тревоги или предотвращение страшного события, требуют направления к психиатру для обследования и лечения. Необходим мониторинг дистресса, особенно во время новых диагнозов, смены лечения, важных жизненных событий, а также в условиях социальной изоляции.

Пациентки могут не выглядеть расстроенными, поэтому их следует убедить информировать своего врача, когда они чувствуют ухудшение психологического самочувствия.

Утомляемость

Подробнее в нашем Supportive guide – Астения

Рекомендации по борьбе с утомляемостью

Важно оценивать наличие у пациенток симптомов слабости, выяснять их причины, в зависимости от них определять дальнейшую тактику.

1. Физкультура – это плюс, ориентирована на улучшение общего самочувствия для некахексичных пациенток. Уменьшает симптомы депрессии, тревожность, повышает мышечную силу, улучшает работу кардиоваскулярной и респираторной систем. Интенсивность зависит от общего состояния, индивидуальна в каждом случае.

Ориентировочно в цифрах:

Высокая нагрузка: 150 минут в неделю кардио, 2 дня в неделю силовые и растяжка. Кардио и силовые делаются в разные дни.

Упражнения средней интенсивности (быстрая ходьба 5 км/час), велотренажер с легкими усилиями, упражнения в домашних условиях.

Упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба (пациенткам без ишемии – минимум 2-3 раза в неделю, 30-60 минут).

2. Психологическая помощь включает индивидуальные консультации и групповую терапию, психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию.

Так как эмоциональный стресс тесно связан с усталостью, необходимо сосредоточить силы на стратегии преодоления тревоги и депрессии. Важно поддержать пациентку в постановке реалистичных целей, чтобы избежать разочарования.

Консультация должна включать рекомендации по сохранению энергии, расстановке приоритетов задач, темпу активности и советы, как делегировать менее важные действия.

3. Йога включает сочетание физических поз с упором на дыхание и медитацию. Некоторые исследования показали, что йога по сравнению с плацебо улучшила общее качество жизни, уменьшила усталость и стресс во время лечения.

Когнитивные дисфункции

Когнитивные дисфункции – это нарушение памяти, работоспособности, восприятие и обработка информации, построение программы действий.

Хемобрэйн, он же хемомозг или хемотуман. Что же это такое? Обычно этот термин применяется для того, чтобы сказать об отдаленных побочных эффектах, вызванных химиотерапией и затрагивающих когнитивные функции. Подробнее в нашем материале.

Пациенток, сообщающих о когнитивных нарушениях, рекомендуется обследовать на наличие потенциально обратимых факторов, способствующих когнитивным дисфункциям (депрессии, нарушений сна, утомляемости, делирия).

Рекомендации касаются пациенток, у которых ранее не отмечалось неврологических расстройств и исключена патология ЦНС в настоящий момент:

1. использование вспомогательных средств памяти, таких как блокноты и заметки в телефоне, хранению предметов в одном и том же месте, использованию напоминаний;
2. выполнение наиболее когнитивно сложных задач в самое продуктивное для пациентки время суток, когда уровень энергии наиболее высокий;
3. обучение навыкам релаксации или управления стрессом для ежедневного использования;
4. физическая активность;
5. ограничение употребления алкоголя и других веществ, которые влияют на когнитивные способности и сон;
6. медитация, йога, снижение стресса на основе осознанности и когнитивные игры для мозга;
7. лечение депрессии, расстройства сна, облегчение боли, сопутствующих заболеваний.

Лимфедема

Американская ассоциация физиотерапии (APTA) разработала руководство по клинической практике в диагностике вторичной лимфедемы верхней конечности.

Вторичная лимфедема – относительно недооцененное и плохо изученное последствие лечения рака, которое может отрицательно повлиять на качество жизни. Специализированное лечение рака может привести к снижению резорбции и транспорта лимфы, что приводит к лимфатической недостаточности. Когда внеклеточная жидкость не резорбируется поврежденной лимфатической системой и достигает измеримого уровня лимфатической недостаточности, у пациентки диагностируют лимфедему.

В рамках дифференциальной диагностики определяется, вероятны ли другие патологии, вызывающие отёк (тромб или рецидив). При исключении причины отёка определяется, привели ли нарушения лимфатической системы к достаточному нарушению способности лимфатического транспорта для диагностики лимфедемы.

Для клинической диагностики и количественной оценки тяжести лимфедемы рекомендуется пальпация тканей, сбор анамнеза, клинические тесты и измерения, включая биоимпедансный анализ.

Трёхступенчатая шкала классификации лимфедем по стадиям международного общества лимфологии (ISL):

Стадия 0 (субклиническая, латентная стадия): характеризуется отсутствием видимого отёка, отсутствием ямки в коже при нажатии, ощущением тяжести или местного отёка (могут присутствовать в течение нескольких месяцев или лет до появления видимого отёка).

Стадия I (лёгкой степени течения): видимый отёк. Может формироваться ямка, но её может и не быть.

Стадия II (средней степени тяжести): видимый отёк с формированием ямки. Кожа уплотнена, истончена.

Стадия III (тяжёлой степени): видимый отёк тканей, значительное увеличение и изменение формы конечности. Кожа и подлежащие ткани уплотнены, утолщены, ямка не образуется. Возможна лимфорея через дефекты кожных покровов.

Рекомендовано направление к специалисту по лимфедеме для проведения комплексного лечения, включая мануальный лимфодренаж, физические упражнения и компрессионную терапию.

Раннее выявление и раннее направление к врачу являются ключом к оптимальному лечению лимфедемы, поскольку стадии 0 и 1 обратимы, тогда как стадии 2 и 3 менее поддаются лечению.

Пациентки должны помнить о повышенном риске инфекции в пораженной области, сообщать лечащему врачу при их появлении (например, покраснение, боль, появление сыпь, ощущение повышения локальной температуры).

Комплекс упражнений, разработанный реабилитологом, физическая активность не связаны с обострением лимфедемы или её появлением.

Исследования показали, что авиаперелеты, венепункции и измерение артериального давления через манжету не связаны с обострением или развитием лимфедемы. Из-за малого количества исследований рекомендуется по возможности проводить манипуляции на здоровой конечности.

Заключение

Реабилитация пациенток с раком молочной железы – это многоаспектный процесс, требующий индивидуального подхода и тесного взаимодействия между пациенткой, врачами, реабилитологами и психологами. Правильно организованная реабилитация способствует не только физическому, но и эмоциональному восстановлению, помогает женщине вернуться к полноценной жизни и повышает её качество.

Использованные источники:

Клинические рекомендации АОР реабилитация рака молочной железы

Cancer-related fatigue: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment

Рекомендации NCCN (раздел Survivorship)

Рак молочной железы, клинические рекомендации: раздел реабилитация (4), шкалы по лимфедеме (Г1)

Что ещё изучить:

Телеграм-канал лимфолога-реабилитолога