Hard times: онкология и гериатрия

Автор: Ксения Алексеева
Редакторы: Наталья Усолова, Полина Наймушина
Верстка: Полина Федорова

“ — Этот доктор творит чудеса! «Он буквально за минуту вылечил все мои болезни», — саркастически заметила Фаина Георгиевна после посещения врача.
— Каким образом?
— Он сказал, что все мои болезни — не болезни, а симптомы приближающейся старости.”

Ф. Г. Раневская

Cодержание

1. Актуальность
2. Как понять и объективно оценить, потребуется ли коррекция тактики лечения с учётом возраста?
3. Что может сделать гериатрическая служба для пациентов из группы риска?
4. Что можно сделать, если возрастные пациенты есть, а гериатра нет?
5. “Возрастные” вопросы в хирургии
6. Химиотерапевтическое лечение
7. Выводы

Актуальность

В жизни каждого практикующего врача любой специальности есть потрясающий камень преткновения, с которым он сталкивается с первых шагов самостоятельной практики.

То есть когда ты – окрыленный свежеиспеченный врач-онколог – впервые выходишь на работу полный знаниями о лечении болезней по своему профилю, и вот долгожданный момент – к тебе обращается пациентка, допустим, с заболеванием яичников.

Ты готов немедленно приступить к лечению всеми доступными методами лечения, но уже через 5 минут консультации понимаешь, что это не так-то просто. До момента вашей консультации пациентка уже прожила 65 лет и имеет некое представление о лечении гипертонической болезни, сахарного диабета, хронической болезни почек из собственного богатого жизненного опыта.

И тогда вспоминается аксиома М. Я. Мудрова: “Лечить не болезнь, а больного”

Ты начинаешь подбирать методы лечения, которые помогут именно этой пациентке и позволят, не снижая качество жизни и функциональную активность, достичь оптимального контроля над болезнью.

Почему гериатрия и онкология всегда рядом?

1) Старение населения

Согласно прогнозам ООН, число людей в возрасте 80 лет и старше утроится: с 143 миллионов в 2019 году до 426 миллионов в 2050 году.

2) Заболеваемость.

Как известно, в канцерогенезе не последнюю роль играет повреждение ДНК по мере деления клеток, и путем нехитрых логических умозаключений получается, что чем больше живет человек, тем выше шанс, что он станет нашим пациентом.

То есть по мере того, как растет благополучие населения, развивается медицина, у человека все больше шансов избежать смерти от ОИМ в 40 лет, сахарного диабета в 60 лет и прийти к онкологу на прием в 65+ со всеми эти проблемами.

Кого в настоящее время можно назвать стариком?

Никого лучше так не называть)))

Но понимание, что в России в настоящее время пожилыми людьми считаются женщины, достигшие 65+, и мужчины 60+, должно присутствовать.

А в возрасте 80+ в России приходит пора достигнуть категории “долгожитель”, и можно спокойно умереть от старости (МКБ R54), не вдаваясь в подробности.

Однако старость – понятие растяжимое и индивидуальное. Для клинициста в первую очередь важно понимать, когда требуется рассчитывать лечение с учетом возраста, а в каком случае возраст – не помеха.

Как понять и объективно оценить, потребуется ли коррекция тактики лечения с учётом возраста?

Всё-таки основной проблемой пожилого человека становится не количество свечей на торте, а развитие синдрома старческой астении.

С точки зрения ESMO, пациентов в возрасте 70 лет можно примерно разделить на две равные группы:

1-я группа – “люди в возрасте” или “крепкие старики”, те, чья функциональная активность несколько ограничена возрастом, но они в достаточной мере сохранны, чтобы лечить их по стандартному онкологическому протоколу.

2-я группа – пациенты, в лечении которых обязательны участие гериатра и мультидисциплинарный подход, и, вполне вероятно, есть ограничения в лечении.

Самая большая проблема – оценить, к какой категории относится именно ваш пациент, какие симптомы относятся к основному заболеванию и в ходе лечения могут регрессировать, а какие симптомы относятся к «фенотипу старческой астении» (L. FRIED ET AL. (2001 г.), и лечение может вызвать ухудшение общего состояния.

В настоящее время в гериатрии выделяют следующие этапы старческой астении (CSHA, 2009):

Что может сделать гериатрическая служба для пациентов из группы риска?

Врач-гериатр проводит регулярную комплексную гериатрическую оценку (CGA, или КГО) статуса пациента. Это позволяет:

• Своевременно выявить проявления старческой астенизации
• Выделить группу пациентов с наибольшим риском осложнений
• Разработать программу реабилитации
• Улучшить функциональную активность
• Повысить комплаентность
• Своевременно выявить повышенный риск развития синдрома “падения”, тем самым нивелировать проявления синдрома астенизации
• Снизить количество повторных госпитализаций и количество послеоперационных осложнений (подробнее вот тут).

К сожалению, в настоящее время данные специалисты – экземпляры штучные. Использование КГО отличается высокой специфичностью с точки зрения прогноза развития осложнений лечения, однако её сложность не позволяет её использовать в рутинной практике непрофильному специалисту (60 вопросов, часть из них требует проведения функциональных проб, вот здесь есть полная руссифицированная версия).

Что можно сделать, если возрастные пациенты есть, а гериатра нет?

Самое просто, что можно сделать на практике – перед началом лечения пробежаться с пациентом возрастом 65+ (в Канаде рекомендуют от 75+) по нескольким коротким опросникам и заранее, “на берегу” определить, могут ли возникнуть проблемы.

Например, вот такой вот опросник (TRST) для врачей общей практики:

Основные позиции:

1. история когнитивных нарушений (болезнь Паркинсона, деменция, депрессия);
2. сложности с передвижением/склонность к падению;
3. приём более 5 лекарств одновременно;
4. вызов СМП в течение последнего месяца или госпитализация за прошедшие 90 дней;
5. живёт один и/или нет помощника по дому;
6. медицинский персонал отметил наличие одной из проблем: проблемы с питанием/потеря веса, склонность к падениям/травматизация в быту, нарушения слуха/зрения/речи, недержание, проблема с приемом лекарств, депрессия/пониженное настроение.

И если в общей практике подобный опросник довольно неплох и может как-то помочь с пациентом до начала лечения, то в процессе лечения у онкологических пациентов он, к сожалению, сказочно провален.

Женщина 30 лет, проходящая адъювантную химиотерапию по схеме АС, запросто может набрать три балла вполне достаточно проживать одной, потерять несколько килограммов, иметь плохое настроение (тошнота, алопеция, одиночество не способствуют позитивному настрою).

Видимо, по этой причине онкологи, а в частности ASCO, рекомендуют опросник Geriatric-8 (пройти его онлайн возможно тут).

Если пациент набрал менее 14 баллов, то в идеальном мире его должен проконсультировать врач-гериатр, в наших скудных реалиях к его лечению следует подходить более прецизионно. Заполнение данной формы занимает, как правило, менее 10 минут (есть даже исследование, где это подсчитали), он прост и является достаточно специфичным прогностическим инструментом с позиции одногодичной летальности.

“Возрастные” вопросы в хирургии

Для части заболеваний онкологического профиля наиболее оптимальным методом лечения является хирургический, а в связи с тем, что пожилые люди часто исключаются из клинических исследований, в настоящее время наблюдается полное отсутствие чётких рекомендаций, и опасения, связанные с возрастом пациента, могут привести к неоправданно уменьшенному объему операции.

Конечно, пожилые пациенты могут иметь множество сопутствующих заболеваний, а синдром мальнутриции, развивающийся по мере развития старческой астенизации, способствует повышению частоты развития инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), бактериемии/септицемии, риска несостоятельности анастомоза, расхождения послеоперационной раны и развитию почечной и печеночной недостаточности.

Согласно гайдлайнам ESMO даже умеренные нарушения питания увеличивают более чем в два раза риск развития послеоперационных осложнений.

Возрастной ценз при оперативном лечении в России

Наиболее острый и обсуждаемый вопрос о целесообразности хирургического вмешательства при онкологическом заболевании и возрастном отборе стоит у пациентов с злокачественным новообразованием предстательной железы. В рамках действующих КР хирургическое лечение рассматривается для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Однако средняя продолжительность жизни мужчины в России в 2021 году составила 67 лет.

Это значит, что без адекватной комплексной оценки функционального состояния пациента 57-летний мужчина, допустим, с сахарным диабетом, может на первом этапе быть направлен не на хирургическое лечение, а на лучевую терапию. И получается, что исходя из логики рекомендаций и имеющейся статистики, такому пациенту может быть отказано в хирургическом лечении. А в случае рецидива он может быть направлен на так называемую “спасательную” простатэктомию.

Данная тактика действительно имеет основания и позволяет достигнуть контроля над заболеванием, однако процент развившихся осложнений значительно выше при “спасательной” простатэктомии вследствие развившихся фиброзных постлучевых изменений, да и само понятие “спасательной” простатэктомии подразумевает отчасти некорректно выбранную первоначальную тактику.

Конечно, риск развития послеоперационных осложнений, таких, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, стриктура шейки мочевого пузыря, лимфостаз нижних конечностей после тазовой лимфаденэктомии, может существенно снизить качество жизни и функциональную активность пациента, и это тоже крайне важный вопрос для возрастных пациентов.

Но отсутствие четких критериев отбора оставляет онкоурологам большую головную боль, а определенный пласт пациентов – без хирургического лечения.

Мнение автора: рекомендуемые опросники ESMO хороши с точки зрения краткосрочного прогноза, но онкоурологам пора бы разработать свои собственные.

И дело в целом не только в онкоурологах. Например, при впервые выявленном злокачественном заболевании легких как часто в России можно наблюдать пациента в возрасте 75+ с рекомендацией выполнить лобэктомию? Вопрос риторический.

Химиотерапевтическое лечение

Если с хирургическим лечением сомнения есть, но вариантов оперативного вмешательства не так много, то с потенциальными схемами лекарственного лечения пространство для творчества гораздо шире.

Основные вопросы, которые как правило возникают перед лечащим врачом:

1. Как понять, стоит ли пациенту проводить химиотерапию?

Такой вопрос стоит у пациентов с пограничным статусом ECOG 2-3, в возрасте старше 65 лет и имеющих конкурирующие сопутствующие заболевания.

Рекомендации ESMO по этому поводу – проведение комплексной гериатрической оценки (КГА) перед началом химиотерапии у пациентов в возрасте 65+.

А если это недоступно, то как минимум:

1) Оценка функциональной активности пациента (де-факто чек-лист оценки возможностей самообслуживания, его можно найти вот тут).

Данный чек-лист позволяет оценить, насколько пациент сейчас может проживать один (ходить в магазин, принимать таблетки по времени, стирать белье, звонить самостоятельно по телефону, водить машину/перемещаться общественном транспорте).

2) Оценка наличия гериатрической депрессии (чек-лист тут).

3) Оценка интеллектуально-мнестических нарушений (чек-лист тут).

Это один из упрощенных неврологических опросников для установки предварителього диагноза деменции.

4) Оценка достаточности питания (лежит вот тут)

И если “на берегу”, то есть перед началом лекарственного лечения у вашего пациента есть проблемы с этими позициями, нужно скорректировать их, по возможности – с профильными специалистами (невролог, психиатр, нутрициолог) и, что значительно чаще возможно в настоящей действительности, обсудить возможность совместного проживания с родственниками (дети, внуки) и привлечения их к процессу лечения.

С одной стороны, чаще всего пожилые люди реагируют на это предложение достаточно негативно, но при адекватном объяснении, что лучше в период химиотерапии не жить одному и иметь подстраховку, чтобы по завершению лечения продолжить самостоятельное проживание, чем иметь осложнения в виде декомпенсированной гипертонической болезни (потому что не смог или забыл принять таблетки) с геморрагическим инсультом и стать 100% зависимым от родственников до конца жизни.

Плюс осведомленность и вовлечение родственников, информирование их о процессе и тактике лечения позволяет многократно повысить комплаентность пациента.

Пока адекватная гериатрическая служба остается глобальным пробелом в российской системе здравоохранения, некое понимание этих проблем должно быть хоть на начальном этапе у доктора любого профиля.

Рекомендуется использование калькулятора CRASH перед проведением химиотерапии (его можно пройти онлайн тут и прочитать про него вот тут ). Это попытка химиотерапевтов объединить гериатрическую оценку и функциональные показатели организма пациента (клиренс креатинина, уровень гемоглобина, ИМТ).

Получилось простенько, со вкусом и эффективно. Однозначно в копилку настольных калькуляторов химика – must have!

Адъювант при колоректальном раке у пожилых людей

Ещё один камень преткновения – целесообразность и эффективность адьювантной химиотерапии у возрастных пациентов. Это та ситуация, когда вопрос общей и безрецидивной выживаемости стоит чуть менее остро, а ухудшение качества жизни в связи с развившимися побочными эффектами тревожит значительно сильнее.

Но! Небольшая группа коллег (Adjuvant Colon Cancer Endpoints (ACCENT)), ретроспективно анализируя отдельные случаи из некоторых исследований за последние 40 лет, пришла к выводу, что пожилые пациенты, включенные в испытания и прожившие пять лет без рецидива, имели лучшую выживаемость, чем люди из соответствующей общей популяции, подчеркивая, что пациенты, включенные в испытания, являются здоровыми людьми (прочитать про это можно вот тут) (держим в уме, что в каждое исследование есть довольно жесткие критерии включения, и пациенты, вошедшие в финальный анализ, – исключительная группа физкультурников и тибетских монахов, к которым за бренную человеческую жизнь не прилипла шелуха хрони. – Прим. ред.).

Отличаются ли опухоли, допустим, колоректального рака “онкомолодых ” и “онкопожилых ” пациентов?

(Очень интересная статья по этому поводу вот тут).

В нескольких клинических исследованиях и обсервационных когортах MSI-H и правосторонние опухоли были независимыми предикторами улучшения ОВ при раке толстой кишки II+III стадии, тогда как мутации BRAF V600E не были. Однако эффекты включения этих молекулярных изменений были скромными по сравнению с обычными клинико-патологическими переменными.

Таким образом, даже если молекулярные изменения при первичном КРР демонстрируют различия при сравнении опухолей молодых и старых пациентов, они не настолько значительны, чтобы поставить под сомнение общее утверждение о том, что риск рецидива не различается между возрастными группами.

Выводы:

1. Коррекция лечения у пожилых пациентов бывает необходима, но опираться в данном случае требуется не на возраст, а на функциональную сохранность пациента, которую можно оценить на этих инструментах:

• полезный калькулятор для онкологов Geriatric-8 лежит тут;

• полезный калькулятор для химиотерапевтов CRASH лежит тут.

• Если пациент сохранен, коррекция лечения на основании календарного возраста не целесообразна.

2. У пациентов категории 65+ в идеальном мире оптимальна консультация гериатра и проведение комплексной гериатрической оценки перед началом лечения, чтобы выявить и предупредить нежелательные явления (гериатрическая депрессия, нарушения питания, снижение функциональной активности, интеллектуально-мнестические нарушения), которые существенно могут ухудшить прогноз и качество жизни пациента и осложнить лечение.