Воспалительные заболевания кишечника - язвенный колит и болезнь Крона
Что такое ВЗК - воспалительные заболевания кишечника?
Это аутовоспалительное неинфекционное заболевание, при котором нарушается процесс торможения естественного иммунного ответа на кишечную микрофлору. К этому предрасполагают отдельные генетические мутации, но ВЗК – не генетическое заболевание, и даже в семьях, где болеют оба родителя, болезнь передается только каждому третьему ребенку.
Считается, что ВЗК – это и результат влияния сразу нескольких внешних факторов: раннего применения антибиотиков в детстве, отсутствия грудного вскармливания, «западного» типа питания без растительных волокон, приема эмульгаторов и трансжиров. Так или иначе, винить в развитии заболевания некого. Как нет смысла и искать одну-единственную причину болезни.
Каковы разновидности воспалительных заболеваний кишечника?
ВЗК условно делят на язвенный колит и болезнь Крона. Язвенный колит поражает толстую кишку, причем всегда – кишку прямую. Воспаление при язвенном колите неглубокое – только в пределах слизистой оболочки, зато непрерывное – начиная с прямой кишки, иногда и далее по ходу ободочной кишки исчезает сосудистый рисунок (через инфильтрированную слизистую оболочку не просвечивают сосуды), появляются зернистость и мелкие эрозии, а также контактная ранимость: при надавливании эндоскопом проступает кровяная «роса». Болезнь Крона поражает любой отдел кишки: от ротовой полости до заднего прохода.
Поражение непротяженное, зато глубокое: возникают язвы на всю толщину кишечной стенки. При этом соседние сегменты кишки могут быть совершенно здоровы. В отличие от язвенного колита, для которого нет патогномоничных гистологических признаков, при болезни Крона можно «поймать» саркоидную гранулему: это удается только у 20% пациентов, но при обнаружении делает диагноз более надежным. К сожалению, 100-процентной уверенности в диагнозе ВЗК нет никогда, потому что перечисленные признаки могут встречаться и при множестве других энтеропатий.
Как заподозрить ВЗК?
Ключевой симптом язвенного колита – выделение крови со стулом и/или диарея. Выраженность симптомов зависит от протяженности воспаления. При язвенном колите с поражением только прямой кишки (проктите) у человека не будет жидкого стула, могут даже отмечаться запор и непродуктивные ложные позывы с «плевками» крови. При более распространенном поражении возникает диарея, которая может привести и к обезвоживанию, и к серьезной анемии. Отличить кровянистую диарею при язвенном колите от аналогичного симптома кишечной инфекции позволяет закономерность: инфекционная дизентерия почти никогда не продолжается более 6 недель. Заподозрить болезнь Крона сложнее. Ведущие два ее симптома – боль в животе и хроническая диарея – ненадежны. Подсказку должны дать сочетание этих признаков с анемией, необъяснимым похуданием, болью в заднем проходе (болезнь Крона нередко осложняется свищами и трещинами этой зоны), а также ночные симптомы (нехарактерные для функциональной боли) и необъяснимое повышение температуры тела. Также заподозрить болезнь Крона заставляет и стойкое повышение маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивного белка) или специфического для кишечного воспаления маркера – фекального кальпротектина.
Когда госпитализировать пациента?
Подавляющее большинство пациентов с ВЗК могут получать лечение в амбулаторных условиях при достаточной квалификации специалистов. Сразу же госпитализировать пациента следует в ситуации, когда ему потенциально может потребоваться хирургическое лечение или инфузионная терапия.
При язвенном колите это в первую очередь тяжелая атака, развивающаяся у 10% пациентов. Критерии тяжелой атаки – сочетание очень частой диареи с кровью и признаков системного страдания организма (лихорадка и др.). Наиболее грозным осложнением язвенного колита является токсическая дилатация – парез толстой кишки из-за повреждения энтеральной нервной системы. При этом после нескольких дней тяжелой диареи стул внезапно прекращается, вздувается живот и нарастает интоксикация. Времени для лечения при этом не более 24 часов, иначе становится необходимой операция – удаление ободочной кишки.
При болезни Крона опасаться следует любых проявлений кишечной непроходимости. Глубокие язвы, рубцуясь, приводят к образованию стриктуры. Также показанием к госпитализации могут быть тяжелые перианальные проявления – свищи прямой кишки. При болезни Крона они могут быть множественными и разветвленными. Строго говоря, колопроктолог должен осматривать любого пациента с болезнью Крона при постановке диагноза или при появлении жалоб на дискомфорт в заднем проходе.Наконец, безопаснее сразу госпитализировать пациента с кожными внекишечными проявлениями заболевания – узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Узловатая эритема представляет собой плотные темно-красные болезненные подкожные узлы 2–6 см в диаметре, обычно горячие на ощупь.
Нередко на месте очагов эритемы появляются и глубокие язвы с неровными краями и гноем – гангренозная пиодермия. Типичное их расположение – передняя поверхность голеней. Это внекишечное проявление ВЗК требует системной терапии стероидами или генно-инженерными препаратами, которую лучше проводить в стационаре.
Что посоветовать пациенту вне обострения?
Чаще на амбулаторном визите мы сталкиваемся с пациентами, уже получающими поддерживающую терапию и контролирующими свое заболевание. Тем не менее с вопросами об образе жизни и питании они могут обратиться и не к специалисту по ВЗК. К счастью, при качественном лечении пациенты с ВЗК могут вести совершенно полноценную жизнь. Например, ограничения физической активности на любой стадии заболевания не только не способствуют выздоровлению, но, напротив, ухудшают течение болезни. Лечебные диеты при ВЗК неэффективны и даже представляют опасность, ведь заболевание и так сопровождается потерей крови и белка. Только на период явного обострения или при субъективной непереносимости стоит ограничивать прием свежих фруктов и овощей и продуктов, усиливающих моторику кишечника, – кофеина и специй. Будет ли пища отварной, жареной, безлактозной – значения не имеет. Единственное разумное ограничение – избегать продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они несколько повышают вероятность обострения. Также всем пациентам с болезнью Крона необходимо в обязательном порядке прекратить курение, удваивающее риски осложнений, а значит, и резекции кишечника. Врачу-терапевту следует обязательно напомнить пациенту о необходимости поддерживающей терапии: постоянный прием препаратов (месалазина, иммуносупрессоров или генно-инженерных препаратов) уменьшает частоту обострений в 2–5 раз по сравнению с пациентами, получающими препарат только в периоды обострения.
Больше половины пациентов с ВЗК контролируют заболевание при помощи месалазина, который является исключительно безопасным препаратом. Пациентам, получающим стероиды, иммуносупрессоры или генно-инженерные препараты (биологическую терапию), следует все-таки дать некоторые рекомендации по защите от побочных эффектов. Очевидные нежелательные последствия терапии этими лекарствами – высокий риск инфекций. Пациентам на иммуносупрессорах (азатиоприн, метотрексат) и биологических препаратах (инфликсимаб, адалимумаб) следует отказаться от живых (ослабленных) вакцин, таких как вакцина против кори, краснухи и паротита, ветряной оспы. Неживые вакцины, напротив, должны вводиться обязательно. Минимальный набор вакцинации: это вакцина против гриппа (инфлювак, ваксигрипп или ультрикс ежегодно) и против пневмококка (превенар-13, а через 8 недель – пневмо-23 каждые 5 лет). Женщинам следует напомнить о ежегодном проведении ПАП-теста для исключения дисплазии шейки матки из-за активации папилломавируса на фоне иммуносупрессии. Также не следует забывать и о ежегодном скрининге туберкулеза, риск которого повышается при иммуносупрессии.
Стоит оговорить и периодичность наблюдения. При язвенном колите, как правило, бывает достаточно ориентироваться на симптомы: отсутствие крови в стуле практически гарантирует ремиссию или слабую активность болезни. При болезни Крона клиническая картина плохо отражает степень воспаления в кишечнике. Для контроля заболевания рекомендуется использовать тест на фекальный кальпротектин. Его уровень менее 100 мкг/г позволяет исключить активное воспаление, а более 250 мкг/г – с уверенностью его предполагать. Рутинные колоноскопии в большинстве случаев не нужны. Только через 7–8 лет после дебюта заболевания пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона с протяженным поражением толстой кишки следует начать выполнять скрининговые колоноскопии для исключения дисплазии. В первые 8 лет этот риск пренебрежимо мал.