Внематочная беременность

Код по МКБ-10: O00.9 (Внематочная беременность неуточненная) / O00.1 (Трубная беременность)

ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Прогрессирующая / нарушенная по типу разрыва маточной трубы / трубного аборта внематочная (эктопическая) беременность справа/слева.
Осложнения: Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I–II–III степени (в зависимости от объема кровопотери). Острый болевой синдром.
Сопутствующие заболевания: Не выявлены / Хронический сальпингоофорит / Спаечная болезнь малого таза / Состояние после экстирпации матки (редко).

ЖАЛОБЫ
На внезапную острую, «кинжальную» схваткообразную / постоянную боль внизу живота, преимущественно справа/слева, иррадиирующую в прямую кишку, крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра (симптом «френикус» – боль в надключичной области при раздражении диафрагмального нерва кровью). Резкую слабость, головокружение, потемнение в глазах, «мушки» перед глазами, шум в ушах. Тошноту, рвоту. Кратковременную потерю сознания (синкопе). Кровянистые выделения из половых путей скудные, мажущие, темного цвета («кофейная гуща», «грязная»), на фоне задержки менструации.

АНАМНЕЗ (в том числе: эпидемиологический, аллергологический, гинекологический)
Заболела остро, 1–2–3 часа назад / сегодня / вчера. Боль возникла на фоне полного покоя / после физической нагрузки / после полового акта / после дефекации. Сознание теряла / не теряла (указать). Самостоятельно анальгетики не принимала / принимала (указать) без эффекта.
Менструальный анамнез:
Менструальная функция с 13 лет, цикл установился сразу, по 4–5 дней, через 28 дней, регулярный, безболезненный / болезненный.
Последняя менструация: (дата) – задержка менструации на 1,5–2–3 недели (или последняя менструация была необычно скудной, короткой – «псевдоменструация»).
Гинекологический анамнез:
Беременности в анамнезе: (количество, роды, аборты, выкидыши, внематочная беременность – было/не было, оперативное лечение – было/не было).
Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит (двусторонний/правосторонний/левосторонний), спаечная болезнь малого таза, бесплодие, апоплексия яичника, кисты яичников. Операции на маточных трубах (реконструктивно-пластические), стерилизация.
Контрацепция: внутриматочная спираль (ВМС) – (есть/нет, срок установки), гормональная контрацепция – (принимает/не принимает, регулярность).
Аллергологический анамнез: Не отягощен / отягощен (указать).
Эпидемиологический анамнез: Не отягощен.

ОБЪЕКТИВНО:

• Общее состояние: Тяжелое / Крайне тяжелое (зависит от объема кровопотери).
• Сознание: Ясное / Оглушение / Сопор (при значительной кровопотере).
• Шкала комы Глазго (GCS): 15 / 14 / 13 баллов (E3–4, V4–5, M6).
• Положение: Вынужденное (лежит на боку с подтянутыми к животу коленями, «поза эмбриона»; любая перемена положения усиливает боль и слабость; при геморрагическом шоке – гиподинамия).
• Кожные покровы: Резко бледные, холодные, влажные, липкий пот. Акроцианоз, цианоз губ, носогубного треугольника. Сыпи нет. Желтушности нет.
• Сыпь: Нет.
• Зев: Спокойный, гиперемии нет.
• Миндалины: Не увеличены.
• Лимфоузлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются.
• Пролежни: Нет.
• Отеки: Нет.
• t°: 36,4 – 36,6 °C (нормотермия / гипотермия при шоке).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

• ЧДД: 22–26–30 в мин (тахипноэ, компенсаторная реакция на гипоксию).
• Одышка: Смешанная, инспираторная.
• Патологическое дыхание: Нет.
• Аускультативно: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах (щажение). Хрипов нет.
• Хрипы сухие: Нет.
• Влажные: Нет.
• Крепитация: Нет.
• Шум трения плевры: Нет.
• Перкуторный звук: Легочный над всеми отделами.
• Кашель: Нет.
• Мокрота: Нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

• Пульс: 110–120–140 в мин, слабого наполнения и напряжения, нитевидный (при декомпенсации шока).
• Ритмичный, слабого наполнения.
• ЧСС: 110–120–140 в мин.
• Дефицит пульса: Нет.
• АД: 90/60 – 80/50 – 70/40 – <60/0 мм.рт.ст. (прогрессирующая гипотония). Привычное АД (110/70), максимальное АД не известно.
• Тоны сердца: Приглушены, глухие, тахикардия.
• Шум: Систолический шум на верхушке (гемодинамический, анемический).
• Шум трения перикарда: Нет.
• Акцент какого тона: Не выявлен.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

• Язык: Влажный, чистый / сухой (при разлитом перитоните – при поздней диагностике).
• Живот: Не вздут, участвует в акте дыхания ограниченно (щажение). При пальпации – напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс) в нижних отделах, больше справа/слева.
• Болезненный в: Резкая болезненность в правой/левой подвздошной области. Пальпация затруднена из-за боли и напряжения.
• Положительные симптомы: Симптом Щёткина-Блюмберга – положительный (слабо/умеренно) в нижних отделах живота (за счет раздражения брюшины излившейся кровью). Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Валя — отрицательные.
• Перистальтика: Ослаблена, выслушивается (при развитии пареза кишечника – может отсутствовать).
• Печень: Не пальпируется.
• Селезенка: Не пальпируется.
• Стул: Без особенностей / задержка стула.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

• Поведение: Беспокойное / заторможенное, адинамичное, заторможена, на вопросы отвечает с трудом, замедленно (зависит от тяжести состояния).
• Контакт: Сохранен, затруднен.
• Чувствительность: Не нарушена.
• Речь: Внятная / тихая, замедленная.
• Зрачки (OD, OS): OD = OS, обычные, средней величины, широкие (при гипоксии).
• Фотореакция: Живая, содружественная / снижена.
• Нистагм: Нет.
• Асимметрия лица: Нет.
• Менингеальные симптомы: Отрицательные.
• Очаговые симптомы: Нет.
• Координаторные пробы: Выполнить невозможно (из-за тяжести состояния).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

• Мочеиспускание: Свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная / олигурия, анурия (при декомпенсации шока).
• Симптом поколачивания: Отрицательный с обеих сторон.

STATUS LOCALIS

Наружные половые органы: Развиты правильно, по женскому типу.

Влагалищное исследование (проводится строго при подозрении на внематочную беременность, в условиях стационара или специализированной бригадой СМП с соблюдением правил асептики):

• Шейка матки: Чистая, цианотичная (признак беременности). Зев закрыт.
• Выделения из половых путей: Скудные, темно-кровянистые, «мажущие», «грязные», цвета «кофейной гущи», без сгустков. Патологических (гнойных, пенистых, творожистых) выделений нет.
• Своды влагалища: Уплощение и резкая болезненность заднего свода – симптом «крик Дугласа» (патогномоничный признак гемоперитонеума).
• Матка: Несколько увеличена (признаки беременности), размягчена, безболезненная.
• Придатки: Справа/слева от матки пальпируется резко болезненное, тестоватой консистенции образование (маточная труба с плодным яйцом). Четкие контуры не определяются из-за болезненности и напряжения мышц. Противоположные придатки без особенностей.
• Psoas-симптом: Положительный на стороне поражения.

ОЦЕНКА ПО ШКАЛАМ:

• Шкала NEWS2: 7–10 баллов и выше (ЧДД 26–30 – 3 балла, SpO2 92–94% – 2 балла, АД 80/50 – 2–3 балла, ЧСС 120–140 – 2–3 балла, сознание оглушение – 1 балл, t° 36,4 – 0). Высокий риск, критическое состояние.
• Шкала боли ВАШ: 8–10 баллов из 10 (нестерпимая, «кинжальная» боль).
• Индекс Альговера (шоковый индекс): 1,0 – 1,5 – 2,0 и выше (ЧСС / АДсист).
  • Оценка кровопотери:
    • 0,8–1,0 – кровопотеря 20–30% ОЦК (~1000–1500 мл) – средняя степень.
    • 1,0–1,5 – кровопотеря 30–40% ОЦК (~1500–2000 мл) – тяжелая степень.
    • 1,5 – кровопотеря >40–50% ОЦК (>2000 мл) – крайне тяжелая, декомпенсация.
• Пациент с шоком? Да (I–II–III степени) – геморрагический шок.

Примечание для бригады СМП:

Дифференциальная диагностика проведена с:

• Апоплексией яичника (нет задержки менструации, отрицательный тест на беременность, боль возникает в середине цикла).
• Острым аппендицитом (миграция боли, симптомы Ровзинга/Ситковского положительные, нет признаков беременности).
• Перекрутом кисты яичника (нарастающая боль, тошнота, рвота, нет задержки менструации).
• Острым сальпингоофоритом (лихорадка, гнойные выделения, двухсторонняя боль).
• Гастритом, панкреатитом (связь с приемом пищи, опоясывающая боль).

Тест на беременность (моча): Экспресс-метод – положительный (обязательно выполнить при подозрении!).