Определение дивертикулярной болезни
Дивертикулы представляют собой мешотчатые выпячивания слизистой оболочки стенок трубчатых органов.
Истинные дивертикулы жедудочно-кишечного тракта содержат все слои, присущие стенке желудочно-кишечного тракта. Пищеводные дивертикулы и дивертикулы Меккеля считаются истинными.
Ложные или псевдодивертикулы, представляют собой выпячивание слизистой и подслизистой через мышечный слой тонкого кишечника. Дивертикулы толстой кишки являются псевдодивертикулами.
Дивертикулез – это наличие одного или нескольких дивертикулов.
Дивертикулярная болезнь характеризуется как симптоматический дивертикулез.
Дивертикулит – это воспаление и/или инфекция дивертикула.
Дивертикулит толстого отдела кишечника
Дивертикулит – воспаление и/или инфекция дивертикула, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитонита, перфорации, фистул или абсцесса.
Основной симптом – боль в животе.
Диагноз ставится на основе КТ.
Проводят лечение голоданием, а иногда необходимо применение антибиотиков и оперативное вмешательство.
Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которые выступают сквозь разволокненную мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев стенки кишечника, он считается псевдодивертикулом. У многих имеются множественные дивертикулы толстой кишки (дивертикулез). Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом; он присутствует у трех четвертей людей > 80 лет.
Обычно симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление (дивертикулит). Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что у 4,3% пациентов с подтвержденным дивертикулезом развился дивертикулит в течение 11-летнего периода наблюдения.
При неоперативном лечении дивертикулит может рецидировать как в острой, так и в хронической форме. Риск возникновения повторного острого эпизода составляет до 39%, хотя сообщаемые показатели сильно различаются. Большое популяционное исследование показало, что после эпизода острого дивертикулита частота рецидивов через 1 год составила 8%, а через 10 лет - 22%. Около половины повторных эпизодов дивертикулита происходят в течение 12 месяцев. Однако у некоторых пациентов рецидив проявляется в виде хронической, продолжающейся боли в животе; она может возникнуть после одного или нескольких острых эпизодов.
Дивертикулез толстого отдела кишечника
Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке.
В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление или кровотечение.
Диагноз устанавливают на основании данных колоноскопии, капсульной эндоскопии, бариевой клизмы, КТ или МРТ.
Бессимптомный дивертикулез не требует лечения. Когда симптомы развиваются, тактика лечения зависит от характера клинических проявлений.
Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которые выпячиваются через разволокненную мышечную оболочку; поскольку он не содержит всех слоев стенки кишки, он считается псевдодивертикулом.
Хотя дивертикулы могут возникать в любом месте толстой кишки, обычно они встречаются в сигмовидной части ободочной кишки. Они редко встречаются ниже дугласова пространства и не формируются в прямой кишке.
Дивертикулы различаются по диаметру, но обычно их размер составляет 3–10 мм. Гигантские дивертикулы, которые встречаются крайне редко, определяются размерами более 4 см в диаметре, сообщалось даже о дивертикулах, размером более 25 см. У людей с дивертикулитом толстого кишечника обычно имеется сразу несколько дивертикулов.
Дивертикулез гораздо чаще встречается у пожилых людей; он присутствует у трех четвертей лиц старше 80 лет.
Этиология
В развитии дивертикулеза толстой кишки играет роль много факторов, при этом не совсем ясно, какой из них играет решающую роль. В нескольких исследованиях высказывались предположения о взаимосвязи внешних факторов (например, диеты с низким содержанием клетчатки или высоким содержанием красного мяса), наследственности и изменений в строении клеточной стенки толстой кишки и ее моторики. Дивертикулы, возможно, вызваны повышением внутрипросветного давления, что приводит к выпячиванию слизистой в местах пониженного сопротивления мышечного слоя толстой кишки – в областях, где недалеко проходят внутристеночные кровеносные сосуды.
Причина формирования гигантских дивертикулов остается неясной. Одна из теорий заключается в том, что при узком устье дивертикула возникает эффект шарового клапана с прерывистым закупориванием отверстия и накоплением воздуха в дивертикуле, что в итоге приводит к его увеличению. Гигантский дивертикул часто появляется вследствие перфорации меньшего стянувшегося дивертикула, с преимущественным формированием грануляционной ткани.
Клинические проявления
Большинство (80%) пациентов с дивертикулезом являются бессимптомными или испытывают только периодические запоры. Примерно у 20% проявляются такие симптомы, как боль или кровотечение, по мере развития воспалительных или геморрагических осложнений.
У пациентов с дивертикулезом иногда развиваются неспецифические симптомы нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, вздутие живота, запор, диарею и выделение слизи из прямой кишки. Такое сочетание признаков иногда называют симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью (SUDD). Однако некоторые специалисты считают, что эти симптомы вызваны другим расстройством (например, синдромом раздраженного кишечника), при этом наличие дивертикулов является случайным, а не причинно обусловленным.
Осложнения дивертикулеза
Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки чаще встречаются у курильщиков, лиц, страдающих ожирением либо на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Осложнения возникают у 15–20% пациентов и включают:
Дивертикулит
Дивертикулярное кровотечение
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью (SCAD)
Дивертикулит – это болезненное воспаление дивертикула. Он может быть неосложненным и осложненным.
Дивертикулярное кровотечение встречается у 10–15% пациентов с дивертикулезом.
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью (SCAD) имеет признаки колита (например, гематохезия, боли в животе, диарея), которые развиваются у небольшого количества (1%) пациентов с дивертикулезом. Насколько дивертикулез является причиной развития данного заболевания, пока неясно.
Дивертикулярное кровотечение
Дивертикулярное кровотечение является наиболее распространенной причиной (до 50%) внезапного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых. Исследование показало, что кумулятивная частота развития кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта по причине дивертикулеза составляла около 2% через 5 лет от начала заболевания и 10% через 10 лет.
Патофизиология дивертикулярного кровотечения неизвестна, но в качестве предположений выдвигается несколько механизмов, в том числе:
Местная травматизация от давления каловых масс в дивертикуле, которые могут повреждать прилегающие кровеносные сосуды
Увеличение размеров дивертикула, который может растягивать (и в конечном итоге разрывать) кровеносные сосуды
Есть исследования, что прием НПВП повышает риск кровотечений.
Хотя большинство дивертикулов находится в дистальном (левом) отделе толстого кишечника, половина дивертикулярных кровотечений происходит из-за дивертикулов, расположенных в проксимальном (правом) отделе толстого кишечника. Пациенты с дивертикулезом всей толстой кишки имеют более высокую частоту кровотечений.
Дивертикулярное кровотечение проявляется как безболезненная гематохезия. Поскольку кровоточащие сосуды являются артериолами, тяжесть кровопотери обычно умеренно-тяжелая. Типичными признаками являются выделение крови или окрашенный в темно-бордовый цвет стул; изредка правостороннее дивертикулярное кровотечение может проявляться как мелена. Кровотечение из дивертикула обычно возникает без сопутствующего дивертикулита.
Большинство (75%) эпизодов кровотечения прекращается спонтанно. Рекомендовано вмешательство, главным образом, эндоскопическое.
Пациенты с эпизодом дивертикулярного кровотечения в анамнезе имеют повышенный риск его повторения
Диагностика
Как правило, колоноскопия или КТ.
Бессимптомные дивертикулы обычно обнаруживаются случайно при колоноскопии, капсульной эндоскопии, ирригоскопии, КТ или МРТ.
Подозрение на дивертикулярное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта возникает при безболезненнном ректальном кровотечении, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, имеющих в анамнезе дивертикулит.
Лечение
Бессимптомный дивертикулез лечения не требует
Лечение определенных симптомов
Дивертикулярное кровотечение лечат аналогично кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Дивертикулярная болезнь желудка и тонкой кишки
Дивертикулы редко появляются в желудке, но в двенадцатиперстной кишке присутствуют у 25% людей. Большая часть дуоденальных дивертикулов одиночные и расположены в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, прилегая или включая в себя ампулы фатерова сосочка (периампулярно). В остальной части тонкого кишечника (тощей кишке и подвздошной кишке) дивертикулы выявляются у более 5% пациентов, чаще всего встречаются в тощей кишке пациентов с расстройствами кишечной моторики. Меккелев дивертикул локализуется в середине дистальной части подвздошной кишки.
Большинство дивертикулов желудка и тонкой кишки бессимптомны и обнаруживаются случайно.
Осложнения дивертикулов включают кровотечение, перфорацию и диарею с мальабсорбцией в результате избыточного бактериального роста.
При наличии бессимптомного дивертикула лечение не требуется. Следует с осторожностью рекомендовать операцию пациентам с дивертикулами и неспецифичными симптомами заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, диспепсией), поскольку дивертикулы не могут быть причиной таких симптомов.
Дивертикулы желудка
Дивертикулы желудка обычно бессимптомны, но некоторые пациенты сообщают о неясном ощущении тяжести в желудке и диспепсии. Такие осложнения, как кровотечение, перфорация и рак, не являются типичными.
Дивертикул двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут быть:
Внепросветными (выступающими за стенку двенадцатиперстной кишки)
Внутрипросветными (выступающими в просвет двенадцатиперстной кишки)
Внепросветные дивертикулы (Пациенты бессимптомны или жалуются на неспицифические абдоминальные симптомы. Осложнения внепросветных дивертикулов включают кровотечение, дивертикулит, а также перфорацию. При множественных дивертикулах могут возникать диарея и мальабсорбция из-за избыточного бактериального роста. Непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко. Юкстапапиллярные дивертикулы могут вызывать такие осложнения, как холангит, рецидивирующий панкреатит, холедохолитиаз (даже после холецистэктомии) и дисфункцию сфинктера Одди.)
Внутрипросветные дивертикулы (Они обычно бессимптомны, но у некоторых пациентов развивается неполная дуоденальная обструкция, перфорация или кровотечение.)
Дивертикулы тощей и подвздошной кишок
Эти дивертикулы тонкой кишки встречаются примерно в 5% случаев и могут возникать в тощей кишке (80%), подвздошной кишке (15%) или обеих (5%). Они обычно множественные и их размеры колеблются от нескольких миллиметров в диаметре до 10 см в длину. Дивертикулы тонкой кишки не имеют истинной мышечной стенки и обычно расположены по линии прикрепления брыжейки. Эти дивертикулы могут быть вызваны нарушениями моторики кишечника.
Многие пациенты бессимптомны или сообщают о неспецифических симптомах, таких как периодическая боль в животе, быстрое насыщение, вздутие живота, громкие кишечные шумы и периодическая диарея. Осложнения включают кровотечение, дивертикулит и перфорацию. У некоторых пациентов может развиться избыточный бактериальный рост с последующей мальабсорбцией или заворот тонкого кишечника, что может привести к непроходимости.
Для пациентов с отсутствием симптоматики обычно рекомендуется консервативное лечение. При избыточном бактериальном росте назначают антибиотики. Пациентам с перфорацией или дивертикулитом может потребоваться хирургическая операция. При хронической кишечной псевдообструкции операции обычно избегают.