Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST

ОКС. Общие сведения.

ОКС — это совокупность клинических состояний с остро нарушенной перфузией миокарда, среди которых:

➖ острый ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI);

➖ ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI);

➖ нестабильная стенокардия (ОКС без повреждения миокарда, т. е. без увеличения уровня тропонина или других кардиоспецифических ферментов).

Классификация острого коронарного синдрома:

➖ STEMI (На ЭКГ подъем сегмента ST и/или блокада левой ножки пучка Гиса)

➖ NSTEMI (На ЭКГ норма или отклонения, но без динамики)

➖ Нестабильная стенокардия (На ЭКГ ST депрессия, инверсия зубца Т)

ℹ️ При отсутствии стойкого подъема сегмента ST ангинозный приступ с нарастающей интенсивностью или возникающий в покое классифицируют как «нестабильную стенокардию» или ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI).

🔀 Различия — в наличии (NSTEMI) или отсутствии («нестабилка») повышения уровня тропонина.

При этом патология, лежащая в основе заболевания (разрыв или эрозия бляшек в коронарных артериях с неокклюзирующим или периодически окклюзирующим тромбом), и тактика лечения в обоих случаях одинаковые.

В первую очередь необходимо облегчить боль и не допустить развития острого ИМ.

🔰 Симптомы:

🔹 Сходные с симптомами при STEMI.

🔹 Загрудинная боль различной интенсивности и продолжительности, которая может иррадиировать в челюсть или (левую) руку и обычно не снимается нитроглицерином.

🔹 В анамнезе может быть стабильная стенокардия. Боли иногда сопутствуют «вегетативные» симптомы: потливость, тошнота и рвота.

🔰 Признаки:

🔹 Физикальные признаки патологии могут отсутствовать.

🔹 Боль или недомогание.

🔹 Влажная липкая кожа (в результате повышенной потливости и сужения подкожных сосудов).

🔹 В некоторых случаях сопровождается отеком легких, вероятность зависит от выраженности ишемии и степени нарушения функции ЛЖ.

🔰 Исследования:

При проявлении симптомов диагноз ставится на основании клинических признаков.

🔰 ЭКГ:

🔹 ЭКГ может быть в норме.

🔹 Изменения на ЭКГ представлены депрессией сегмента ST и инверсией Т-волны, они могут быть «динамическими» — появляться и исчезать вместе с симптомами.

🔹 Исключить устойчивый подъем сегмента ST.

🔹 Если ЭКГ в норме, а боль продолжается, записать серию ЭКГ.

🔰 Экстренные мероприятия:

Выделяют четыре компонента терапии:

🔹 Препараты для уменьшения ишемии.

🔹 Антитромбоцитарные средства.

🔹 Антикоагулянт.

🔹 ЧКВ.

Ниже приведена общая схема, но конкретное решение должно определяться в конкретном случае: проводить ли «раннее консервативное» лечение или придерживаться «ранней инвазивной» стратегии (т. е. ангиография ± ЧКВ).

🔸 Аспирин 150–300 мг разжевать для быстрого всасывания в полости рта.

🔸 Клопидогрел 300–600 мг перорально в нагрузочной дозе, затем 75 мг ежедневно.

🔸 Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 1 мг/кг 2 раза/сут. подкожно) или ингибиторы фактора Ха (фондапаринукс 2,5 мг/сут. подкожно — при ранней консервативной терапии).

🔸 Нитроглицерин сублингвально или внутривенно.

🔸 Морфин 5–10 мг внутривенно для обезболивания.

🔸 Метоклопрамид 10 мг внутривенно по мере необходимости (одновременно с опиатами, если это показано).

🔸 В-блокатор, например атенолол, 50 мг перорально 1 раз/сут. или метопролол 25–50 мг перорально 3 раза/сут.

🔸 Дилтиазем в таблетках, если В-блокаторы противопоказаны (и нет признаков сердечной недостаточности, предсердно-желудочковой блокады или гипотензии).

🔸 ± Реваскуляризация для некоторых пациентов в зависимости от степени риска.

🔸 Раннее инвазивное лечение