Некоторые причины боли в грудной клетке
Боль в груди является очень частой жалобой.
Многие больные знают, что она является возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие пациенты, в т. ч. при наличии у многих из них серьезных заболеваний, минимизируют или игнорируют появление боли.
Восприятие боли (ее характера и интенсивности) существенно варьирует у разных людей, а также различается у мужчин и женщин. Каковым бы ни было описание, боль в груди никогда нельзя игнорировать, не выяснив ее причину.
Жизненно опасные:
Ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия/стенокардия)
Острая давящая боль, иррадиирующая в челюсть или в руку
Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения)
S4 ритм галопа (S4=IV тон сердца)
Иногда – систолический шум митральной регургитации
Часто выявляются признаки, требующие особого внимания
Диагностический алгоритм:
ЭКГ в динамике и маркеры повреждения миокарда; госпитализация для наблюдения
Визуализирующие тесты с нагрузкой или КТ-ангиография для пациентов с отсутствием признаков ишемии на ЭКГ и нормальным уровнем маркеров повреждения миокарда
Часто показана катетеризация и коронароангиография при положительных результатах тестов
Расслоение аорты в грудном отделе
Внезапная «раздирающая» боль с иррадиацией в спину
Иногда – обморок, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей
Возможно наличие асимметрии пульса или АД на конечностях
Возраст старше 55 лет
Артериальная гипертензия
Признаки, требующие особого внимания
Диагностический алгоритм:
Признаки заболевания на рентгенограмме органов грудной клетки
КТ аорты для подтверждения диагноза
Чреспищеводная эхокардиография
Потенциально опасные для жизни:
Перикардит
Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливающаяся при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшающаяся в сидячем положении или при наклоне вперед
Шум трения перикарда
Набухание шейных вен
Диагностический алгоритм:
ЭКГ обычно информативна
Контроль сердечных маркеров в сыворотке крови (иногда отмечается минимальное повышение уровня тропонина и сердечной фракции КК)
Трансторакальная эхокардиография
МРТ сердца
Миокардит
Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция
Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или, и того, и другого
Диагностический алгоритм:
ЭКГ
Сывороточные кардиомаркеры
Определение СОЭ
С-реактивный белок
Как правило, эхокардиография или МРТ сердца
Жизненно опасные:
Разрыв пищевода
Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии)
Подкожная крепитация во время аускультации
Множественные признаки, требующие особого внимания
Диагностический алгоритм:
Рентгенография грудной клетки
Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза
Потенциально опасные для жизни:
Панкреатит
Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед
Рвота
Напряжение мышц верхнего отдела живота
Шок
Часто – анамнестические указания на злоупотребление алкоголем или заболевания желчевыводящих путей
Диагностический алгоритм:
Липаза сыворотки крови
Иногда – КТ брюшной полости
Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные:
Язвенная болезнь
Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или, и того, и другого.
Нет признаков, требующих повышенного внимания
Диагностический алгоритм:
Клиническая оценка
Иногда эндоскопия
Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori
Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)
Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрия до шеи, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов
Диагностический алгоритм:
Клиническая оценка
Иногда эндоскопия
Иногда – исследование моторики
Заболевания желчевыводящих путей
Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки)
Диагностический алгоритм:
Ультразвуковое исследование желчного пузыря
В некоторых случаях холесцинтиграфия
Нарушения моторики пищевода
Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания
Обычно также глотание затруднено
Диагностический алгоритм:
Рентгенологическое исследование с контрастированием сульфатом бария
Манометрия пищевода
Жизненно опасные:
Эмболия легочной артерии
Часто – боль плеврального характера, одышка, тахикардия
Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок
Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска
Диагностический алгоритм:
Различается в зависимости от клинической ситуации
Напряженный пневмоторакс
Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиление перкуторного тона
Иногда – признаки наличия воздуха под кожей
Диагностический алгоритм:
Как правило, устанавливается на основании данных клинической картины
Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки
Потенциально опасные для жизни:
Пневмония
Лихорадка, ознобы, кашель и гнойная мокрота
Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани
Диагностический алгоритм:
Рентгенография грудной клетки
Пневмоторакс
Иногда – одностороннее ослабление дыхательных шумов, воздух в подкожной клетчатке
Диагностический алгоритм:
Рентгенография грудной клетки
Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные:
Плеврит
Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции
Боль при дыхании, кашле
В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей
Диагностический алгоритм:
Обычно клиническая оценка
Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные:
Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)
Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза
Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях
Диффузное или локальное напряжение мышц
Диагностический алгоритм:
Клиническая оценка
Фибромиалгия
Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку
Типичными симптомами являются усталость и плохой сон
Множественные триггерные точки
Диагностический алгоритм:
Клиническая оценка
Потенциально опасные для жизни:
Опухоли грудной клетки
Симптомы варьируют, но иногда плевритная боль
Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия
Диагностический алгоритм:
Рентгенография грудной клетки
КТ грудной клетки при наличии изменений на рентгенограмме
Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах
Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные:
Инфекция Herpes zoster
Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны
Классическая везикулярная сыпь
Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней
Диагностический алгоритм:
Клиническая оценка
Идиопатический болевой синдром
Различные признаки
Нет признаков, требующих повышенного внимания
Диагностический алгоритм:
Диагноз исключения
