Корь и ее дифференциация
ВВЕДЕНИЕ
Корь (лат. Morbilli) — острое инфекционное высококонтагиозное заболевание вирусной природы, возбудителем которого является РНК-вирус - морбилливирус, характеризующееся лихорадкой (до 40,5 C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной кожной пятнисто-папулёзной сыпью , интоксикационным синдромом.
Несмотря на то, что план элиминации инфекции кори разработан и принят во всем мире, целевые показатели не достигнуты. В РФ программа действует до 2020-го года и подразумевает два этапа:
1) достижение спорадической заболеваемости;
2) сертификация свободных от кори территорий.
К сожалению, пока мы к этой цели не приближаемся, хотя есть надежда, что благодаря проводимым мероприятиям мы ее достигнем.
Корь – вакциноуправляемая инфекция, и успех зависит исключительно от того, насколько высоким будет охват вакцинации.
Безусловно, он должен составлять более 95% населения, что предусмотрено действующим санитарным законодательством. Но при этом нужно понимать, что достижение за определенный промежуток времени показателей в 95–97% и даже выше – еще не залог успеха. Главная задача – поддержать этот охват. Потому что любые колебания, связанные со снижением количества привитых, приводят к локальным вспышкам заболеваемости и ее росту по всей стране.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КОРИ
После принятия программы элиминации кори смертность от этого инфекционного опасного заболевания значительно снизилась, составив в 2016 г., по оценке Всемирной организации здравоохранения, менее 90 тыс. случаев.
Связано это с тем, что уровень охвата вакцинацией в мире постоянно растет, с того же 2016 г. он составил 85%. Но ситуация не стабильна.
Наибольшее количество случаев заболевания и смертности от него приходятся на экономически слаборазвитые страны, расположенные в основном на территории Африки. Не лучше обстоят дела и в Азии. В Индии зарегистрировано более 50 тыс. случаев. И даже в европейских, казалось бы благополучных странах, и на территории Американского континента, несмотря на то что заболеваемость в последние годы снизилась, в 2019 г. наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации, связанное главным образом с антипрививочной пропагандой.
На фоне активного миграционного процесса ухудшилось положение и на территории нашей страны – зарегистрировано более тысячи случаев кори за последний шестимесячный период. Довольно сложная ситуация сохраняется в странах западной Европы, где в период 2015–2016 гг. уровень охвата прививкой против кори был невысоким. Главным образом это касается Румынии, далее в списке – Франция, Италия, Греция.
Согласно мониторингу генотипирования вирусов кори, с конца 2011 г. превалировали генотипы D4 и D8, сегодня циркулирует генотип африканского происхождения B3. Изначально его выделяли у больных в европейских странах, на данный момент – у больных и на территории нашей страны, что в определенной степени доказывает разнос кори за счет миграционных потоков, которые усиливаются с наступлением летнего периода и сезоном отпусков.
Самое же опасное положение на 2018-2019 год – на Украине. По последним оперативным данным Министерства здравоохранения страны, зарегистрировано более 21 тыс. случаев заболевания кори, что превышает даже то количество заболевших, которое в целом было в Европе в прошлом году.
Отмечено 11 летальных исходов и, к сожалению, интенсивность процесса не снижается. Еженедельно регистрируется более тысячи новых эпизодов. Абсолютное лидерство по заболеваемости принадлежит Львовской, Закарпатской, Ивано-Франковской, Одесской областям и Киеву.
Половина и более случаев приходится на взрослое население молодого возраста (рожденные в середине 90-х – в начале 2000-х годов).
В регионах, где заболеваемость крайне высокая, – на непривитых детей.
Разумеется, то, что происходит в пограничных с Российской Федерацией территориях, не может не отразиться на нас, поскольку корь – одна из самых контагиозных летучих инфекций, легко передающаяся воздушно-капельным путем.
И если в 2008 г. мы достигли потрясающих результатов, когда в течение года по всей стране было зарегистрировано всего 27 заболевших, то с начала 2018 г., по данным Роспотребнадзора, ежемесячно фиксируется от 200–300 и более случаев.
Человек - единственный источник инфекции.
Здорового носительства вируса кори не существует.
Возбудитель выделяется в окружающую среду с мельчайшими капельками носоглоточной слизи и слюны с последних 2 дней инкубационного периода до 5-го дня высыпания. В случае развития пневмонии выделение вируса может продлиться до 10-го дня высыпания. Наиболее опасен больной в продромальном периоде, среди непривитых один больной корью может заразить от 12 до 18 человек.
Основной механизм передачи возбудителя - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный.
Поскольку аэрозоль, содержащий вирус, оседает не сразу, возможно заражение при отсутствии непосредственного контакта с источником - в лифте, городском транспорте, через систему вентиляции. Возможна также вертикальная передача вируса от матери к плоду при инфицировании во время беременности.
Неболевшие и непривитые восприимчивы к кори в любом возрасте, однако дети до 1 года на грудном вскармливании почти не заболевают, так как получают антитела от матери, в том числе с грудным молоком. Тем не менее описаны случаи заболевания корью новорожденных от неболевших и непривитых матерей. Контактно-бытовым путем корь не передается.
В группу повышенного риска входят работники медицинских учреждений, образовательных организаций, предприятий торговли, общественного транспорта, мигранты, кочующие группы населения и др.
Для кори характерна зимне-весенняя сезонность с подъемами заболеваемости каждые 2-4 года. Благодаря плановой вакцинации против кори в рамках национального календаря профилактических прививок заболеваемость носит спорадический характер, сезонность и периодичность выражены менее четко.
Перенесенное заболевание оставляет пожизненный иммунитет. После вакцинации иммунитет менее стоек, он истощается в течение 10-15 лет, что диктует необходимость ревакцинации в течение всей жизни.
ДИАГНОСТИКА КОРИ
Корь – высококонтагиозная инфекция. В случае даже непродолжительного контакта с больным непривитого и не перенесшего корь человека, шанс заразиться – стопроцентный.
Заболевание отличается строгой цикличностью, что является важным дифференциальным признаком, отличающим корь от других инфекционных заболеваний, в том числе сопровождающихся сыпью.
Максимальный инкубационный период составляет 21 день. Но сегодня чаще отмечают продолжительность периода в 10–14 дней от момента контакта до заболевания.
Корь характеризуется сменой катарального периода, периодом высыпаний с последующей пигментацией. Катаральный период протекает в среднем в течение 3–5 дней, период высыпаний – 3 дней, ну а период пигментации является непосредственным исходом периода высыпания.
Больной максимально заразен в самом начале заболевания, но именно в катаральном периоде диагностика кори затруднена – очень сложно отличить корь от других ОРВИ.
Клиническая картина кори (более подробно)
Инкубационный период составляет в среднем 9-11 дней (от 6 до 21 дня), но у привитых, реципиентов крови и плазмы может в отдельных случаях удлиняться до 28 дней.
Для кори характерно циклическое течение.
В клинической картине выделяют:
• катаральный (продромальный) период;
• период высыпания (разгара болезни);
• период пигментации (стихания клинических проявлений);
• период реконвалесценции.
Катаральный период. Продолжительность периода в среднем 3-4 дня (от 2 до 8 дней). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и симптомов интоксикации (таких как слабость, вялость, недомогание, ломота в теле, снижение аппетита, головная боль, апатия, бессонница, светобоязнь) (рис. 1.1, 1.2).
У детей симптомы интоксикации и гипертермия выражены, как правило, умеренно.
Температура тела может повышаться от субфебрильных значений до 39 °С, в конце катарального периода она обычно снижается. Дети становятся капризными, раздражительными.
Одновременно с интоксикационным синдромом появляются катаральные явления: насморк, кашель, охриплость голоса, першение в горле, заложенность носа.
В первые дни имеют место умеренные слизистые выделения из носа, постепенно они становятся слизисто-гнойными. Особенно характерен сухой, навязчивый кашель.
Иногда у детей в начале болезни может развиваться ложный круп вследствие отека гортани. В первые дни болезни могут возникать рвота, боли в животе, жидкий стул.
При объективном осмотре отмечаются гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и зернистость задней стенки глотки. Слизистая оболочка полости рта становится рыхлой, могут иметь место явления гингивита.
У детей часто наблюдаются одутловатость лица, затрудненное дыхание.
На 2-3-й день катарального периода кашель усиливается, становится грубым, лающим, появляются гиперемия склер и конъюнктив, отечность век, светобоязнь.
За 1-2 дня до появления сыпи на слизистой оболочке щек у части больных появляется патогномоничный симптом - пятна Вельского- Филатова-Коплика, представляющие собой мелкие беловатые точки (напоминающие манную крупу), окруженные венчиком гиперемии.
Пятна не снимаются шпателем, располагаются на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, иногда могут распространяться на слизистую оболочку десен и губ и сохраняются не далее чем до 2-го дня периода высыпания. Пятна Вельского-Филатова-Коплика представляют собой очаги некроза эпителия. В отдельных случаях обнаруживаются более обширные некрозы в виде сплошных беловатых полос на слизистой оболочке десен. К сожалению, не у всех пациентов обнаруживаются пятна Вельского-Филатова-Коплика, однако у больных корью, у которых отсутствует этот патогномоничный симптом, слизистая оболочка щек тусклая, шероховатая, что нужно учитывать при дифференциальной диагностике. Кроме того, за 1-2 дня до появления сыпи на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба может отмечаться коревая энантема в виде некрупных красных пятен неправильной формы, которые через 1-2 дня становятся неразличимыми на фоне гиперемированной слизистой оболочки. В отдельных случаях на 2-3-й день катарального периода на лице, шее, груди, руках может появляться бледно-розовая эфемерная продромальная пятнистая сыпь.
Период высыпания знаменуется при типичном течении появлением пятнисто-папулезных высыпаний за ушами, на лице и шее (рис. 1.4, 1.5).
Особенностью коревой экзантемы является ее этапность: сыпь распространяется сверху вниз: в 1-й день она наблюдается на лице и шее, на 2-й - также на туловище и проксимальных отделах верхних конечностей, на 3-й - на дистальных отделах рук и на бедрах. Крайне редко можно увидеть коревую сыпь на голенях и стопах. Сыпь располагается на фоне бледной кожи и может сопровождаться небольшим зудом, элементы ее пятнисто-папулезные, по мере существования склонны к слиянию, благодаря чему на лице на третий день могут формировать сплошной очаг эритемы. Чем позже появились высыпания, тем менее они склонны к слиянию. При тяжелом течении болезни (чаще у взрослых) на 2-3-й день возможно присоединение геморрагического компонента на фоне характерной экзантемы, особенно на шее и боковых поверхностях туловища.
С появлением сыпи состояние больных корью ухудшается, увеличивается температура тела, нарастает выраженность симптомов интоксикации. Выражены головная боль, слабость, ломота в теле, возможна бессонница, а при тяжелом течении - также вялость, заторможенность или психомоторное возбуждение. Нередко имеет место увеличение и чувствительность при пальпации шейных и затылочных, реже - других групп лимфатических узлов. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие хрипы.
На фоне выраженного интоксикационного синдрома отмечаются склонность к артериальной гипотонии, тахикардия или брадикардия, приглушенность сердечных тонов. Возможны также тошнота, рвота, диарея, болезненность при пальпации живота; язык обложен белым налетом. Нередко определяется увеличение размеров печени и селезенки. В гемограмме наиболее характерны лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; скорость оседания эритроцитов, как правило, нормальная или слегка повышенная.
Период высыпания длится около 4 дней. Затем сыпь становится плоской, начинает бледнеть, трансформируясь в пигментные пятна, сопровождающиеся мелким отрубевидным шелушением - начинается период пигментации. Как и появление сыпи, трансформация элементов в пигментацию происходит поэтапно - сверху вниз. При отсутствии осложнений состояние больных улучшается, температура тела снижается, интоксикационный синдром и катаральные явления постепенно исчезают, восстанавливаются аппетит и сон. Пигментация может сохраняться до 2-3 нед, к этому моменту наступает выздоровление.
По тяжести различают три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. Критериями тяжести кори являются выраженность симптомов интоксикации, местных проявлений (в частности, высыпаний), а также наличие осложнений. Взрослые болеют, как правило, тяжелее, чем дети. Наиболее тяжело корь протекает у лиц старше 70 лет, а также у проживающих в регионах, где это заболевание длительно не регистрировалось.
К тяжелым формам относят:
• геморрагическую форму - заболевание характеризуется наличием геморрагического компонента сыпи, кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, примесью крови в моче и испражнениях. При поздней госпитализации и неадекватном лечении возможен летальный исход;
• гипертоксическую форму, которая сопровождается тяжелейшим интоксикационным синдромом, лихорадкой до 40 °С, плохо поддающейся воздействию жаропонижающих препаратов, явлениями отека головного мозга, сердечной и дыхательной недостаточности.
По течению принято выделять типичную форму, имеющую основные классические признаки болезни, и атипичную, имеющую значительные отклонения в клинической картине.
Атипичная корь может протекать в трех вариантах:
• стертом;
• абортированном;
• митигированном.
Стертая форма характеризуется очень легким течением с минимальными симптомами интоксикации, субфебрильной температурой тела, легкими катаральными явлениями (такими как першение в горле, редкий сухой кашель). Сыпь скудная, несливная. Иногда стертая форма заболевания возникает после противокоревой вакцинации или введения специфического Ig.
Абортивная форма кори начинается как классический вариант заболевания, но обрывается через несколько дней (2-3 дня) от начала болезни, при этом сыпь бывает только на лице и туловище, а повышенная температура тела сохраняется не дольше первого дня высыпания.
Митигированная корь развивается у вакцинированных, у контактных по кори лиц, получивших с профилактической целью противокоревой Ig, или у пациентов, которые много лет назад переболели корью. Инкубационный период при этой форме удлиняется до 21-28 дней, продрома, напротив, укороченная - от нескольких часов до 2-3 сут. Температура тела, как правило, субфебрильная или вообще не повышена, катаральные явления выражены слабо. Пятна Бельского-Филатова-Коплика часто отсутствуют. Период высыпания укорочен до 1-2 дней, отсутствует этапность высыпаний, сыпь скудная, бледная, мелкая, несливная, на конечностях, как правило, отсутствует. Экзантема быстро исчезает, пигментация едва заметна и сохраняется от нескольких часов до 2-3 сут.
Корь у взрослых имеет целый ряд особенностей. Она протекает, как правило, более тяжело, с высокой лихорадкой и интенсивным интоксикационным синдромом, чаще наблюдаются сильная головная боль, рвота, бессонница или, напротив, выраженная сонливость. Катаральные симптомы (конъюнктивит, заложенность носа, першение в горле) менее выражены, преобладает сухой кашель, а катаральная ангина, грубый, лающий кашель, стенотическое дыхание, часто встречающиеся у детей, у взрослых, как правило, не отмечаются. Катаральный период у лиц старшего возраста может удлиняться до 8 дней, пятна Вельского- Филатова-Коплика более обильные и могут сохраняться до 3-4-го дня высыпания. Сыпь у взрослых обильная, часто сливная, а увеличение периферических лимфатических узлов более выражено, чем у детей, чаще отмечается спленомегалия. В детском возрасте значительно реже развивается тяжелое осложнение - коревой менингоэнцефалит, но чаще возникают осложнения, обусловленные присоединением вторичной бактериальной микрофлоры, - отиты, синуситы и др. (рис. 1.6, 1.7).
Корь у беременных негативно сказывается на течении беременности: возрастает риск преждевременных родов, самопроизвольных абортов и гипотрофии плода, а при заражении на ранних сроках в 20% случаев возникают пороки развития плода.
Обобщение
Болезнь начинается остро, как правило, характерны выраженная интоксикация (хотя могут отмечаться и легкие случаи с субфебрильной температурой), катаральные явления (кашель, ринит) и двусторонний конъюнктивит, у детей нередко с обильным слезо- и гноетечением, что принимают за признаки склерита.
Важный и патогномоничный симптом, позволяющий дифференцировать корь от других инфекционных заболеваний, – симптом Филатова–Бельского–Коплика, или пятна Бельского–Филатова–Коплика. К сожалению, они появляются в конце катарального периода, непосредственно перед высыпанием. Сегодня данный симптом наблюдается практически в 100% случаев. Несмотря на то что классически для кори характерно исчезновение этих пятен спустя 1–2 дня от начала высыпания, сейчас они сохраняются у больных более длительный период.
Как правило, пятна Бельского–Филатова–Коплика расположены на слизистой внутренней поверхности щеки и у нижних коренных зубов, но в некоторых случаях могут распространяться и по всей поверхности слизистой. Их интенсивность также различна. Иногда это – мелкие белые пятнышки, иногда – достаточно большие очаги, которые нередко принимают за грибковые поражения. Также сегодня в ряде случаев у больных, особенно у детей, отмечают явление афтозного стоматита в катаральном периоде и периоде высыпания.
Особенность высыпаний в том, что пятнисто-папулезная сыпь носит сливной характер и появляется этапно: в первый день – на лице, шее и, возможно, на плечевом поясе, на второй – на туловище и верхних конечностях, на третий – на нижних конечностях. После высыпания начинается процесс пигментации.
У больного наблюдается светобоязнь, причем достаточно выраженная.
В период высыпания катаральные явления сохраняются, иногда усиливаются, но самое главное, – сохраняется, а чаще всего усиливается интоксикация. Больных продолжает лихорадить, иногда до более высоких цифр, и субъективные ощущения интоксикации выражены ярче.
Поэтому при подозрении на корь у пациента с сыпью, но без повышения температуры диагноз практически в 100% случаев исключен.
Потому что высыпания всегда сопровождаются повышением температуры.
Корь чревата риском развития различного рода осложнений. В допрививочную эру и до появления антибиотиков это были тяжелые гнойные процессы бактериального характера, которые нередко приводили к летальному исходу.
В настоящее время чаще всего (особенно у детей) наблюдаются осложнения со стороны дыхательных путей (пневмония) и лор-органов.
По статистике европейского регионального бюро ВОЗ, корь в ряде случаев переходит в энцефалит.
Осложнения, возникшие в катаральный период и в начале высыпаний, обусловлены самим вирусом. На поздних сроках – в период пигментации – их причиной служит присоединившаяся бактериальная инфекция.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КОРИ
Чтобы своевременно диагностировать корь, не пропустить это заболевание, разработаны клинические критерии, входящие в состав всех нормативных документов, в том числе действующих на территории нашей страны.
1. У человека с лихорадкой, пятнисто-папулезными высыпаниями и катаральными явлениями в первую очередь должна быть заподозрена и исключена корь.
2. Все случаи кори должны быть лабораторно подтверждены.
3. Лабораторное подтверждение кори имеет право проводить только лаборатория Роспотребнадзора.
4. Основным методом подтверждения кори является иммуноферментный анализ, т.е. обнаружение специфических иммуноглобулинов М. Это исследование выполняют через 4–5 дней от начала высыпаний, когда можно обнаружить антитела.
В более ранние сроки исследование не проводят.
Анализ отправляют в региональные лаборатории Роспотребнадзора.
5. Второй дополнительный метод диагностики, применяемый сегодня, – ПЦР-исследование, которое необходимо для эпиднадзора и мониторинга, а также генотипирования в национальном органе по надзору за корью и краснухой.
ПЦР-исследования проводят строго в первые 3 дня от начала высыпаний. Результаты со всей нашей страны отправляют в национальный орган контроля за корью и краснухой – институт Габричевского.
6. Иммуноферментную диагностику проводят в региональных научно-методических центрах по кори и краснухе, которые расположены в различных регионах.
Подтверждение кори в коммерческих лабораториях запрещено!
Вместе с тем в коммерческих лабораториях можно проводить иммуноферментные и прочие исследования для личного серомониторинга, чтобы узнать болел когда-то человек корью или нет.
Дифференциальная диагностика кори
Дифференциальную диагностику кори проводят чаще всего с краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, аллергическими сыпями, менингококковой инфекцией, инфекционной эритемой.
При краснухе лихорадка и интоксикационный синдром выражены слабо, катаральные явления наблюдаются редко в виде небольшого насморка и слезотечения, кашель не характерен. Сыпь появляется рано - с 1-2-го дня болезни и не сопровождается резким подъемом температуры тела. Высыпания на коже обильные, мелкие, неяркие, пятнисто-папулезные, мономорфные, несливные, появляются в течение нескольких часов, этапность для них не характерна. Элементы сыпи локализуются на коже лица, туловища и конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности рук и ног, всегда имеются высыпания на ягодицах. Через 3-4 дня сыпь исчезает без пигментации и шелушения. Энантемы не наблюдаются. Чрезвычайно характерна полилимфаденопатия с обязательным увеличением затылочных лимфатических узлов, которые нередко болезненны при пальпации.
При ветряной оспе, в отличие от кори, сыпь появляется рано - на 1-2-й день болезни. Высыпания локализуются преимущественно на лице, шее и туловище, появляются не одномоментно, характерны подсыпания в течение нескольких дней. Каждый элемент претерпевает последовательную трансформацию: пятно → папула → однокамерная везикула с венчиком гиперемии → корочка, поэтому на ограниченном участке кожи можно увидеть практически все указанные элементы (полиморфизм высыпаний). Склонность к образованию сливных высыпаний не характерна. Часто наблюдается энантема в виде единичных везикул на слизистой оболочке мягкого нёба и нёбных дужек; покрышка везикул очень нежная, пузырьки легко вскрываются во время еды, превращаясь в афты (поверхностные эрозии). Лихорадка и интоксикация, как и при кори, могут быть значительно выражены, также характерно увеличение преимущественно подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
При скарлатине, в отличие от кори, всегда наблюдаются явления тонзиллита (от катаральной до язвенно-некротической ангины), малиновый язык, бледность носогубного треугольника и ярко гиперемированная, шероховатая кожа щек (типа бабочки). Сыпь появляется на 1-3-й день болезни одномоментно на туловище и конечностях со сгущением по ходу сгибательной поверхности рук и ног, в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, паховом треугольнике. Сыпь мелкоточечная, яркая со сгущением в кожных складках, часто с геморрагическим компонентом, которая угасает с явлениями отрубевидного шелушения на коже туловища и конечностей и пластинчатого - на ладонях и подошвах. Лихорадка и интоксикационный синдром выраженные. Возможна энантема в виде мелкоточечных элементов на мягком и твердом нёбе.
Для инфекционной эритемы, в отличие от кори, не характерны катаральные явления. Температура тела субфебрильная или нормальная, интоксикация незначительная, отсутствуют энантема и увеличение периферических лимфатических узлов. Сыпь появляется одномоментно, локализуется на лице, туловище и конечностях, по характеру пятнисто-папулезная, с выраженной склонностью к слиянию, яркая, на лице в виде бабочки. С 4-5-го дня элементы начинают бледнеть, приобретают вид сетчатых, паутины. На месте сыпи кожа может приобретать мраморный вид с цианотичным оттенком.
При псевдотуберкулезе сыпь напоминает таковую при скарлатине, с аналогичной локализацией и сгущением вокруг суставов. Однако появляется она позже - чаще к концу 1-й недели заболевания; этапность отсутствует. Возможны также крупные пятнисто-папулезные высыпания, склонные к слиянию; в отличие от кори, такие элементы располагаются преимущественно на конечностях. Сыпь исчезает бесследно, нередко отмечается пластинчатое шелушение ладоней и подошв. Характерны гиперемия лица, кистей и стоп (симптом капюшона, перчаток и носков), боли в крупных суставах рук и ног. В первые дни нередко отмечаются боли в животе (особенно в правой подвздошной области) и жидкий стул, малиновый язык. Катаральные явления (насморк, кашель), напротив, практически не наблюдаются. Выраженная лимфаденопатия и энантема не характерны.
При менингококкемии возможны продромальные кореподобные высыпания; в отличие от кори, они локализуются главным образом на конечностях, появляются, как правило, на 1-2-й день болезни, без какой-либо этапности. Динамика таких элементов очень быстрая: в течение нескольких часов они трансформируются в типичные звездчатые геморрагии, склонные к слиянию, с формированием некрозов в центре сливных элементов.
Сложной может быть дифференциальная диагностика кори и аллергической сыпи, в особенности если последняя возникает на фоне ОРВИ. Внешне яркая сливная пятнисто-папулезная аллергическая сыпь действительно похожа на коревую, однако для нее не характерны этапность высыпаний, энантема; слизистая оболочка щек при ней гладкая, блестящая, не отмечаются гингивит и стоматит. Часто аллергические реакции сопровождаются резким кожным зудом. На фоне десенсибилизирующей терапии (особенно глюкокортикоидами) аллергическая сыпь быстро и бесследно угасает.
ЛЕЧЕНИЕ КОРИ
При кори детей и взрослых госпитализируют не всегда, а только при тяжелом и осложненном течении заболевания, а также по эпидемиологическим показаниям. В других случаях терапию проводят амбулаторно, на дому.
По-прежнему основные методы лечения кори это – правильный гигиенический уход, являющийся профилактикой возможных вторичных, в том числе гнойных, осложнений, и патогенетическая и симптоматическая терапия. Специфического противовирусного средства от кори нет.
В тяжелых случаях дополнительно применяют иммуноглобулины, препараты интерферона или его индукторов. В заразный период больной должен быть изолирован на срок не менее 5 дней от начала высыпания.
В случае, если появились осложнения, срок может быть увеличен.
Показания к обязательной госпитализации:
• тяжелое клиническое течение заболевания
• лица из организации с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (независимо от формы течения заболевания)
• лица, проживающие в общежитиях и неблагоприятных бытовых условиях, в том числе коммунальных квартирах (независимо от формы течения заболевания)
• наличие в семье пациента декретированного контингента (независимо от формы течения заболевания)
В направлении на госпитализацию пациентов кроме с анкетных данных указываются первичный симптомокомплекс кори, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза.
Принципы лечения больных корью:
• Изоляция
• Режим
• Гигиенический уход
• Диета
• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
• Симптоматическая терапия
Лечение тяжелых случаев
Специфическая противовирусная терапия не разработана
• препараты интерферона: донорские, рекомбинантные
• индукторы интерферона
• иммуноглобулины
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ
По-прежнему основным средством, которое помогает справится с корью, остается вакцинация - прививка от кори. Все существующие в мире вакцины являются живыми атануированными и могут выступать как моно, так и в комбинированном варианте с паротитом и краснухой в различных сочетаниях.
Также есть квадроэквивалентная вакцина, которая включает еще и ветряную оспу.
В России национальный календарь вакцинации определяет возраст в 12 мес и 6 лет.
В нашей стране минимальный интервал между двумя прививками (а полную защиту от кори создает именно двухдозовая схема) составляет 3 мес, в международной практике и согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения – 1 мес.
Сегодня подавляющее число заболевших – молодые и взрослые люди, главным образом до 35 лет, которые не были привиты в 90-е годы или получили одну дозу вакцины.
Для таких случаев у нас предусмотрена догоняющая вакцинация – все лица до 35 лет, ранее не получившие вторую прививку от кори, должны быть допривиты. Также предусмотрена двукратная вакцинация с интервалом в 3 мес для всех лиц до 55 лет, находящихся в группах риска (главным образом, профессиональных).
В очагах заболеваемости вакцинацию проводят без ограничения в возрасте.
В случае отсутствия абсолютных противопоказаний к вакцинации кори, прививка от кори всегда предпочтительнее экстренного профилактического мероприятия по одной простой причине: несмотря на то что в качестве альтернативы у нас используют иммуноглобулины человека, к сожалению, на сегодняшний день он недостаточно эффективен в силу того, что содержит малое количество антител кори, которые получают от доноров.
Кроме того, чтобы локализовать дальнейшее распространение кори в ряде регионов усилены методы контроля как за привитостью населения, так и за представителями профессий, входящих в группу риска, в первую очередь медработников. Также действуют ограничения по плановым госпитализациям в стационары детей без прививок от кори и запрещен допуск непривитых студентов медицинских вузов на территорию лечебных учреждений.