Клинический случай: болезнь Рандю — Ослера

Ребенка пять лет безуспешно лечили от тяжелой астмы, пока не выяснили, что на самом деле причина в другой редкой патологии

11‑летний мальчик из Хорватии страдал бронхиальной астмой с шести лет. За полгода до госпитализации течение болезни значительно ухудшилось — приступы астмы стали плохо купироваться ранее назначенными препаратами. Затем пациент стал жаловаться на плохой аппетит и частые головные боли, начали нарастать одышка и цианоз. В связи с этим мальчика положили в терапевтическое отделение больницы.

Предыстория и диагностический поиск

Маленький пациент жаловался на одышку при нагрузке и несколько обострений астмы, одно из которых завершилось госпитализацией в предыдущем месяце. При обострениях ребенку назначали системные кортикостероиды с постепенным снижением дозировки, впрочем, без уменьшения хронической гипоксии и других симптомов. На момент поступления пациент получал:

• ингаляции адреномиметика и глюкокортикостероида (флутиказон и салметерол 250 мкг / 50 мкг два раза в день);
• бронхолитик монтелукаст — 5 мг один раз в день;
• ингаляции адреномиметика сальбутамола по мере необходимости (на момент поступления — четыре раза в день).

С детства мальчик страдал атопическим дерматитом, в грудном возрасте была аллергия на коровье молоко, с трех лет беспокоили носовые кровотечения. В шесть лет ребенку диагностировали бронхиальную астму из‑за повторяющихся эпизодов хрипов и положительного бронхопровокационного теста с физической нагрузкой. Кожная аллергопроба показала чувствительность к домашнему пылевому клещу и травяной пыльце. После того как пациенту поставили диагноз «астма», его регулярно наблюдал детский пульмонолог. Последние два года заболевание протекало бессимптомно — без профилактики и назначения сильнодействующих препаратов.

Когда мальчика привезли в больницу, его общее состояние характеризовалось как «средней степени тяжести»: одышка, кожа и видимые слизистые оболочки — бледные, до синюшности, гипоксия в состоянии покоя (уровень кислорода в крови (SaO2) 92 % при норме ≥ 95 %). Кроме того, над левым легким выслушивались прерывистые шумы, справа везикулярное дыхание было ослаблено. При осмотре врачи обнаружили две телеангиэктазии на левой щеке и дискретные телеангиэктазии на спине. При ультразвуковом исследовании сердца патологии не выявлено, легочной гипертензии нет.

Телеангиэктазии представляют собой расширение мелких сосудов кожи невоспалительной природы, проявляющиеся сосудистыми звёздочками или сеточками.

Спирометрия (специальное исследование функции дыхательной системы) показала жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ) 2,65 л (79 % от нормального показателя), объем форсированного выдоха в 1 секунду (ОФВ1) 2,61 л (97 % нормы), соотношение ОФВ1/ЖЕЛ = 95 % (норма). После ингаляции бронхолитика ОФВ1 и ЖЕЛ увеличились на 5 %. Однако при бронхиальной астме прирост в таком случае составляет более 12 %.

Нехарактерные для астмы показатели спирометрии заставили врачей усилить диагностический поиск. Мальчику назначили бронхоскопию. Она показала сдавление левого бронха в язычковом сегменте легкого, а на рентгенограмме в области этого бронха была видна однородная масса мягких тканей размером 20 × 30 мм (рис. 1). Нельзя было исключить опухолевый рост. К счастью, при компьютерной томографии (КТ) выявлена не опухоль, 35‑миллиметровая артериовенозная мальформация (АВМ) в области сдавленного бронха и небольшая АВМ в верхушке правого легкого (рис. 2). АВМ слева имела одну питающую артерию и большую аневризму. Правая АВМ получала питание из двух артерий (рис. 3, 4).

Артериовенозная мальформация (АВМ) — патологическая связь между венами и артериями, обычно врожденная. Мальформации могут появиться в любом органе, однако наиболее опасны в цереброспинальной зоне.

Лечение

Во время госпитализации мальчику провели генетический анализ, в результате обнаружилась мутация в гене трансмембранного белка эндоглина, что типично для синдрома Рандю — Ослера.

Болезнь Рандю́ — О́слера (Рандю — Ослера — Ве́бера), синдром Ослера, семейная геморрагическая телеангиэктазия, — наследственное заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии (виды аномалий сосудов), которые могут кровоточить. Названа болезнь по именам врачей, описавших ее в конце XIX — начале XX века. Передается заболевание Рандю—Ослера по аутосомно-доминантному типу; встречается у одного из 5000 человек.

Для лечения этого случая болезни Рандю—Ослера врачи приняли решение эмболизировать (избирательно закупорить, — прим. ред.) мальформации в легких с помощью спиралей из нержавеющей стали (рис. 5). Спирали вводили с помощью катетера через бедренную артерию. Диаметр спиралей был равен или на 10 % превышал диаметр артерий, питающих мальформации (рис. 3, 4). После операции ток крови через АВМ прекратился (рис. 6). Пульсоксиметрия показала увеличение кислородной сатурации периферической крови с 92 % до 97 % непосредственно на воздухе.

Исчезла болезненная бледность, мальчик стал лучше переносить нагрузки. Симптомы удушья и дыхательной недостаточности не проявлялись в течение всего периода наблюдения (шесть месяцев после процедуры). Кроме того, врачи с помощью МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника убедились в отсутствии угрожающих жизни пациента церебро-спинальных АВМ. Углубленный сбор анамнеза выявил положительную семейную историю болезни Рандю — Ослера: у двоюродного брата отца пациента была диагностирована АВМ в головном мозге.

Как не спутать астму с другой патологией

Этот случай интересен тем, что пациенту первоначально неправильно диагностировали бронхиальную астму и пять лет лечили от заболевания, которого не было. Диагноз не вызывал сомнений, поскольку у мальчика имели место аллергическая предрасположенность, частая одышка, низкая переносимость физических нагрузок и несколько типичных астматических приступов. При КТ-ангиографии выявлено две АВМ — по одной в правом и левом легком. Клинический диагноз — болезнь Рандю — Ослера — врачи поставили на основании трех критериев Кюрасао (носовое кровотечение, слизистые телеангиэктазии и легочные АВМ), а затем подтвердили генетически.

Астма — распространенное заболевание, однако многие болезни имеют схожие симптомы. Это следует учитывать особенно в тех случаях, когда симптомы астмы плохо поддаются терапии. Согласно решению конгресса Американского торакального общества, для определения рефрактерной или тяжелой астмы используются большие и малые критерии.

Большие критерии:

• а) непрерывное или почти непрерывное (> 50 % года) лечение пероральными кортикостероидами;
• b) необходимость лечения высокодозными ингаляционными кортикостероидами.

Малые критерии:

• а) одно или несколько обострений астмы в год;
• b) ежедневное использование β2‑агониста короткого действия из‑за симптомов астмы;
• c) обструкция дыхательных путей (ОФВ1<80 % предсказанной);
• d) пациент нуждается в трех или более пероральных курсах кортикостероидов в год;
• e) тяжелейшие приступы удушья, с вероятным летальным исходом;
• f) ухудшение состояния в связи с уменьшением дозы стероидов;
• g) требуется ежедневный прием дополнительных средств, например, β2‑агониста длительного действия, антагониста лейкотриеновых рецепторов или теофиллина.

Для диагностики трудно контролируемой астмы необходимо наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых.

Трудно контролируемая астма может быть разделена на две подгруппы: во‑первых, настоящая трудно контролируемая астма, требующая тщательной диагностики и наблюдения пульмонолога; и во‑вторых, ложная трудно контролируемая астма. Четыре различные группы состояний могут быть причиной ложной трудно контролируемой астмы. Во-первых, неправильный диагноз астмы, за которым могли скрываться врожденные аномалии верхних дыхательных путей, обструкция дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, кистозный фиброз, бронхоэктатическая болезнь, сердечная патология и др. Во-вторых, астма с сопутствующими заболеваниями. В-третьих, постоянное воздействие отягчающих факторов. В-четвертых, несоблюдение схемы лечения, неправильный выбор ингаляторов или неверная техника ингаляции.

Классификация, опасность и лечение легочных АВМ

Легочные АВМ — редкая патология. На 15 000 последовательных вскрытий обнаружено только три случая легочных АВМ. Клиника Майо (Рочестер, Миннесота, США, одна из крупнейших клиник в мире, в ней работает около 3800 врачей и ученых) сообщила о 194 случаях легочных АВМ в течение 45 лет — 4,3 случая в год. Легочная АВМ может быть приобретенной или врожденной, и приблизительно 70 % случаев мальформаций связаны с болезнью Рандю — Ослера. Легочные АВМ в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Легочные АВМ могут быть простыми или сложными. Простой тип (80 % случаев) состоит из одной питающей артерии и одной отводящей вены, а сложный тип (20 % случаев) имеет две или более питающие артерии или отводящие вены. Более половины легочных АВМ находятся в нижних отделах, реже всего мальформации встречаются в верхних отделах. У пациентов с болезнью Рандю — Ослера легочные мальформации — множественные (35–65 %) и обычно связаны с тяжелыми осложнениями и инфекциями. У 25 % пациентов с синдромом Рандю — Ослера обнаружены двусторонние легочные АВМ.

У большинства пациентов с легочными АВМ имеется симптоматика, которая часто развивается между четвертым и шестым десятилетиями жизни, когда из артериальной системы в венозную через мальформации шунтируется более 25 % от общего объема циркулирующей крови. Напомним, что в малом кругу кровообращения по артериям течет венозная кровь, а по венам — артериальная. Одышка при нагрузке является наиболее распространенной жалобой у пациентов с легочными АВМ, она наблюдается примерно у половины пациентов.

Другие симптомы: кровохарканье (примерно у 10 % пациентов), боль в груди (6 %), пальцы в форме барабанных палочек (20 %), цианоз (18 %) и торакальные шумы (3 %). Симптомы болезни Рандю — Ослера обычно становятся заметными до 20 лет (например, носовое кровотечение, телеангиоэктазии на коже). У нашего пациента была одышка при нагрузке с хронической гипоксией, и он был устойчив к традиционной терапии астмы. Торакальный шум был обнаружен при физикальном осмотре.

Классический рентгенографический вид легочной АВМ — круглая или овальная масса однородной плотности, резко выраженная, чаще в нижних долях, диаметром от одного до пяти сантиметров. Чувствительность рентгенограммы грудной клетки составляет 70 % при диагностике АВМ. У описанного пациента рентгенограмма грудной клетки показала однородную массу мягких тканей, которая могла оказаться опухолью. КТ-ангиография считается «золотым стандартом» для диагностики легочных АВМ с чувствительностью более 97 %.

Наличие легочных мальформаций чревато опасными для жизни осложнениями: инсульт, абсцесс головного мозга, гемоторакс и кровохарканье, особенно у женщин. Разрыв легочной мальформации может произойти в любом возрасте, независимо от размера поражения. Без соответствующего лечения смертность болезни Рандю-Ослера с АВМ превышает 11%.

Если все легочные мальформации размером более двух сантиметров, или если питающие артерии больше двух миллиметров в диаметре, следует лечить хирургически или с помощью эмболотерапии.