Характеристика травм грудной клетки (Overview of Thoracic Trauma)
Травмы грудной клетки составляют около 25% всех случаев смертельных трав. Многие травмы грудной клетки являются причиной смерти в течение первых нескольких минут или часов после их причинения.Этиология
Травмы грудной клетки могут являться следствием получения тупых или проникающих травм.
Наибольшее значение имеют следующие травмы грудной клетки:
Повреждение аорты
Тупая травма сердца
Тампонада сердца
Патологическая подвижность грудной клетки
Гемоторакс
Пневмоторакс (травматический, открытый и напряженный пневмоторакс)
Ушиб легкого
У многих пациентов одновременно отмечается гемоторакс и пневмоторакс (гемопневмоторакс).
Наиболее часто присутствуют травмы костей, как правило, с вовлечением ребер и ключицы, но также могут отмечаться переломы грудины и лопатки. При травмах грудной клетки также могут повреждаться пищевод и диафрагма. Поскольку при выдохе диафрагма может находиться выше срединно-ключичной линии, проникающая травма грудной клетки на уровне или ниже уровня соска также может вызвать внутрибрюшное повреждение.
Патофизиология
Большинство случаев заболеваемости и смертности по причине травм грудной клетки происходит потому, что такие травмы препятствуют дыханию, кровообращению, или обоим этим процессам.
Дыхание может быть нарушено по следующим причинам:
Прямая травма легких или дыхательных путей
Изменение механики дыхания
Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс, пневмоторакс и патологическая подвижность грудной клетки. Травма легких, трахеобронхиального дерева, или, в редких случаях, пищевода, может способствовать попаданию воздуха в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема) или средостения (пневмомедиастинум). Само по себе попадание воздуха редко имеет значимые физиологические последствия; основной причиной нарушений является все же наличие травмы. Напряженный пневмоторакс провоцирует ухудшение дыхания, а также легочную циркуляцию.
Циркуляция может нарушаться по следующим причинам:
Кровотечение
Снижение венозного оттока
Прямая травма сердца
Кровотечение, возникающее, например, при гемотораксе, может быть массивным, приводящим к шоковому состоянию (при обширном гемотораксе также развивается дыхательная недостаточность). Снижение венозного оттока ухудшает заполнение сердца, в результате чего развивается гипотония. Снижение венозного оттока может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при тампонаде сердца. Сердечная недостаточность и/или нарушение проводимости сердца могут происходить по причине тупой травмы сердца, при которой повреждаются миокард или клапаны сердца.
Осложнения
По причине того, что травмы стенки грудной клетки обычно приводят к сильным болевым ощущениям при вдохе, пациенты часто испытывают ограничение возможности дыхательных движений (ригидность). Частым осложнением ригидности является ателектаз, который может привести к гипоксемии, пневмонии, или обоим этим нарушениям.
Клинические проявления
В число симптомов входят болевые ощущения, которые обычно обостряются при дыхании в случае повреждения грудной клетки; также в некоторых случаях развивается одышка.
Наиболее частыми симптомами является болезненность грудной клетки, экхимозы и респираторный дистресс, а в некоторых случаях – гипотония или шок.
Напряженный пневмоторакс или тампонада сердца могут привести к расширению шейных вен в случаях, если у пациентов присутствует достаточный внутрисосудистый объем.
Уменьшение дыхательных шумов может являться следствием пневмоторакса или гемоторакса; перкуссионный звук над поврежденными зонами может быть притупленным при гемотораксе и коробочным при пневмотораксе.
Трахея может быть отклонена от стороны напряженного пневмоторакса в здоровую сторону.
При патологической подвижности грудной клетки сегмент стенки грудной клетки движется парадоксально, то есть в направлении, противоположном остальной части грудной клетки (наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха); в большинстве случаев патологически подвижный сегмент пальпируется.
При пальпации подкожной эмфиземы слышатся потрескивающие или похрустывающие звуки. Проявления нарушений могут быть локализованы в пределах небольшой зоны, или же могут распространяться на большую часть грудной клетки и/или на шейную зону. Наиболее часто пневмоторакс является причиной случаев, при которых должны быть рассмотрены обширные повреждения трахеобронхиального дерева или верхних дыхательных путей.
При попадании воздуха в средостение может прослушиваться характерный хруст, синхронный с сердцебиением (симптом Хаммена, или медиастинальный хруст). Симптом Хаммена предполагает наличие пневмомедиастинума и часто травм трахеобронхиального дерева или, реже, травм пищевода.
Диагностика
Диагностику и лечение начинают с первичного обследования и основывают в первую очередь на клинических данных.
Следует оценить глубину и симметрию экскурсии грудной стенки, выслушать легкие и пальпировать всю грудную стенку и шею. Контроль пациентов с дыхательной недостаточностью необходимо осуществлять путем проведения последовательных оценок клинического состояния и оксигенации плюс вентиляции (например, с использованием пульсоксиметрии, показателей газового состава артериальной крови, измерения содержания углекислого газа при интубации).
При обследовании проникающих ран грудной клетки не следует применять зонд. Однако их расположение помогает предсказать риск, характерный для данной травмы. К ранам с высоким риском относятся те, которые расположены между сосками или лопатками и те, которые проходят сквозь всю грудную клетку (то есть, входящие в один гемиторакс и выходящие из другого). Такие раны могут повредить сосуды корня легкого или магистральные сосуды, сердце, трахеобронхиальное дерево, или, в редких случаях, пищевод.
Для пациентов с симптомами частичной или полной непроходимости дыхательных путей, развившейся после тупой травмы, следует немедленно применить интубацию для контроля состояния дыхательных путей.
У пациентов с затрудненным дыханием, при первичном осмотре следует предполагать наличие тяжелых травм, в число которых входят следующие:
Напряженный пневмоторакс
Открытый пневмоторакс
Массивный гемоторакс
Патологическая подвижность грудной клетки
Для помощи при дифференцировании таких травм существует упрощенный быстрый подход:
У пациентов с травмой грудной клетки и нарушением циркуляции (признаки шока), при первичном осмотре следует рассмотреть наличие тяжелых травм, включая следующие:
Массивный гемоторакс
Напряженный пневмоторакс
Тампонада сердца
Другие травмы грудной клетки (например, тупая травма сердца, повреждение аорты) могут вызвать шоковое состояние, но не подлежат терапии при первичном осмотре. Упрощенные, быстрые подходы могут помочь дифференцировать быстро корректируемые причины шокового состояния по причине травм грудной клетки. Тем не менее, для всех пациентов, у которых наблюдается шок после обширной травмы, следует исключить наличие кровоизлияния, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет.
Лечение травм, влияющих на дыхательные пути, дыхание или кровообращение, начинается во время первичного осмотра. После первичного осмотра пациентов клинически оценивают более подробно на наличие других тяжелых травм грудной клетки, а также менее тяжелых проявлений травм, предполагаемых в ходе первичного обследования.