Функциональные расстройства ЖКТ
Функциональных заболеваний ЖКТ в нашей терапевтической практике достаточно много, но ключевых четыре: функциональная диспепсия (ФД), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженной толстой кишки (СРК) и секреторная недостаточность поджелудочной железы.
Между функциональными расстройствами существует тесная связь: тот, у кого ГЭРБ, нередко страдает от ферментативной недостаточности поджелудочной железы.
Тот, кто мучится от функциональной диспепсии, почти всегда испытывает проявления синдрома СРК.
Почему?
Потому что у них одинаковые механизмы, но главный из них – психологические факторы.
На сегодняшний день во всем мире говорят: функциональные расстройства ЖКТ – это психосоматика, что подтверждается на каждом шагу. Практически всегда, когда вы находите какой-то функциональный дисбаланс, вы имеете дело с дисбалансом душевным! В жизни такого пациента нужно что-то менять (не нам, конечно, а ему!), и тогда уйдут тошнота, понос, запор, то есть это тот случай, когда с человеком нужно очень много говорить, прорабатывая «тонкий план» его недомогания.
РИМСКИЕ КАНИКУЛЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ (римские критерии)
Что такое ФД? Это когда у пациентов жалобы со стороны эпигастрия есть, а болезни нет. Чтобы разобраться, как же это так происходит, давайте мысленно совершим небольшую экскурсию в гастроэнтерологическую Мекку – Рим.
Представьте Колизей. Это величественное сооружение, которому чуть больше 2000 лет, пережило все. Когда-то его пространство было выложено белыми мраморными плитами, ослепительно сияющими на солнце и при этом не нагревающимися, а в каждой нише стояла статуя божества. Сегодня арена словно изрыта, а в ХIX веке она была абсолютно ровной, по ней прогуливались горожане, останавливаясь на отдых в тени большого дерево, растущего в самом центре Колизея. Вот так все и было: древние руины, дерево, луна в темном небе и влюбленные пары. Во второй половине ХIX века идиллия заканчивается и начинаются археологические раскопки. Ученые находят лифтовые шахты, с помощью которых на арену поднимали рабов и диких зверей. В день представления погибало до 300 животных! А людей умерло бессчетно: осужденные преступники, гладиаторы, первые христиане-мученики, в память о которых сейчас установлен крест.
Почему мы вспомнили о Риме? Потому что в 1988 году там были приняты Первые Римские критерии. Гастроэнтерологи вводят понятие «синдром функциональной диспепсии», который включает в себя шесть жалоб: боль, дискомфорт, раннее насыщение, тошнота, отрыжка, изжога. И по клиническим признакам разделяют его на язвенноподобный и дискинетический варианты.
В 1998 году принимают Вторые Римские критерии. Это для Вечного города 10 лет – пылинка на плече Господа, а для становления и развития мировой гастроэнтерологии – огромный срок. Во-первых, ввели временной критерий, согласно которому жалобам должно быть не меньше года. Во-вторых, изъяли из списка изжогу, справедливо перенеся ее в категорию ГЭРБ.
Проходит еще 8 лет, и принимают Третьи Римские критерии (2006). Что произошло за эти годы?
Были изъяты термин «дискомфорт», такие жалобы, как отрыжка и тошнота, изменены временный критерии: теперь для постановки функциональной диспепсии нужен не год, а полгода. Кроме того, язвенноподобный вариант заменен на синдром болей в эпигастрии, а всем понятный дискинетический вариант официально назван постпрандиальным дистресс-синдромом.
Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на 52-й Американской гастроэнтерологической неделе (г. Сан-Диего, США). В новых согласительных документах по функциональным гастроинтестинальным заболеваниям изменено определение понятия ФГИР. Римские критерии IV определяют ФГИР как «расстройства взаимодействия ЖКТ–ЦНС» (disorders of gut-brain interaction), «кишка — головной мозг», что нашло отражение в названии классификационных категорий
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Когда же ставят диагноз функциональной диспепсии? Когда есть хотя бы один из трех симптомов:
1) чувство тяжести, переполнения в эпигастрии после еды,
2) раннее насыщение и
3) боль и жжение в подложечной области.
А теперь давайте будем честными: когда к вам приходит пациент с такими жалобами, то уходит с каким диагнозом? Хронический гастрит.
Да, язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки и эрозивный гастрит могут сопровождаться болью и жжением, атрофический гастрит и рак желудка – чувством раннего насыщения и тяжести в животе. Но если их нет, перед нами – функциональная диспепсия.
Мне очень нравится высказывание известного советского патолога Доната Семеновича Саркисова: «Чисто функциональных заболеваний и синдромов в природе не существует, все они являются структурно-функциональными, поскольку при электронной микроскопии всегда может быть выявлен их «структурный эквивалент» на клеточном и субклеточном уровнях».
Какое самое частое заключение дает врач-эндоскопист после ЭГДС? В 85% случаев – поверхностный гастрит. Почему? Потому что такая картина утром натощак при ЭГДС говорит лишь о том, что человек вчера… просто ел, скажем, горячее, что дает и отек, и гиперемию слизистой. Только жалоб со стороны желудка это не вызывает!
Раньше было принято считать, что каждый хронический «-ит» есть результат недолеченного острого «-ита». Только два заболевания нарушали правило: острый гломерулонефрит и острый лейкоз – одни болезни, хронический гломерулонефрит и хронический лейкоз – другие.
Про все остальные ситуации говорили именно так: острый не долечили, переходит в хронический. Ничего подобного! Острый «-ит» всегда начинается и заканчивается как острый, хронический «-ит» сразу начинается как хронический.
Вот наглядная иллюстрация.
Жил в городе психически больной человек с навязчивой идеей свести счеты с жизнью.
И ради своей идеи травил себя всем подряд – уксусной эссенцией, щелоком и прочей жуткой химией. И каждый раз его привозили в больницу, и каждый раз его успевали спасти.
При той примитивной гастроскопии, которая проводилась в 70-е годы, находили картину острейшего гастроэзофагита, то есть слизистая чулком сползала с его желудка и пищевода.
На пятый раз он повесился, и его уже не откачали. При вскрытии не было обнаружено никакого хронического гастрита! Он пять раз переживал острейший, который хроническим так и не стал.
В общем, органические изменения найдутся всегда. Вопрос в другом: вызывают ли они те жалобы, с которыми приходит пациент?
В России частота гастрита – 100%. Во всем остальном мире – в три раза ниже! Прочитайте высказывание одного из западных специалистов, адресованное коллегам: «Диагноз «хронический гастрит» часто выполняет роль мальчика для битья и ставится при любых неясных жалобах, касающихся верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (M. Classen). Точно? Абсолютно! Только эта цитата относится к 1994 году. С тех пор на Западе штамповать диагноз перестали, и вот почему.
Цитата 1999 года (!) N.J. Talley – одного из создателей Вторых Римских критериев: «Нет никакой корреляции между выраженностью хронического гастрита и наличием диспепсических жалоб, а уменьшение активности хронического гастрита далеко не всегда приводит к уменьшению жалоб».
Именно поэтому современные классификации хронического гастрита не включают в себя оценку симптомов. Какие бывают гастриты: антральный, фундальный, поверхностный, атрофический, гипертрофический, аутоиммунный – то есть все классификации либо морфологические, либо по локализации. Но только не клинические!
У нас же до сих пор продолжают ставить диагноз на основании жалоб.
Вот что пишет создатель Вторых Римских критериев D.A. Drossman: «Диагноз «функциональная диспепсия» был введен в клиническую практику, чтобы убедить практических врачей, что симптомы диспепсии не вызываются хроническим гастритом».
Когда мы ставим диагноз «хронический гастрит», что мы можем сделать? Только провести эрадикацию. Но хеликобактер не вызывает ощущения тяжести в желудке, раннее насыщение и боль. А когда мы лечим функциональную диспепсию, работа должна идти по нескольким направлениям.
Выделяют несколько причин заболевания:
наследственность, смену питания (когда вы, например, приехали в экзотическую страну и попробовали местную кухню), курение и психоэмоциональную подоплеку.
Конечно, будем учитывать и кислотно-пептическую агрессию. Но ключевым моментом все же будет дискинезия – нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. И то, к чему сейчас приковано внимание научного сообщества: оказалось, у пациентов с ФД есть особенность ноцицепции – снижен болевой порог в брюшной полости, висцеральные рецепторы более чувствительны к болевым раздражителям, чем у людей без ФД.
Функциональная диспепсия – диагноз-исключение. Мы ставим ФД, когда провели гастроскопию и не нашли ни язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки, ни эрозивного гастрита, ни атрофического, ни рака желудка. Шифр по МКБ – К30. А может ли сочетаться у пациента гастрит с функциональной диспепсией? Японцы, у которых самое большое, по статистике, количество гастритов, выставленных как диагноз, утверждают, что может.
Рассмотрим ситуацию: у пациента в анамнезе хронический эрозивный гастрит. На приеме он говорит:
– У меня боли сразу после того, как поем.
Вероятно, обострение. Делаем гастроскопию – поверхностный гастрит. Значит – ФД. А что же с эрозийным гастритом? Вот тот случай, когда вы совершенно спокойно можете ставить диагноз: «Хронический эрозивный гастрит в стадии ремиссии. Синдром функциональной диспепсии».
Еще пример: у человека жалобы на эпигастрий, отправляете его к эндоскописту, который пишет: «Поверхностный гастрит». То, что он у всех и не вызывает жалоб, мы помним. Значит, ставим поверхностный гастрит и добавляем ФД.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)
Это функциональное расстройство, но с очень мощным органическим компонентом.
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, связанное со спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или даже дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.
К счастью, чаще это неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), когда превалирующим симптомом оказывается изжога, а серьезной боли как таковой нет. На долю НЭРБ приходится 60% случаев ГЭРБ и примерно 37% эрозивного эзофагита, что куда тяжелее и опаснее, потому как сопровождается болевым синдром в нижней трети грудины, в районе сердца (жжение, напоминающее приступ стенокардии), а главное, что при рубцевании может быть нарушена проходимость пищевода. Оставшиеся 3% – пищевод Баррета – предраковое состояние, следом уже идет аденокарцинома пищевода.
ГЭРБ связана с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, когда какие-то фрагменты пищи и желудочного сока попадают в пищевод, вызывая в нем повреждения.
В 1999 г. в Лос-Анджелесе выделили четыре стадии эзофагита:
A, B, C, D. При эрозии или каком-то повреждении слизистой диаметром до 5 мм – эзофагит А, больше 5 мм – В, до 75% по окружности – C, целиком по окружности – D.
Дивертикул пищевода – ситуация не такая редкая. Какой его главный клинический симптом? Запах изо рта. Если вы чувствуете запах от пациента, который сыт (на голодный желудок запах возникает частенько), есть три варианта:
Первый – депульпированные зубы, потому что человек не чувствует грануляционный процесс у корней, вызывающий гниение.
Второй – дивертикул пищевода, то есть боли нет, перистальтика не нарушена, а запах есть. Установить диагноз поможет гастроскоп или рентгенография – дивертикул, заполненный барием, очень хорошо виден на экране.
Третий вариант – атрофический гастрит.
Проявления ГЭРБ могут быть пищеводными (упорнейшая изжога) и внепищеводными – осиплость голоса, то есть ларингит, и у пожилых людей – аспирационная пневмония, кашель.
С чем нужно дифференцировать ГЭРБ?
С грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при которой та же ключевая жалоба – изжога. При грыже пищеводного отверстия через расширенное диафрагмального кольцо пищевод проникает из грудной клетки в брюшную.
Бывает ситуация со скользящей грыжей пищеводного отверстия, когда весь свод желудка уходит вверх и при рентгенограмме газовый пузырь наблюдается не под диафрагмой, а в грудной клетке. В этом случае, конечно, спасет только операция: диафрагмальное отверстие сужают и создают «валик», чтобы желудок не переходил наверх.
Какие советы нужно дать пациенту с ГЭРБ?
1) Перестать объедаться на ночь. Где-то за 3 часа до сна любому человеку оптимально не есть, но у пациента с ГЭРБ это ключевой момент: лучше, чтобы последний прием пищи был где-то часа за 4 часа до отхода ко сну.
2) Отказаться от курения. Курящий человек провоцирует у себя антиперистальтику.
3) Спать с приподнятым изголовьем. Но каждый раз врачу, который это советует, я предлагаю попробовать это самому, тогда будет понятно, что лучше: изжога или бессонница.
4) Опустить ремень. Есть мужчины, которые затягивают брючный ремень над пупком, создавая механическую предпосылку для рефлюкса.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)
Раньше был термин «хронический колит». Сейчас его используют в очень специфических случаях: туберкулезный колит, амебиазный, язвенный и т. д. – хронического колита в том, старом понимании больше нет. На смену ему пришел синдром раздраженного кишечника.
Диагноз ставится по критериям.
Это болевой синдром в животе, который длится до трех месяцев в течение последнего полугодия, сочетающийся с двумя из трех признаков:
1) боль уменьшается или проходит после дефекации,
2) изменилась частота стула,
3) изменилась консистенция стула.
Другими словами, описывая пациента, вы начинаете примерно так: «Жалобы на боли в животе без четкой локализации и связи с приемом пищи. Из анамнеза известно, что болевой синдром дебютировал около года назад, что сопровождалось появлением склонности к запорам (первый из трех критериальных признаков). Пациентка сообщает: болезненные ощущения непостоянны, обычно проходят после дефекации (второй признак)».
Только если есть боль плюс два из трех признаков, мы вправе предположить диагноз СРК.
Есть еще несколько симптомов-подсказок:
• слизь в стуле;
• императивные позывы (сильно хочется в туалет, но ничего не получается);
• учащенный стул или запоры;
• жидкий или, наоборот, «овечий» стул;
• « пестрота» жалоб: и живот урчит, и сердце колет, и щитовидка душит;
• относительно стабильная клиника (если заболевание начинается сразу жестко, то и продолжается жестко, если начинается с «побаливания», то так побаливать будет до конца, нарастания симптомов не произойдет);
• отсутствие «симптомов тревоги».
Существуют так называемые «симптомы тревоги», при наличии которых НЕЛЬЗЯ ставить диагноз СРК:
- Если это пожилой человек – нельзя ставить СРК,
- Если пациент похудел на 3 кг – нельзя ставить СРК,
- Если снижен гемоглобин – нельзя ставить СРК,
- Если повышена СОЭ – нельзя ставить СРК.
Кто и в каком возрасте подвержен заболеваю? Чаще всего это люди от 15 до 45 лет, эмоционально нестабильные, холерики и меланхолики.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
По большому счету в нашей практике три группы лекарств: антациды, антисекреторные препараты и прокинетики.
Антациды – исключительно симптоматическое лечение! Их единственный плюс – моментальное действие. Когда-то альмагелем и фосфалюгелем лечили язвенную болезнь. Заканчивалось это тем, что у пациентов в трубу вылетало пищеварение, у пациенток быстрее нарастал остеопороз, железодефицитное состояние развивалось даже у мужчин. Это касается всех представителей класса: маалокса, гевискона, ренни и т. д. Потому что, когда мы снижаем данными препаратами кислотность, да еще и создаем обволакивающий эффект, это очень серьезно меняет пищеварение. Их можно применять только разово!
Я упоминал о стратегии, которая появляется, когда вы ставите диагноз функциональной диспепсии.
Приведем пример.
У пациента в течение энного количества времени наблюдается либо тяжесть в эпигастрии после еды, либо раннее насыщение, либо боль и жжение. Как правило, люди не приходят к врачу сразу, должно пройти какое-то время.
Разумеется, необходимо назначить гастроскопию, чтобы исключить одну из четырех болезней. Если язвенная болезнь, эрозивный или атрофический гастрит, рак не найдены, у двух пациентов из трех будет функциональная диспепсия. Но тест на хеликобактериоз надо обязательно сделать, и даже если бактерий не обнаружено, а жалобы есть, сегодня мировая тенденция такова: провести эрадикацию. Хотя, как вы теперь понимаете, к исчезновению жалоб это не приведет.
Если у пациента одна из первых двух жалоб, то есть раннее насыщение или тяжесть после еды, это дискинетический вариант, или постпрандиальный дистресс-синдром. Поэтому главным препаратом программы будет прокинетик, и в дополнение к нему идет ингибитор протонной помпы. Если основной жалобой пациента (при эндоскопическом отсутствии реальной болезни!) оказывается боль и жжение – это синдром эпигастральной боли, или по-старому – язвенноподобный вариант. В этом случае ключевым препаратом оказывается ингибитор протонной помпы, и в дополнение к нему – прокинетик.
Но у целого ряда пациентов на фоне такой терапии ни-че-го не проходит. И знаете, что нужно назначить? Создатель Третьих Римских критериев J. Tack рекомендует антидепрессант, причем трициклический. На мой взгляд, это очень жесткая терапия. Я обычно рекомендую препараты, селективно влияющие на серотонин. То есть использование антидепрессантов приводит к абсолютному излечению от ФД практически всегда. А еще при функциональной диспепсии и при ГЭРБ помогает иглорефлексотерапия.
При ФД и ГЭРБ вместо движения «к унитазу» пищеварительная система перистальтирует «от унитаза». Таблеткой мы антиперистальтику перенаправляем. Но кончается действие таблетки, и волны сокращений опять начинают идти вверх. А иглорефлексотерапевт воздействием на определенные точки меняет направление движения ЖКТ, поэтому эффект зачастую оказывается долгим.
Об антисекреторных препаратах еще недавно я бы сказал: «Золотым стандартом в лечении ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы». Переформулируя: «До недавнего времени основным классом являлись ингибиторы протонной помпы». В 2000 (P.J. Kahrilas и др.) и 2001 (J.E. Richter и др.) годах были проведены два исследования, когда сравнивали омепразол и эзомепразол. Процент больных с исчезновением изжоги после первого дня в обоих исследованиях на омепразоле – 32–37%, то есть лишь треть пациентов после первых же суток лечения избавилась от изжоги. На эзомепразоле – 45–47%. В первый день изжога уходит меньше чем у половины пациентов.
Любопытная ситуация: среднее число дней до полного исчезновения изжоги – 8–9 на омепразоле и 5 на эзомепразоле, то есть имеется какое-то количество дней, когда они клинически не в полной мере помогают.В ситуации, когда пациенту назначена схема лечения, но на следующий день он не чувствует облегчения, он потребует другой препарат, который снимет боль и изжогу. И даже в эрадикационной схеме зачастую приходится в первые 5 дней, чтобы прикрыть ингибитор, назначать антацид, который сразу убирает клинику. А потом мы уже переведем пациента либо на комбинацию ингибитора с прокинетиком, либо на ингибитор, либо на прокинетик. До последнего времени это был единственный вариант эффективной помощи.
Есть еще одна любопытная цитата от одного из создателей Римских критериев: «Первоначальный энтузиазм, связанный с применением ИПП в лечении ГЭРБ, несколько стих» (G. Tytgat).
Один мифов, который мы выносим из вуза, что изжога – признак гастрита с повышенной кислотностью.
Нулевая кислотность обозначается, как рH 7. Все то, что ниже 7 – это кисло, выше 7 – щелочно. Натощак кислотность в желудке 1.8, когда человек ест – 1.1, если объелся – 0.8. Повышенной кислотности не существует! А вот пониженная бывает, и очень часто. Когда рH 2 и случается заброс в пищевод, будет изжога? Будет. А при рH 5 и забросе? Будет!
Запомните: чаще всего хроническая изжога случается у пациентов с пониженной кислотностью, потому что при рефлюксе начинается раздражение в пищеводе и организм сам запускает процесс снижения кислотности.
К нам придет пациент с изжогой, мы назначаем ИПП. Кислотность стремится едва ли не к 7, уходит, изжоги нет, пациенту хорошо… пищеварение убито! Назначая ингибитор протонной помпы (при пищеводе Баррета срок лечения может быть многомесячным!), мы грубо вмешиваемся в физиологию человека. Отсутствие кислоты в желудке ведет к развитию синдрома повышенной кишечной проницаемости. В Штатах его называют leaky gut syndrom – синдромом дырявой кишки. При этом, как показали современные методы диагностики с помощью радиоактивных меток, даже крупные белковые молекулы запросто переходят транскишечный барьер и попадают в кровь в неизмененном виде уже через 20 минут после приема пищи
Бывает, что без ингибиторов вести человека невозможно (у меня были такие пациенты), и месяц за месяцем приходится назначать ИПП. Другого выхода у меня нет, но надо понимать, что организм пациента станет дряхлеть от такого лечения с результативностью, как если бы он умирал от кислотозависимой болезни. Поэтому врачу нужно сделать правильный выбор!
Только осознав, что в функциональной диспепсии и в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ключевой механизм – не кислота как таковая, можно понять, каким препаратом лечить. Если есть эрозивный процесс в пищеводе, ингибиторы протонной помпы назначают до заживления эрозии. Но всегда стремятся назначить и прокинетики, понимая значение функционального расстройства пищевода и желудка.
Еще одна точка приложения данного препарата – горечь во рту. Речь в таких случаях идет не о гастроэзофагеальном, а о дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). А он таит в себе большую опасность. Как выяснилось, суммарная концентрация желчных кислот в рефлюктате у контрольной группы составляет 14 ммоль/л, при эрозивном эзофагите – 124 ммоль/л, а при пищеводе Баррета и/или стриктуре… более 200 ммоль/л (D. Nehra, 2003). ДГЭР может выступать в качестве причины не просто тяжелого эзофагита, но и метаплазии пищеводного эпителия, и даже аденокарциномы, развивающейся на фоне пищевода Баррета. ДГЭР может выступать в качестве причины «рефрактерности» ГЭРБ к лечению ИПП.
Так вот, как показала Т.Л. Лапина, Омез Д оказывается идеальным средством при горечи во рту на фоне дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.