ОМС: как лечиться бесплатно в России

Что такое полис ОМС?

Ноябрь, самый холодный и серый месяц осени, снова, как и в прошлом году, ознаменовался для Леры простудой. Кашель, насморк, боль в горле, а также повышенная температура — типичные симптомы, с которыми девушка была хорошо знакома. Но в этот раз к привычным признакам простуды присоединилось кое-что ещё — боль в ушах и заложенность. Изрядно испугавшись, Лера решила записаться к врачу. Раньше к терапевту с ней всегда ходила мама, но недавно ей исполнилось шестнадцать: «Кажется, настало время сделать это самой, ко всему прочему, непонятно, когда мама вернётся с работы…». Лера помнила, что в поликлинику нужно взять паспорт и полис. С паспортном понятно, но где взять полис?

Для всех, кто когда-либо сталкивался с необходимостью посетить поликлинику, в этой серии постов «Двор подробнее расскажет про полис ОМС. Что с ним делать, где его взять, что он даёт, а также, чем ОМС отличается от ДМС? Начнём с азов — что это вообще такое?

Полис обязательной медицинской помощи, или ОМС, — документ, который позволяет в России получить медицинскую помощь бесплатно. Точнее, бесплатно лично для нас: на деле за лечение платит государство из специального бюджета, который формируют налогоплательщики.

Обычно полис впервые оформляют человеку родители — поэтому, скорее всего, у вас он уже есть. По закону, каждый гражданин страны должен иметь обязательную медицинскую страховку. Однако, если полиса по какой-то причине нет, то получить его не очень сложно. Можно, например, изучить короткую инструкцию о том, как это сделать, на сайте Госуслуг (ссылку оставим в комментариях). Полис ОМС доступен не только гражданам РФ, получить его могут также проживающие на территории страны иностранцы и люди без российского гражданства.

До декабря 2022 года выдавали физические варианты полиса: у кого-то была бумага, а у кого-то — пластиковая карточка. Сейчас же обязательную медицинскую страховку можно оформить ещё и в цифре. Юридическая сила у всех форматов одинаковая, поэтому переходить с одного на другой не обязательно. Правда, с цифровым, как правило, проще: он всегда доступен на сайте Госуслуг, либо его можно скачать на телефон.

Что вообще даёт полис ОМС? С его помощью можно записаться к врачу, сдать анализы, пройти диспансеризацию, вызвать врача на дом или лечь в больницу на лечение. В первую очередь действие полиса распространяется на городские поликлиники. Но если частная клиника участвует в программе ОМС, то записаться можно и туда.

А как вообще всё это устроено? Вот у нас есть полис ОМС, но за этим цифровым документом скрывается работа нескольких крупных игроков: Федерального Фонда ОМС (ФОМС), Территориального фонда (ТФОМС) и страховой компании.

ФОМС — это Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который управляет средствами ОМС на уровне страны, распределяя их между регионами и контролируя финансовую стабильность системы. В ФОМС каждый месяц работодатели ведут отчисления из зарплат сотрудников, либо деньги вносит сам регион, если человек не работает. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) тоже выступает как орган управления, но контролирует и распределяет средства на уровне региона. Кроме того, фонд отвечает за контроль деятельности страховых компаний в рамках ОМС.

Важно знать, что во всех регионах разный список доступных медицинских услуг для держателей полиса. Набор услуг определяет как раз Территориальный фонд страховки. Выбрать фонд по своим предпочтениям не получится, он привязан к региону проживания. Узнать, к какому Территориальному Фонду принадлежит конкретный полис, можно, обратившись к реестру фондов: там найдётся конкретный сайт города (ссылку на реестр также оставим в комментариях к посту). Хотя программу доступных в регионе услуг регулирует фонд, базовую программу ни в одном городе сократить не могут. Подробнее о том, какие именно услуги можно получить с помощью полиса, расскажем в следующих постах.

А зачем нужны страховые компании? Это может быть частная или государственная компания, которая заключает договоры с гражданами на предоставление полиса ОМС. Кроме того, страховая компания отвечает за организацию медицинской помощи, защиту прав застрахованных, контроль качества и объёма оказанных медицинских услуг, а также помощь застрахованным в решении вопросов по оказанию медицинской помощи. Компанию, кстати, можно выбрать самостоятельно: менять её можно раз в год или при смене места жительства. Лучше всего рассмотреть варианты с хорошей репутацией и отзывами, опытом медицинского страхования и большим покрытием регионов.

Важно помнить, что при переезде в другой регион меняется и регион страхования. И если компания, которая предоставляла услуги до этого, в новом месте не работает, то её нужно поменять. Например, человек жил в Омске, а потом переехал в Казань. Та страховая компания, которая обеспечивала ОМС до переезда, в новом городе не работает. Поэтому нужно найти тот вариант, который есть в Казани. При этом полис не перестаёт действовать — им всё ещё можно пользоваться. Но чтобы избежать бюрократических проблем, лучше проверить и поменять компанию заранее.

Узнать, что за компания предоставляет услуги по ОМС, можно через сайт Госуслуг. Там же можно подтянуть медкарту, сведения об инвалидности, сведения об оказанных услугах и другую медицинскую информацию.

1. Как оформить полис ОМС? Инструкция: https://www.gosuslugi.ru/help/faq/lk_education/4863
2. Реестр фондов: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/territorial-funds/

На что мы можем рассчитывать с полисом ОМС?

Михаил отправился в небольшое путешествие по России: сначала из Владимира в Суздаль, а потом в Питер. Но в пути у него обострилось хроническое заболевание — дерматит. Он решил, что нужно как можно скорее записаться к дерматологу. Но как быть, если человек путешествует из одного региона в другой: везде ли действует полис ОМС и на какие услуги вообще можно рассчитывать?

Начнём с того, что даёт полис ОМС. В рамках базового пакета человеку предоставляются услуги первичной медицинской помощи, в том числе профилактические осмотры, скорая помощь (за исключением экстренной эвакуации на вертолёте или самолёте), а также специализированная помощь, включая сложные высокотехнологичные процедуры. Кроме того, человеку помогут в случае, если он столкнулся с инфекционными и паразитарными болезнями, а также, если у пациента обнаружились, например, новообразования, болезни нервной системы, органов дыхания, мочеполовой системы и многое другое.

К сожалению, полис не может покрыть все случаи. В прошлой части мы писали, что доступный список услуг определяет Территориальный фонд страховки, который зависит от места жительства человека (в комментариях мы оставим ссылку на сайт, на котором можно проверить список доступных услуг). Базовую экстренную медицинскую помощь можно получить по своему полису везде. Но некоторые другие услуги могут быть вообще не представлены в регионе, на них может быть длинная очередь, а что-то можно сделать только платно. Но есть выход: можно получить направление из поликлиники своего города и поехать получить помощь в другой город, где эту услугу точно оказывают. Или же можно обратиться в частную клинику или в бюджетное учреждение за платной услугой.

А как быть, если я путешествую и мне понадобилось обратиться к врачу? Если у человека обострилось хроническое заболевание, нужна прививка или требуется экстренная помощь, но он не в своём городе, то отказать ему в приёме по ОМС в государственной больнице или поликлинике, не имеют права. Полис ОМС действует по всей территории России. При этом на учёт в новой поликлинике вставать не нужно. Но если человек переезжает в другой регион, то ему придётся переоформить полис, чтобы получить доступ к территориальной страховой программе.

Сроки оказания помощи по ОМС зависят от того, что человеку нужно.

• Быстрее всего мы можем получить экстренную помощь. Например, если состояние угрожает жизни, то скорая доставит человека в ближайший стационар. В такой ситуации помогут, даже если у нас нет с собой документов — ни полиса, ни паспорта. И находиться в стационаре мы можем до полного выздоровления.
• Плановые приёмы врача в поликлинике — по предварительной записи и в порядке очереди. К врачам некоторых специальностей срок ожидания может быть дольше. Например, для терапевтов и педиатров это не более 24 часов, а для проведения исследования на компьютерном томографе — до 30 дней.
• Некоторые виды помощи по полису сильнее других зависят от возможностей бюджета Территориального фонда. Поэтому существуют листы ожидания на некоторые операции, химиотерапии при раке или получение высокотехнологичной помощи, ВМП. Последнее — это такой вид помощи, требующий самого передового оборудования и высокоуровневых специалистов.

По полису ОМС можно сдать анализы. Обычно списки услуг можно найти на сайтах больниц, либо по звонку в регистратуру конкретной поликлиники. Частные лаборатории, как правило, не принимают по полису. Но всё зависит от региона и филиала.

С 2024 года в России в базовую программу ОМС включили консультации медицинских психологов. К ним может направить лечащий врач. В первую очередь это касается людей на учёте, ветеранов и женщин в период беременности. Но важно понимать, что начать работать с психотерапевтом в частной клинике по ОМС не получится. Бесплатно доступны в первую очередь только телефоны горячей линии. А если какое-то учреждение и оказывает такие услуги по государственному полису, то количества сессий может не хватить для полного решения проблемы, а наш кейс может стать частью студенческой практики.

Если хочется получить лечение не в государственной, а в частной клинике, то нужно провести небольшую подготовку:

1. Сначала — найти через поисковик те учреждения, которые заявляют, что участвуют в программе ОМС. Обычно информация об этом открыто размещена на сайтах.
2. Убедиться, что необходимая нам услуга доступна по государственному полису.
3. Посмотреть на сайте, какие документы нужно собрать, чтобы получить помощь по ОМС.

Всё это позволит быстро разобраться, на что мы можем рассчитывать при наличии полиса, а за что скорее всего придётся доплатить.

В комментарии:

1. Что входит в базовую программу полиса ОМС подробнее тут: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/90bb5f4d280b26ade35de1f7d0f8584996e90157/
2. Реестр фондов, который поможет подробнее изучить список доступных мед. Услуг: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/territorial-funds/ (напр. списки услуг в Москве или Санкт-Петербурге).
3. Пример списка бесплатных анализов по ОМС: https://www.gkb3.irk.ru/sites/default/files/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D1%8B%20%D0%B2%20%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BA%D0%B0%D1%85%20%D0%9E%D0%9C%D0%A1.pdf

Полис активируется только когда человек болеет?

Порой в социальных сетях реклама то и дело подкидывает акции всяких клиник с предложением пройти полный чек-ап организма. Если вдруг человек решит, что это хорошая идея, он может воспользоваться услугой. Но что делать, если денег пока для похода в частную клинику недостаточно, а узнать, что со здоровьем, всё-таки хочется? На самом деле, это можно сделать и с полисом ОМС. По полису получать доступные в регионе услуги можно в любое время и в любом учреждении, которое работает с системой ОМС, поэтому не обязательно ждать, когда обострится какое-то заболевание.

Профилактические осмотры по необходимости проходить можно, например, у терапевта, гинеколога или кардиолога. Также можно пройти комплексный медицинский осмотр — диспансеризацию. Она позволяет выявить риски развития хронических болезней, или может стать частью профилактики уже имеющихся. Все люди старше 18 лет в России могут проходить этот бесплатный чек-ап раз в три года. После 40 лет — каждый год. Из документов понадобятся только полис и паспорт.

Диспансеризацию в РФ проходят обычно по годам рождения — для того, чтобы снизить нагрузку на систему здравоохранения. Как понять, что я в этом году могу пойти в поликлинику для этой цели? Достаточно поделить свой возраст на три, если он кратен, то это наш год. Так, если вам 18 или 21, то 18 и 21 делятся на 3 нацело, и результат будет целым числом. Поэтому в 2024 под бесплатную диспансеризацию подпадают люди, которые родились в 1994, 1997, 2000, 2003 и 2006.

В отличие от платного чек-апа, выбрать, по ОМС, какие будут осмотры и анализы, нельзя. Диспансеризация проходит по спискам: их утверждает Минздрав и распределяет по возрастным группам. При этом есть обязательная часть, или первичный этап — в основном, он почти не зависит от возраста. Вот примерный процесс:

• Осмотр терапевта: это врач первой линии, который направит на базовые анализы и при необходимости переведёт на других специалистов.
• Инструментальные обследования, например колоноскопия, функциональная диагностика — электрокардиография или электроэнцефалографию, ЭКГ и ЭЭГ соответственно.
• Скрининг репродуктивного здоровья — и для мужчин и для женщин. В 2024 он стал частью планового списка услуг. В него также входит проверка на ИППП — инфекции, передающиеся половым путём.

Женщинам с 18 лет раз в три года рекомендуется сдавать мазок на онкоцитологию — это диагностический тест, который помогает выявить аномальные изменения клеток шейки матки, включая предраковые состояния и ранние стадии рака шейки матки. Его часто называют цитологическим мазком или ПАП-тестом (по имени разработчика Папаниколау). На риск столкнуться с другими видами рака, как правило, проверяют, начиная с 40-45 лет.

Мужчинам на первичном этапе нужно будет пройти осмотр уролога или хирурга. Затем по необходимости могут назначить дополнительные исследования — УЗИ или спермограмму. Последняя нужна для определения возможностей к зачатию.

Онкоскрининги и мужчинам и женщинам тоже назначают, но они намного сильнее связаны с возрастом. Так, людей любого возраста осматривают на наличие рака кожи и губ, слизистой рта, щитовидной железы и лимфоузлов.

Диспансеризацию могут пройти и несовершеннолетние, но их план обследований будет отличаться от взрослого.

По результатам первичного этапа врачи могут решить, что человеку требуется более обширный осмотр. Здесь с большой вероятностью могут направить к узким специалистам — например, к офтальмологу или урологу. Также назначают дополнительные инструментальные исследования — рентген, компьютерную томографию. По итогу всех результатов врач поставит группу здоровья, от первой до третьей:

• В первой группе будут люди с без хронических заболеваний и практически нулевыми рисками их развития.
• Во второй — люди без хронических заболеваний, но с факторами риска, включая повышенную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
• Третья группа подразделяется на две подгруппы — 3-А и 3-Б. В подгруппу 3-А входят люди с хроническими заболеваниями, которым требуется диспансерное наблюдение. В подгруппу 3-Б входят люди без хронических заболеваний, но также нуждающиеся в диспансерном наблюдении.

Чем ОМС отличается от ДМС?

Вероника собирается освоить езду на скейтборде. Девушка понимает риски: она может упасть или удариться, а больше всего она переживает за зубы — их защитить не так-то просто. Но по бесплатному полису Веронике могут предложить не так много услуг: пару уколов обезболивающего и самые базовые процедуры. Поэтому она решила, что нужно больше узнать о другой страховке — в которой точно будет больше услуг, в том числе и стоматолога.

Помимо бесплатного медицинского страхования, можно оформить и платное — добровольное медицинское страхование (ДМС). Это коммерческая страховка, которую государство не регулирует. За такой полис можно заплатить самостоятельно, либо он может быть частью соцпакета на работе.

Самое главное отличие ДМС от ОМС в том, что человек может самостоятельно выбрать из списка услуги при заключении договора со страховой компанией. Правда, если страховку предоставляет работодатель, то выбирает он, и в полисе вряд ли можно будет что-то поменять.

В рамках ДМС, как правило, можно выбрать больше услуг, в том числе расширить стоматологию, или получить более качественный опыт пребывания в стационаре частной клиники. В пакет также можно включить услуги психолога или психотерапевта, либо получить скидку на их приёмы.. Но важно помнить, что полис ДМС работает только при наступлении страхового события. Иными словами, пойти и провести какую-либо функциональную диагностику, только потому, что она есть в приложении к полису, не получится. В первую очередь необходимо направление от врача и согласование со стороны страховой.

Цена на ДМС зависит от многих факторов. В первую очередь это наполнение: то есть чем больше разных услуг и клиник входит в полис, тем выше его стоимость. Также влияют образ жизни, состояние здоровья, наличие хронических заболеваний и возраст человека. Обычно, начиная с 30 лет, каждый последующий десяток лет будет дороже.

Самостоятельно оформить такой полис можно с 18 лет. Несовершеннолетние тоже могут получить ДМС, но для этого потребуется участие родителей или опекунов. Эта страховка может включать плановые медосмотры, исследования и вакцинацию по календарю.

С любым полисом уже с пятнадцати лет можно ходить к врачу без законных представителей. Это подразумевает, что человек имеет право давать информированное согласие на медицинское вмешательство, либо на отказ от него.

Однако, если человек обратится в частную клинику, то там потребуется заключить договор об оказании услуг. Людям от 14 до 18 лет это сделать без согласия родителей или опекунов не удастся. В этом случае законный представитель как минимум будет знать о факте обращения человека за помощью.

Важно понимать, что с августа 2020 года информация об оказанной медицинской помощи несовершеннолетнему может быть передана родителям. Но при этом врачи не обязаны звонить и рассказывать о чём-то — это родители должны прийти в клинику и задать вопросы.

Врачебная тайна в полной мере начинает работать только после того, как человеку исполнится 18 лет. С этого возраста законные представители не могут просто по запросу в клинику или больницу узнать даже о факте обращения за помощью.

В чём преимущества и недостатки системы ОМС?

В России развитие системы обязательного медицинского страхования началось вместе с глобальными изменениями во всех общественных институтах страны. В первую очередь это было связано с переходом к рыночной экономике в 1991 году. Тогда у государства появилась задача — разработать систему, благодаря которой людям стала бы доступна система здравоохранения. В 1993 году появились первые государственные фонды, которые заложили основы для развития той системы ОМС, какую мы знаем сейчас. В этом посте поговорим о том, какие преимущества и недостатки есть у системы обязательного медицинского страхования, а также о том, чем она отличается от того, что есть в других странах.

Итак, самый очевидный плюс системы ОМС — доступное в любом регионе право на получение медицинской помощи бесплатно. В России обязательное медицинское страхования не требует никаких специальных условий для получения. Это значит, что любой человек, независимо от уровня дохода и социального положения имеет право получить полис ОМС и пользоваться медицинскими услугами.

ОМС покрывает большую часть основных нужд: первичные приёмы у терапевта или педиатра, базовый пакет анализов, оперативное лечение и оказание экстренной помощи. Однако на самые дорогие и сложные услуги собираются очереди. Это связано с ограниченностью ежегодных бюджетов в каждом отдельном регионе, а также с наличием или отсутствием специалистов, достаточно компетентных, чтобы оказывать, например, высокотехнологичную медицинскую помощь.

В современной медицине может быть недостаточно базовых возможностей для установления максимально точного диагноза, не говоря уже о его лечении и профилактике. Поэтому ОМС далеко не всегда может полностью покрыть сложные и длительные случаи лечения.

Главные преимущества и недостатки страховой системы показывает онкологическое лечение, например, химиотерапия. Препараты, которые входят в курс, как правило, дорогие. И приходить на капельницу нужно регулярно. Хорошая новость в том, что ОМС может покрыть такое лечение. Плохая — препаратов может не хватить для всех возможных пациентов. Кроме этого, многие лекарства в Россию попадают только импортом, поэтому любые трудности на рынке напрямую влияют на доступность лечения.

Интересно, что система медицинского страхования в других странах может быть устроена иначе. Например, в США единой государственной инициативы по страхованию нет. Почти половина населения имеет страховку от работодателя, как часть соцпакета. При этом в стране существует поддержка для людей, которые не могут себе позволить страховку. Но она в первую очередь распространяется на людей с низким доходом, детей, пожилых людей старше 65.Например, если человек с онкологией без рабочей страховки заболеет в США, то ему придётся полагаться на другие социальные фонды, так как единого не существует.

А в Норвегии система чем-то похожа на российскую — там работодатель также отчисляет деньги из зарплаты в фонд национального страхования. Разница в том, что бесплатный период использования страховки начинается после того, как человек заплатит как минимум 2040 норвежских крон. На момент 2024 года это примерно 18 тысяч рублей. После этой суммы все последующие расходы до конца года — бесплатно. Даже серьёзные заболевания, вроде онкологических, в такой системе лечат по некоммерческой страховке (хотя при желании можно её и купить).

Получается, система ОМС в России работает неплохо. Но, как и у любой другой сложно устроенной системы, в ней есть свои трудности. В первую очередь по той причине, что медицина постоянно развивается, появляются новые эффективные способы лечения и профилактики по всему миру. А это значит, что нужно постоянно изучать современные практики и изучать опыт других стран. Это касается не только самих методов лечения, но и актуализации программ обучения в вузах, участия в конференциях, публикации научных статей в передовых журналах. Быть в отрыве и изоляции от мирового медицинского сообщества означает поставить под угрозу здоровье людей.

Вторая известная проблема лечения по ОМС — недостаток достаточного числа специалистов. Врачей часто не хватает, потому что их обучение занимает много времени. Но есть и другие факторы: например, экономические. Зарплаты докторов в России несоразмерно ниже, чем у их коллег в мире. Даже по регионам колебания очень сильные — в бюджетных организациях врачи получают от 35 до 80 тысяч рублей. У человека на пороге выбора профессии может возникнуть резонный вопрос о том, зачем ему много лет учиться сложной специальности, если это не гарантирует достойный уровень жизни. Пациентов тоже меньше не становится — работа действительно может быть тяжёлой, и не все молодые специалисты к этому готовы.

При всех ограничениях, однако, система ОМС способна поддерживать как минимум базовый уровень лечения и профилактики. Кажется, лучше её могут сделать только другие люди — хорошо обученные и отзывчивые.

Автор: Борис Матюнин