Печальная детективная история от британского учёного-кардиохирурга.
Британский кардиохирург Стивен Уэстаби в главе «Девушка без имени» в своей книге "Хрупкие жизни" - рассказал о том, как в молодости находился на заработках в одной из больниц Саудовской Аравии.
#кардиохирургия #литература #научпоп
Стивен Уэстаби — не рядовой кардиохирург, это новатор, изобретатель различных методик, которые позволяют спасать жизни людям по всему миру. Важную роль во многих начинаниях британского профессора Уэстаби сыграло международное сотрудничество с врачами из США и других стран, совместно с которыми он анализировал доказательства эффективности хирургических методик и технологических новшеств, равно как и их недостатки. Лишь благодаря совместной деятельности этих людей на ниве научно обоснованной медицины стало возможным применение ряда медицинских изобретений в сфере кардиохирургии, и как следствие, спасение многих пациентов, прежде обреченных на мучительную гибель. Перестав оперировать в 68 лет, профессор Уэстаби не прекратил активной деятельности: под его руководством и сегодня продолжаются научные исследования.
Читайте отрывок из его книги «Хрупкие жизни. Истории кардиохирурга о профессии, где нет места сомнениям и страху»:
Королевство Саудовская Аравия, 1987 год. Я был молод и бесстрашен, на вид непобедим и чересчур уверен в себе. Меня только что назначили на должность старшего врача в Оксфорде. Так как же я очутился в этой пустыне?..
Я получил звонок из престижного кардиологического центра в Саудовской Аравии, предоставлявшего услуги всем жителям арабского мира. Тамошнему ведущему хирургу нужно было взять больничный на три месяца, и ему искали временную замену – специалиста, хорошо знакомого как с детской, так и с взрослой кардиохирургией…Уже три дня спустя я сидел в самолете.
На Среднем Востоке стоял джумада аль-таи – «второй месяц засухи», и с такой сильной жарой я никогда раньше не сталкивался…Но кардиологический центр здесь был что надо. Бок о бок со мной работала весьма разношерстная публика: саудовские мужчины, получившие образование за границей, американцы из крупных медицинских центров, проходящие практику, и отряд наемников из Европы и Австралии.
С медсестрами ситуация обстояла иначе. Саудовские женщины не занимались сестринским делом, так как относились к этой профессии неуважительно и с подозрением, к тому же культура запрещала им работать вместе с мужчинами. Таким образом, все медсестры были иностранками, причем большинство заключало контракт на один-два года… Им нельзя было садиться за руль, они должны были ездить в задней части автобуса и появляться в общественных местах укутанными с ног до головы.
Меня заинтересовал необычный уклад жизни: постоянные призывы к молитве, раздающиеся с минаретов… Совершенно другой мир, где очень важно не нарушать местные традиции и правила, иначе постигнет суровое наказание.
В Саудовской Аравии я получил уникальную возможность оперировать все мыслимые врожденные патологии. Здесь было бесчисленное множество юных пациентов с ревматической болезнью сердца, прибывших в больницу из отдаленных городов и деревень, где не было доступа к антикоагулянтной терапии или лекарствам, которые мы на Западе воспринимаем как должное. Уровень здравоохранения в деревнях был не выше, чем в Средние века, и мы были вынуждены импровизировать, проявлять смекалку, чтобы приводить сердечные клапаны в порядок, а не просто заменять их протезами. Помню, как думал, что каждый кардиохирург должен обязательно пройти здесь практику.
Однажды утром ко мне в операционную заглянул молодой и сметливый детский кардиолог из клиники Мэйо... Он знал, как меня заинтересовать, поэтому начал разговор с фразы:
– Хотите, я вам покажу кое-что по-настоящему интересное? Готов поспорить, вы никогда ничего подобного раньше не видели.
Он повесил на негатоскоп рентгеновский снимок. На снимке грудной клетки сердце выглядит серой тенью, но для опытного глаза и этого достаточно, чтобы многое понять. Все было ясно как день. Пациент – маленький ребенок с увеличенным сердцем, расположенным не с той стороны груди, – редкая аномалия, именуемая декстрокардией (обычно сердце находится слева). Кроме того, в легких имелась жидкость. Вместе с тем сама по себе декстрокардия не могла стать причиной сердечной недостаточности. Должно быть что-то еще.
Полный энтузиазма кардиолог из клиники Майо проверял меня. Он уже провел катетеризацию сердца и знал, в чем проблема у этого полуторагодовалого мальчика. Стремясь блеснуть знаниями, я выдвинул проницательное предположение:
–В этой части мира речь может идти о синдроме Лютембаше.
Так называется правостороннее сердце с большой дырой между правым и левым предсердиями, а также суженным из-за ревматической лихорадки митральным клапаном. Довольно редкое сочетание, при котором легкие наполняются кровью и остальному организму ее начинает не хватать. Парень из Мэйо был впечатлен. Я почти угадал. Почти, но не совсем!
Он отвел меня в лабораторию катетеризации сердца и показал ангиограмму (сменяющие друг друга рентгеновские снимки, сделанные после того, как в кровоток ввели краситель; это помогает исследовать строение кровеносной системы). В полости левого желудочка под аортальным клапаном располагалось зловещее массивное образование, практически перекрывавшее кровоток по всему организму. Было очевидно, что это опухоль, и не важно, злокачественная или доброкачественная: ребенку с ней долго не протянуть. Итак, мог ли я ее вырезать?
Никогда раньше я не оперировал правостороннее сердце. Мало кому из хирургов представляется такая возможность, а большинство и вовсе ни разу не сталкивается с подобными пациентами за свою карьеру. Однако о детских опухолях в сердце я знал порядочно. В США я даже опубликовал на эту тему научную статью, которую и прочитал мой коллега, что автоматически сделало меня в его глазах главным экспертом по данному вопросу в Саудовской Аравии. Самым распространенным видом опухоли у маленьких детей является рабдомиома – доброкачественное образование, состоящее из патологической мышечной и фиброзной тканей сердца. Зачастую она сочетается с нарушениями в строении мозга, вызывающими эпилептические припадки. Неизвестно, страдал ли бедный малыш от припадков, но от опухоли в сердце он умирал наверняка.
Я поинтересовался возрастом ребенка и уточнил, понимают ли родители, насколько плохи его дела, – и услышал драматичную историю. Оказалось, что мальчик и его юная мать были чуть ли не при смерти, когда представители Красного Креста нашли их на границе между Оманом и Южным Йеменом. Из-за палящей жары оба были истощены, обезвожены и сильно ослабли. Очевидно, девушка пронесла своего ребенка через пустыню и йеменские горы... По воздуху их доставили в Военный госпиталь Маската, столицы Омана, где выяснилось, что мать все еще упорно пыталась кормить сына грудью. Ей больше нечего было ему дать, но у нее совсем не осталось молока. После внутривенных вливаний запас воды в организме мальчика восстановился, но у него началась одышка, и врачи диагностировали сердечную недостаточность. Мать, в свою очередь, страдала от болей в животе и повышенной температуры из-за инфекции органов малого таза.
В Йемене в те годы царило беззаконие. Девушку изнасиловали, избили и покалечили. Кроме того, она была африканкой, а не арабкой. Сотрудники Красного Креста предположили, что ее похитили в Сомали и переправили через Аденский залив, чтобы продать в рабство. Правда, никто не мог сказать с уверенностью, так ли это. По одной занятной причине: за все время девушка не произнесла ни слова. Ни единого. Эмоций она тоже практически не проявляла. Даже когда ей было больно. Оманцы сделали рентгеновский снимок грудной клетки мальчика и диагностировали у него декстрокардию и сердечную недостаточность, после чего направили его в нашу больницу. И вот теперь американский кардиолог спрашивал, смогу ли я сотворить чудо.
Что еще я должен был знать о мальчике? Не только его сердце размещалось с противоположной стороны грудной клетки – все органы брюшной полости тоже поменялись местами. Зеркальное расположение внутренних органов. Таким образом, печень находилась в левом верхнем квадранте живота, а желудок и селезенка – справа. Серьезная проблема заключалась в том, что между левым и правым предсердиями имелась огромная дыра, из-за чего насыщенная кислородом кровь, идущая от легких, свободно смешивалась с кровью, которая возвращалась в сердце, пройдя по всему организму. Это приводило к тому, что уровень кислорода в артериях организма был ниже нормы. Не будь мальчик чернокожим, он был бы «синюшным ребенком» – так называют детей, у которых венозная кровь смешивается с артериальной, из-за чего кожные покровы приобретают синий оттенок.
У нас имелся передовой аппарат для проведения эхокардиографии, который в те дни был абсолютным новшеством. Он использовал те же самые ультразвуковые волны, что применялись для обнаружения под водой вражеских подводных лодок, и обученный техник мог с помощью прибора выдать четкое изображение внутреннего строения сердца, а также измерить градиент давления вдоль разросшейся ткани. Я увидел отчетливое изображение опухоли в крошечном левом желудочке: она была гладкой и круглой.. . Стало очевидно, что она доброкачественная. Если бы мне только удалось избавить ребенка от опухоли, то она никогда не выросла бы снова. Я планировал убрать все лишнее и зашить щель в сердце – смелая попытка восстановить его нормальную физиологию. Задача была по сути простой, но расположение сердца задом наперед и с другой стороны груди все существенно усложняло...
Парень из клиники Мэйо отвел меня в палату интенсивной терапии педиатрического отделения, где ребенка до сих пор кормили через вставленную в нос трубку, что ему крайне не нравилось. Мать, скрестив ноги, сидела на полу возле кроватки…Когда мы подошли, она встала. Она обладала поразительным сходством с моделью Иман, вдовой Дэвида Боуи. Волосы у нее были прямые, длинные и черные как уголь, а худощавые руки она скрестила на груди. В Красном Кресте установили, что девушка действительно родом из Сомали, и, поскольку она исповедовала христианство, голова ее была непокрыта.
Длинными изящными пальцами она сжимала своего драгоценного сына, завернутого в лохмотья, что в пустыне защищали его от палящего солнца днем и сохраняли в тепле холодными ночами. Из пеленок торчала трубка капельницы, которая вела к бутылочке с питательной жидкостью, представляющей собой белый, как молоко, раствор, насыщенный глюкозой, аминокислотами, витаминами и минералами.
Я обратился к ней на арабском:
–Сабак эльхер, аишь исмак? («Доброе утро, как вас зовут?»)
Она ничего не ответила и уставилась в пол.
Я продолжил: –Терреф араби? («Вы понимаете по-арабски?»)
Затем: –Инта мин вейн? («Откуда вы?»)
В ответ по-прежнему тишина.
Окончательно отчаявшись, я спросил: – Титакеллем инглези? («Вы говорите по-английски?») Ана мин инглитерра («Я из Англии.»)
Ее губы приоткрылись, но она так ничего и не сказала.
Жестом я дал ей понять, что хочу осмотреть мальчика. Когда она приподняла полотняное покрывало, я обомлел. Малыш был до крайности истощен, его ребра торчали. Жировой ткани почти не осталось, и я видел, как необычное сердечко бьется в груди. Мальчик часто дышал, чтобы компенсировать скопление жидкости в легких, его выступающий живот был заполнен жидкостью, а увеличенная печень отчетливо просматривалась со стороны, противоположной ее обычному расположению. Цвет его кожи был светлее, чем у матери, и я решил, что отец ребенка – араб. Темно-оливковую кожу покрывала необычная сыпь; и мне показалось, что я заметил в глазах малыша страх.
В те дни я использовал красный стетоскоп, который и разместил на груди ребенка, стараясь выглядеть профессионально. Я услышал резкий шум, который производила кровь, протискивающаяся мимо опухоли через аортальный клапан, затем хрипы в наполненных жидкостью легких и даже бульканье пустого кишечника.
Но мог ли я убедить ее подписать форму информированного согласия? Мы вызвали переводчика на сомалийский, который повторил все сказанное мной, но в ответ ничего не услышали. Мать сохраняла бесстрастный вид, пока я изо всех сил старался донести до нее то, насколько сложной будет операция. Название операции: «Ликвидация сужения выходного отдела левого желудочка при декстрокардии». Затем еще одна короткая фраза, вставленная в моих интересах: «Высокий риск осложнений!», которая избавляла меня от ответственности в случае неудачи – по крайней мере, на бумаге…. В конце концов она взяла ручку и нацарапала что-то на бумаге, после чего я попросил расписаться парня из Мэйо и подписал форму сам.
Операция предстояла далеко не рядовая, и я все еще не был уверен, как доберусь до злосчастной опухоли. Получить доступ к ней можно будет, только разрезав верхнюю часть левого желудочка, а это нарушит его способность закачивать кровь. Я продолжал мысленно прорабатывать операцию шаг за шагом, каждый раз возвращаясь к одному и тому же вопросу: «А вдруг?» Для традиционной хирургии трудности технического характера, связанные с правосторонним сердцем, оказывались практически непреодолимыми. Было бы для мальчика лучше, если бы его прооперировал более опытный хирург? Вроде бы нет: патология была, пожалуй, уникальной в своем роде. Никто из именитых кардиохирургов не имел особого опыта в проведении подобных операций, пусть даже операционная бригада у них, возможно, и получше, чем у меня. Впрочем, моя бригада была достаточно хороша, да и оборудование у нас было на высоте – лучшее из того, что можно купить за деньги… Я вдруг осознал, что есть один до боли очевидный способ добраться до опухоли.
В субботу я собрал операционную бригаду и анестезиологов, чтобы обсудить предстоящую операцию. Я показал им сделанные мной схемы необычного расположения внутренних органов... Все согласились, что мальчик обречен, если мы не приложим все усилия, а лишь сошлемся – пусть и совершенно правомерно – на то, что при декстрокардии такая опухоль неоперабельна. Я сказал, что, пока не попробуем, не узнаем, хотя и не стал ни с кем делиться дерзким планом операции.
Несмотря на препараты, введенные при предоперационной подготовке, мальчик кричал и метался, пока ему пытались дать наркоз. Обычное дело для детской хирургии, хотя мать, конечно, пришла в ужас (а бригаде анестезиологов пришлось повозиться). Поданный через маску газ в конечном итоге утихомирил мальчика достаточно для того, чтобы вставить в вену канюлю и погрузить его в бессознательное состояние. Мать порывалась проскользнуть вслед за ним в операционную, и медсестра вынуждена была ее оттаскивать.
Я хладнокровно сидел в кафетерии и завтракал финиками с турецким кофе, ожидая, пока суматоха не уляжется. Кофеин отлично помогал сосредоточиться, но пробуждал и мое чувство ответственности. Что, если мальчик умрет? Тогда у его матери не останется ничего. Никого на всем белом свете.
Все испытали облегчение, когда хрупкого малыша накрыли хирургическими простынями, оставив обнаженным лишь небольшой квадратный участок темной кожи над грудиной. Теперь перед нами был не ребенок, а всего лишь очень непростая задача. Во всяком случае, так всем казалось до тех пор, пока мы не услышали, как в двери операционной стучится измученная мать. Ускользнув от сестер, которые за ней присматривали, она примчалась обратно, и после непродолжительной борьбы ей разрешили остаться в коридоре операционной.
В операционной тем временем лезвие скальпеля скользнуло слева направо вдоль грудины мальчика, и струйка ярко-алой крови поползла по полиэтиленовым простыням. Электрокоагулятор быстро ее остановил, прожигая ткань до самой грудины. По клубам белого дыма я понял, что у ножа слишком большая мощность, и напомнил вспомогательному персоналу, что мы оперируем ребенка, так что неплохо бы снизить напряжение.
Мне не терпелось поскорее увидеть деформированное с рождения сердце, и я удалил мешавшую вилочковую железу, а потом разрезал околосердечную сумку (окружающий сердце мешочек из фиброзной ткани)…. Скопившаяся из-за сердечной недостаточности жидкость давила на диафрагму. Я проделал небольшое отверстие в брюшной полости, и оттуда потекла бледно-желтая, как моча, жидкость. Шумный отсос набрал в дренажную емкость чуть ли не пол-литра жидкости, и живот мальчика сдулся. Очень быстрый способ похудеть. Пила разделила грудину пополам, обрызгав пластик кусочками костного мозга. Грудная клетка справа была вскрыта, и перед нами предстало маленькое – не больше кулака – розовое легкое, залитое водой. Из него продолжала вытекать жидкость, и емкость отсоса пришлось поменять.
Я дал указание запустить аппарат искусственного кровообращения и принялся заливать кардиоплегический раствор, чтобы остановить опустевшее сердце. Обмякшее, холодное и неподвижное, оно лежало на дне околосердечной сумки. Я аккуратно надавил на сердечную мышцу и нащупал через стенку эластичную опухоль. Теперь я был уверен, что традиционным способом до нее не добраться, а резать желудочки, от которых зависело кровообращение, лишь для того, чтобы побольше узнать об опухоли, особого смысла не было. Тогда я сказал себе: «Просто сделай, и все». Перфузиолог начал охлаждать тело с 37 до 28 градусов Цельсия. Мальчик, скорее всего, не менее двух часов проведет подключенным к аппарату искусственного кровообращения.
На тот момент у меня не оставалось другого выбора, кроме как поделиться запасным планом с остальными членам операционной бригады. Я собирался вырезать сердце мальчика из груди, положить его на почкообразный лоток со льдом, чтобы держать его в холоде, и прямо там его прооперировать. …И снова вернуть в тело мальчика. Действовать нужно было очень быстро, и у меня не было права на ошибку.
Это было все равно что вырезать у донора сердце для трансплантации, а затем пришить его тому же пациенту. Я рассек аорту прямо под основанием коронарных артерий и разрезал главную легочную артерию. Подтянув к себе эти кровеносные сосуды, я обнажил верхнюю часть левого предсердия с задней стороны сердца. Я разрезал предсердие, оставив на месте крупные вены, ведущие к нему от легких и остальной части организма, после чего вытащил желудочки наружу, а большую часть предсердия оставил там, где оно было. Потом я положил обмякшую холодную мышцу на лед, как поступают с донорским сердцем. Наконец-то я смог разглядеть опухоль в той части левого желудочка, в которой из него вытекала кровь. Я принялся резать опухоль, проделывая в ней своего рода канал, чтобы она не создавала препятствий нормальному кровотоку. То, что текстура опухоли была эластичной, подтверждало ее доброкачественность... Оба моих помощника были шокированы и загипнотизированы видом пустой грудной клетки, отчего ассистировали мне из рук вон плохо. А чем дольше сердце было лишено кровоснабжения, тем выше была вероятность, что оно не запустится, когда мы вернем его на место. Австралийская медсестра оказалась куда смышленее и проворнее обоих стажеров, и я попросил ее помочь. Она интуитивно поняла, что от нее требуется, и дело пошло быстрее. Я разрывался между стремлением удалить опухоль полностью и желанием не перестараться – вырезать ровно столько, чтобы восстановить кровоток.
Я добрался до межжелудочковой перегородки, оказавшись в непосредственной близости от проводящей системы сердца. Я прекрасно знал, где она находится в нормальном сердце, но в данном случае место ее расположения было для меня не столь очевидным. Провозившись полчаса, я ввел очередную дозу кардиоплегического раствора в обе коронарные артерии, чтобы сердце оставалось хорошо охлажденным и расслабленным, а еще через пятнадцать минут все было сделано. Я вернул сердце в тело мальчика, соединил желудочки с предсердиями и принялся зашивать. В процессе «трансплантации» сердца я заодно закрыл и щель между предсердиями, благодаря чему возникала надежда на то, что с мальчиком все будет в порядке.
На данном этапе я должен был сработать безукоризненно: когда сердце начнет биться, добраться до этих швов будет невозможно. И наконец, настало время пришить обратно аорту и пустить кровь в коронарные артерии. Сердце снова начнет биться, и мы сможем вернуть температуру тела мальчика в норму. Все, что оставалось, – подсоединить главную легочную артерию. Мои ассистенты успели немного прийти в себя – когда сердце вернулось на свое законно место, они почувствовали себя куда увереннее. Обычно детское сердце сразу же начинает усиленно биться, стоит восстановить кровоток. Но на этот раз сердцебиение было слишком медленным. Более того, я видел, что предсердия и желудочки сокращаются асинхронно. Это означало, что проводящая система, призванная согласовывать их работу, не функционировала, что крайне плохо, так как именно ритмичные сердечные сокращения обеспечивают эффективную работу мышцы. Анестезиолог уже заметил это на электрокардиограмме, но предпочел ничего не говорить.
Прошло десять минут – ничего не изменилось. Должно быть, я все-таки разрезал проводящий узел, пока разбирался с опухолью. Стыд и позор. Теперь мальчику не обойтись без электрокардиостимулятора. Потом я начал переживать по другому поводу. Пересаженное сердце теряет связь с нервами, идущими от головного мозга, которые автоматически замедляют или ускоряют его работу при физических нагрузках или при изменении объема крови. Денервация вкупе с повреждением проводящей системы сердца могла стать серьезной проблемой. От эйфории, оптимизма и самодовольства в мгновение ока не осталось и следа, и мои мысли вернулись к матери нашего маленького пациента. В камерах сердца по-прежнему оставался воздух, который надо было выпустить, так что я вставил полую иглу в аорту и легочную артерию. Из обеих со свистом вышел воздух. Когда он попал в самую верхнюю правую коронарную артерию, правый желудочек надулся и перестал работать.
Нужно было продержать мальчика еще пятнадцать минут на аппарате искусственного кровообращения, пока все не придет в норму. Я подсоединил электроды временного кардиостимулятора к правым желудочку и предсердию. Так мы будем контролировать сердечный ритм, пока кардиологи не смогут установить мальчику постоянный электрокардиостимулятор. Постепенно функция сердца улучшилась. Кровь потекла через него свободно, легкие очистились, с сердечной недостаточностью и одышкой было покончено. Во всяком случае, я на это надеялся. Частота пульса составляла всего 40 ударов в минуту – в два с лишним раза ниже нормы. С помощью внешнего кардиостимулятора мы повысили ее до 90 ударов в минуту, и позади сердца начала собираться кровь. Я было решил, что это кровоточат швы, и попросил перфузиолога выключить аппарат искусственного кровообращения и опустошить сердце, чтобы я смог его приподнять и изучить место наложения швов. Ничего. Все в порядке. Никаких признаков протечки.
Спустя тридцать секунд мы снова запустили АИК – крови стало еще больше. Я внимательно изучил швы на аорте и легочной артерии. Здесь тоже все чисто. Наконец мой главный ассистент заметил, что с аорты капает кровь. Игла, с помощью которой я выпускал воздух, проткнула ее насквозь, проделав сзади крохотное отверстие. После того как кровообращение восстановится, эта проблема решится сама собой, так что мы отсоединили мальчика от АИК и закрыли грудную клетку.
Мои размышления об успехе проведенной операции быстро прервало сообщение, поступившее от одного из кардиологов. Только что к нам поступил парень, попавший в автомобильную аварию… У него был шок, и инфузионная реанимация не помогала стабилизировать артериальное давление. Снимок грудной клетки, сделанный в больнице, из которой пациента к нам прислали, показал раздробленную грудину и увеличенную тень сердца, а шейные вены набухли, что говорило о наличии крови под давлением в околосердечной сумке.
Мне не хотелось оставлять прооперированного ребенка, но выбора не было.
Шагая к операционной, я наткнулся по пути на небольшую процессию, направлявшуюся в палату интенсивной терапии детского отделения. Частое и равномерное пиканье кардиомонитора меня успокоило. Когда я проходил мимо, мать ребенка, не отводя от него глаз, вытянула руку навстречу мне, и я сделал то же самое. Контакт. Мне следовало сидеть вместе с мальчиком в палате интенсивной терапии – по крайней мере первые пару часов, пока я не буду уверен, что его состояние стабилизировалось. Увы, сейчас это было невозможно. Вскоре пациент с травмой уже лежал на операционном столе.
Тяжелый день близился к завершению, солнце садилось за горизонт. Я наслаждался чувством удовлетворения: в конце концов, я провел две сложнейшие операции подряд…
Новостей из палаты интенсивной терапии не поступало, и я решил, что с малышом все в порядке. Как бы не так. По какой-то причине врачи вмешались в работу временного электрокардиостимулятора, и электрический импульс от генератора совпал с естественным ритмом сердца, вызвав его фибрилляцию и мгновенно спровоцировав нескоординированные, дрожащие сокращения сердечной мышцы – предвестник надвигающейся смерти. Чтобы исправить ситуацию, реаниматологи сразу начали проводить непрямой массаж сердца, ожидая, пока к кроватке принесут дефибриллятор. Малышу так сильно сдавили грудь, что провода кардиостимулятора сместились из предсердия, и хотя фибрилляция прекратилась после первого же разряда, желудочки и предсердия вновь стали сокращаться асинхронно. Теперь сигнал подавался только на желудочки. Как результат, резко уменьшился сердечный выброс и почки перестали вырабатывать мочу. Состояние мальчика ухудшалось, но мне никто ничего не сообщил, потому что я проводил другую серьезную операцию. Дерьмо.
Все это время бедная мать находилась рядом с кроваткой своего сына, наблюдая, как врачи сдавливают его грудь, а потом используют электрошок, от которого малыш подпрыгнул в кровати и забился в конвульсиях. Равномерное пиканье кардиомонитора не успокоило молодую мать, и ей – как и ее чаду – становилось все хуже и хуже. Когда я пришел, она сжимала в ладони крохотную ручку, а по ее щекам катились слезы. Она так радовалась, когда шла сюда из операционной! Теперь же она была глубоко несчастна – и я заодно с ней. Стало очевидно, что здешние медики ни черта не смыслят в физиологии пересаженного сердца. Да и с чего вдруг они должны что-то в этом понимать? Они никогда не участвовали в трансплантации сердца, и им невдомек, что, если сердце вырезать из тела, оно лишается обычной иннервации. Они заставили сердце биться с частотой 100 ударов в минуту при недостаточном объеме крови, одновременно подстегнув его большой дозой адреналина, чтобы поднять давление. Это привело к спазму мышечных и органных артерий, что вызвало
падение артериального давления и усугубило нарушение метаболизма.
Медсестра, присматривавшая за мальчиком в палате интенсивной терапии, выглядела обеспокоенной и явно обрадовалась моему приходу. Эта способная новозеландка была невысокого мнения о местных ординаторах. Она с ходу сказала:
– У него перестала вырабатываться моча, а они ничего не хотят с этим делать. – После чего откровенно выпалила: – Если вы не проследите, они могу запороть все то, чего вы с таким трудом достигли!
Я положил ладонь на ножку малыша: это лучший способ оценить сердечный выброс. Ступни должны быть теплыми, а пульс – выраженным. В действительности же они оказались холодными. Нужно было сделать так, чтобы артерии мальчика расширились, кровотоку ничто не препятствовало, а потребность организма в кислороде снизилась.
Важно было не ошибиться с пропорциями мощных препаратов и максимально повысить производительность измотанного сердечка. После длительного подключения в аппарату искусственного кровообращения легкие мальчика были воспалены и плохо функционировали, поэтому кровь слабо насыщалась кислородом. Развилась почечная недостаточность, в связи с чем понадобился диализ: в брюшную полость малыша должны были залить специальный концентрированный раствор, используя катетер, через мембраны которого токсины выводились бы из тканей.
Мне требовалась помощь человека, на которого можно целиком положиться. Ну конечно же, врач из клиники Мэйо! Я сказал медсестрам, что буду неподалеку – в одной из комнат для ночных дежурств, где обычно ночуют ординаторы.
Было далеко за полночь. Мне отчаянно хотелось на следующий день увидеть, что малыш пошел на поправку, что его ножки теплые, а в мочевом катетере сверкает жидкое золото. Я мечтал увидеть его мать счастливой и снова обнимающей своего завернутого в лохмотья ребенка. Я отрубился, но перед моими глазами по-прежнему стоял пронзительный взгляд, молящий меня все исправить. Песнопения с минаретов разбудили меня на рассвете. На часах было полшестого, и тот факт, что ночью меня не вызывали в палату интенсивной терапии, служил поводом для осторожного оптимизма.
В шесть утра мне позвонил парень из Майо. Сперва я слышал в трубке лишь тяжелое дыхание, но наконец он сказал:
– Простите, что бужу вас плохими новостями. Мальчик умер в начале четвертого. Нам не удалось вернуть его к жизни.
В трубке воцарилась тишина: он ждал моих вопросов. Я спросил, что случилось. Сначала у мальчика развился судорожный припадок – возможно, из-за проблем с обменом веществ и высокой температуры, – причем судороги были очень сильными и барбитураты не помогали. Кислотность и уровень калия в крови оставались повышенными, так как к диализу еще не приступили. Потом остановилось сердце, и реанимировать малыша никто не смог. Коллега не решился будить меня посреди ночи такими ужасными новостями; он сказал, что сожалеет о моей утрате.
Но что насчет матери? Может, мне стоит с ней поговорить? Коллега сказал, что это не лучшая идея. В конце концов, она стояла рядом с кроваткой, когда медики проводили реанимационные мероприятия. Как и следовало ожидать, ее состояние было ужасным, а когда ей сообщили, что ребенок умер, у нее началась неудержимая истерика. Кроватку переставили в отдельную палату, чтобы мать могла взять малыша на руки и оплакать в уединении. Такая вот она, кардиохирургия. Очередной рабочий день для меня – конец света для матери.
Полный отчаяния, я направился в столовую, где заметил печального ординатора из педиатрического отделения…Я понял, что ему не терпится чем-то со мной поделиться. Он рассказал, что мать пропала из больницы, забрав с собой мертвого ребенка. Никто не видел и не слышал, как она уходила, и с тех пор о ней не было известий. Я произнес одно-единственное слово: «Дерьмо». Мне не хотелось продолжать разговор.
Я услышал новости о ней, накладывая заплатку на первую в тот день дефектную межжелудочковую перегородку. Кто-то из сотрудников больницы по дороге на работу наткнулся на два тела, лежавших в куче тряпья у подножия многоэтажного здания. Мать вытащила из крохотного тельца трубки и капельницы, прежде чем прыгнуть в пустоту... Сейчас они вдвоем лежали в ледяном морге, так и не разлученные смертью.
Я всегда присутствую на вскрытии прооперированных мной пациентов. Во-первых, чтобы защитить свои интересы – убедиться, что патологоанатом в точности понял, что именно было сделано и почему. Во-вторых, чтобы приобрести полезный опыт – попытаться понять, можно ли было что-нибудь сделать по-другому. В морге саудовской больницы всем заведовал пожилой патологоанатом из Шотландии. Мой приход стал для шотландца неожиданностью: в здешнем морге хирурги были редкими гостями. Наемные врачи нечасто изъявляли желание учиться на собственных ошибках.
Формально моим пациентом был только мальчик. Его голова ударилась о землю первой, череп раскололся, и мозг разнесло, словно брошенный на пол холодец. Крови было мало, потому что он уже несколько часов был мертв. Мне требовалось прояснить некоторые важные вопросы, касающиеся его мозга. Был ли у ребенка туберозный склероз – врожденная патология мозга, которая частенько идет рука об руку с рабдомиомой в сердце? Это расстройство вызывает припадки, и, возможно, именно оно ускорило смерть.
Я собственноручно вскрыл грудную клетку – снова, для чего было достаточно распороть швы. Прав ли я был насчет отсоединившегося электрода кардиостимулятора? Сложно сказать, потому что мать вытащила его после смерти ребенка. Но одна улика имелась – сгусток крови рядом с правым предсердием. Во всем остальном операция прошла успешно: опухоль была удалена, а кровоток восстановлен. Шотландец опустил сердце ребенка в банку с формальдегидом и поставил ее на полку – все-таки редкий экземпляр.
Не желая сбавлять темп, помощник патологоанатома вскрыл брюшную полость и выпотрошил ребенка. Все внутренние органы были перевернуты и плавали в скопившейся из-за сердечной недостаточности жидкости… Второй техник зашил тело мальчика. Тело положили в черный полиэтиленовый мешок. Конец истории. Кровь и биологические жидкости смыли с мраморной плиты, и от короткой жизни мальчика не осталось ни единого следа.
Меня потянуло к черному как смоль, переломанному телу матери, лежавшему на соседнем столе… Не нужно было ничего разрезать, чтобы понять, какие травмы у нее имелись: переломы рук, раздробленные ноги, распухший из-за разрыва печени живот. Никто не выжил бы после такого падения, и она это понимала. Насколько иначе все могло сложиться, если бы ее сын выжил после операции! Какой счастливой она была бы, воспитывая малыша со здоровым сердцем! Я смотрел, как техник откидывает скальп на лицо и срезает циркулярной пилой верхушку черепа, открывая мозг... Почему девушка молчала?
Словно на археологических раскопках, мы постепенно находили подсказки. Над левым ухом остался след от давнего перелома черепа, из-за которого оказались повреждены мозговая оболочка и расположенный за ней мозг. Под удар попал и центр Брока – участок коры больших полушарий, отвечающий за речь. Когда шотландец разрезал мягкие ткани мозга, мы отчетливо разглядели глубокий рубец, который разделял нервы, ведущие к языку. Девушке еще повезло, что она выжила после подобной травмы, которую получила, вероятнее всего, при похищении в Сомали. Потому-то она и не произнесла ни слова – все понимала, но ответить не могла. Я увидел достаточно. Мне не хотелось становиться свидетелем того, как ее потрошат, как ее кровь льется на мраморный стол, видеть ее разорванную печень и сломанный пополам позвоночник. Девушка умерла от внутреннего кровотечения, и я, помнится, подумал, что смертельная черепно-мозговая травма была бы куда более гуманной участью и что лучше бы ей умереть в Сомали и избежать мучительной жизни в Южном Йемене. На этом я поблагодарил шотландца за содействие и вернулся в операционную, на свое место, надеясь на более удачный день и отчаянно желая сделать что-нибудь хорошее.