О газе севофлуран и особенностях работы анестезиолога

Отрывки из книги Генри Джей Пшибыло «Обратный отсчёт. Записки анестезиолога». Источник: сайт издательства.

О, волшебная таблетка, дарующая расслабление, спокойствие и комфорт, утишающая боль, избавляющая от кошмарных снов и тягостных мыслей, позволяющая производить любые медицинские процедуры! Мечта фармацевтики, плод врачебной фантазии! В действительности, она давно найдена – только не в виде таблетки, и не из природных компонентов. Речь о газе, и притом синтетическом.

Летучее соединение – это жидкость, которая при комнатной температуре превращается в газ. Такие соединения давно вошли в нашу повседневную жизнь: они используются в чистящих средствах, отбеливателях, красках, смывателе лака для ногтей и, что важней всего для меня, в анестезирующих газах. Термин «летучие анестетики» подразумевает, что для получения эффекта наркоза пациенту дают вдыхать особый газ. Одним из таких летучих анестетиков является эфир. Его волшебные свойства с медицинской точки зрения – для обезболивания операций – были впервые продемонстрированы в 1840-х гг., однако история использования эфира началась гораздо раньше.

Арабский мудрец и алхимик Джабир Ибн Хайян, живший в Персии в VIII в., вероятно, подошел максимально близко к созданию эфира. Известно, что он применял компоненты, необходимые, чтобы его синтезировать, в том числе серу, вступающую в реакцию со спиртом. Однако удалось ему получить эфир или нет, до сих пор остается загадкой. (Вне зависимости от этого, Джабир был примечательной фигурой. Философ, географ и лингвист, он написал свыше трех тысяч книг. На латыни его имя, Джабир, пишется как «Geber», и эксперты в этимологии полагают, что именно от него – памятуя о его бесчисленных трактатах – произошло слово «gibberish» – бессмыслица, тарабарщина).

В 1540 г. Валериус Кордус, немецкий врач, ботаник и алхимик, проживший совсем короткую жизнь – он умер в возрасте двадцати девяти лет, – смешал крепленое вино с серной кислотой и получил вещество, которое назвал oleum dulce vitrioli – поэтический латинский ренессансный термин, означающий в переводе «сладкое купоросное масло». На медицинские свойства этого масла обратил внимание современник Кордуса Парацельс, ученый швейцарско-германского происхождения, обнаруживший, что под воздействием эфира цыплята погружались в сон. Считается, что Парацельс опробовал его для лечения судорог – результат этих экспериментов, правда, неизвестен. Продолжи Парацельс свою работу, он наверняка бы открыл, что купоросное масло подавляет боль, позволяя проводить хирургические вмешательства, однако он также скончался достаточно рано и при загадочных обстоятельствах.

Только спустя два столетия, в 1729 г., немецкий химик Август Зигмунд Фробениус опубликовал статью, где описал метод получения сладкого купоросного масла, которое называл «эфиром», производным от греческого «возгораться», «воспламенять» (эфир отличается высокой горючестью). Также «эфир» означает «воздух вверху»: подходящее название с учетом того, что летучие соединения легко переходят из жидкого состояния в газообразное.

В те времена лечение путем вдыхания газов – пневматическая медицина – было весьма популярным, поэтому очень быстро обнаружился и эффект эйфории от вдыхания паров эфира. Студенты-медики, искавшие – тогда, как и сейчас, – способ отвлечься от тягот учебы, обнаружили, что «баловство с эфиром» приносит желанную разрядку.

Методы лечения того периода не отличались научностью: от астмы пациентам прописывали высушенных толченых жаб, от запора рекомендовалось прикладывать к животу живого щенка, на злокачественные опухоли сажали пиявок, а ангину лечили собачьими фекалиями. Однако по мере того как алхимия – наука о превращении одного вещества в другое, например, свинца в золото – постепенно эволюционировала до химии, были открыты отдельные газы, входящие в состав воздуха (кислород, азот и углекислый газ). Джозеф Пристли, химик и знаменитый грамматист (автор Приложений к английской грамматике) в 1772 г. впервые синтезировал закись азота. В конце XVIII в. химик Хамфри Дэви заметил, что этот газ без цвета и запаха вызывает эйфорию и может использоваться для обезболивания во время хирургических операций. Однако дальше это открытие он развивать не стал. В начале XIX в. демонстрации воздействия закиси азота проводились в развлекательных целях, ради заработка.

В 1830-х гг. Сэмюэль Кольт, под именем «знаменитого доктора Коулта из Нью-Йорка, Лондона и Калькутты», на своих представлениях показывал эффект от вдыхания закиси азота, а затем приглашал кого-нибудь из публики испытать его на себе – за такое развлечение нужно было заплатить двадцать пять центов. Афиши гласили: «Великолепное представление… Веселящий газ. Смейся, пой, танцуй, ораторствуй или дерись», а собранные средства пошли на разработку револьвера Кольта. Несколько лет спустя, в Нью-Йорке, П.Т. Барнум открыл Американский музей Барнума, посетители которого могли попробовать веселящий газ. На уличных шоу закись азота разрешалось испытывать на себе только мужчинам, хотя сохранился один плакат с изображением женщины, которой выпала удача тоже глотнуть этого газа, дававшего краткосрочный эффект измененного состояния сознания, но без употребления алкоголя – и без похмелья.

В 1839 г. в сельской Джорджии мальчишку-раба заставили подышать эфиром, а потом танцевать на потеху публике. Забава, однако, не удалась: мальчишка – имя его история не сохранила – потерял сознание, и надолго. Перепуганные хозяева вызывали врача, который наблюдал за мальчиком, пока эффект от эфира не прошел, – без каких-либо неприятных последствий. Конечно, целью в данном случае была не потеря сознания, а временная утрата контроля над телом, над которой собирались посмеяться зрители. Слух об этом эпизоде быстро распространился среди других докторов штата.

Примерно в тот же период и тоже в Джорджии местный врач, обучавшийся в Пенсильвании, по имени Кроуфорд Лонг, практиковал «баловство с эфиром» в дружеском кругу. Считается, что он узнал о случае 1839 г., послужившем отправной точкой для дальнейших событий. По собственным словам доктора Лонга, «…в месяце декабре 1841 года или месяце январе 1842 г. тема вдыхания паров закиси азота была как-то поднята в кругу молодых людей, собравшихся вечером в деревне Джефферсон, штат Джорджия, и участники собрания попросили меня приготовить им этот газ. Я, однако, сообщил, что не обладаю необходимым оборудованием для приготовления и хранения такого газа, но имею при себе субстанцию (серный эфир), производящую не менее забавный эффект и столь же безопасную». После того как эйфория от паров эфира прошла, Лонг заметил у себя на теле царапины и синяки, происхождение которых никак не мог объяснить. Он заметил также, что под воздействием эфира другие наносили себе значительные повреждения, никак не реагируя на них.

Знакомый Лонга, молодой человек по имени Джеймс М. Венейбл из округа Джексон, Джорджия, оказался в нужное время в нужном месте – и в нужной компании. За несколько месяцев до своего двадцатилетия он обратился к Лонгу по поводу опухоли на шее. Лонг рекомендовал удалить опухоль хирургическим путем. Венейбл страшно боялся боли, но Лонг заверил его, что опухоль можно удалить безболезненно. 30 марта 1842 г. Лонг свернул в несколько раз полотенце, пропитал его эфиром, положил на рот и нос Венейбла и скомандовал юноше глубоко дышать. Пару минут спустя Венейбл пришел в себя и объявил, что не испытал ни малейшего дискомфорта, в то время как удаленная опухоль уже лежала в хирургическом лотке. Это был первый зарегистрированный случай вдыхания паров эфира для обезболивания при операции.

Лонг не задокументировал свое достижение по горячим следам. Тем не менее он выписал счет на два доллара за использование эфира: первый известный счет за наркоз. Лонг, члены его семьи и коллеги позднее представляли весьма убедительные оправдания тогдашнему нежеланию обнародовать и запатентовать применение эфира. От редакции ближайшей газеты врача отделяло двадцать миль, от медицинского колледжа – во много раз больше. Он считал, что если уж делать публикацию, то о серии случаев, а не об одной-единственной операции. Кроме того, поскольку Лонгу только-только исполнилось двадцать девять, он сомневался, что старейшины от медицины примут его всерьез. Глубокий сон, подавляющий в человеке все чувства, в то время наверняка сочли бы богохульством. Неизвестный священник позднее писал: «Анестезия – искус сатаны… лишающий Господа криков, идущих из глубины души, которые человек издает в мучениях». Так что Лонг, живший в фермерской Джорджии, был, пожалуй, прав, решив держать это открытие при себе.

В 1845 г. в Коннектикуте зубной врач по имени Орас Уэллс как-то раз оказался на представлении, где один из протеже Барнума демонстрировал эффекты веселящего газа. Представление убедило его, что существует способ лечить зубы безболезненно. На следующий день Уэллс сам вдохнул закись азота, а коллега тем временем вырвал ему зуб. Уэллс спешно организовал публичную демонстрацию использования и эффекта вдыхания закиси азота. В качестве площадки для демонстрации, которая состоялась в декабре 1844 г., был выбран Бостон. В здании, адрес которого история не сохранила, Уэллс дал студенту-медику вдохнуть закись азота, а затем удалил ему зуб. Студент, однако, во время процедуры поднял крик. О силе воздействия газа на тот момент еще никто не знал; закись азота не обладает достаточной силой, чтобы проводить с ее помощью по-настоящему инвазивные процедуры. За свой провал Уэллс подвергся грандиозному осмеянию. Он бросил зубоврачебную практику и покатился по наклонной, пристрастившись в 1848 г. к другому газу, влияющему на сознание, хлороформу. Он кончил жизнь, совершив самоубийство в нью-йоркской тюрьме после того, как, в состоянии помешательства, напал на двух женщин и облил их кислотой.

Уильям Мортон, партнер Уэллса по зубоврачебной практике, понял, однако, важность экспериментов по применению газа для обезболивания. После провальной демонстрации Уэллса их партнерство распалось, и Мортон вернулся к своему бывшему учителю, Чарльзу Т. Джексону, который рекомендовал ему попробовать эфир. Поэкспериментировав с эфиром – доподлинно не известно, на скольких пациентах он его испытал, – Мортон в 1846 г. провел публичную демонстрацию, также в Бостоне, где под анестезией удалил опухоль челюсти. Однако, сознавая масштаб своего открытия, перед представлением он не забыл наведаться в патентное бюро. В заявлении Мортон подробно описал и процедуру использования газа для обезболивания, и устройство, с помощью которого газ доставлялся пациенту. Мортон разработал для этой цели стеклянный сосуд, в котором находилась губка, смоченная жидким эфиром; от сосуда ко рту пациента шла деревянная трубка. Он приложил немало усилий, чтобы его открытие было достоверно освещено в газетах и журналах того времени, равно как и в патенте.

Мортон сознавал как плюсы закиси азота (отсутствие запаха), так и ее минусы (недостаточную силу). Он решил смириться с характерным сильным запахом эфира, поскольку, в отличие от закиси азота, под его влиянием пациент терял сознание. Мортон, однако, постарался, чтобы запаха нельзя было ощутить, подмешав к эфиру цитрусовые масла.

16 октября 1846 г. Мортон провел свою демонстрацию на пациенте по имени Эдвард Гилберт Эббот. Операция состоялась в помещении Центрального госпиталя Массачусетса. Пациент вдохнул газ, и Мортон объявил хирургу: «Сэр, ваш больной готов». Операция началась; на первый разрез скальпелем пациент никак не отреагировал. Когда все закончилось, хирург, Джеймс Уоррен, обернулся к аудитории и воскликнул: «Джентльмены, никакого подлога, все чисто!» Операционная, где проходила демонстрация, получила новое название, сохранившееся за ней по сей день, – «Эфирный купол», и была официально провозглашена исторической достопримечательностью. Однако статью о первой операции под наркозом написали не Мортон и не Уоррен, а другой хирург, присутствовавший при процедуре, Генри Бигелоу, помогавший в организации демонстрации.

Патент Мортона на газ «летеон» был утвержден. Название газа происходило от реки Леты из греческой мифологии: тот, кто пил из нее, лишался памяти. (Мне лично это название кажется слишком созвучным «летальному», от латинского letum, смерть, но это просто к слову). Благодаря размерам и конструкции «Эфирного купола» многочисленные наблюдатели могли находиться в непосредственной близости от пациента – достаточно близко, чтобы уловить запах газа. Присутствовавшие на операции врачи быстро разгадали загадку и распознали запах эфира – легкодоступного химиката. Примешивать к нему ароматические масла для маскировки больше не было нужды.

Новости о безболезненной операции под воздействием эфира распространились по миру с небывалой скоростью. Несмотря на отсутствие скоростной почты и даже телеграфа, потребовалось всего пара месяцев, чтобы сообщения о демонстрации в «Эфирном куполе» появились во всех газетах от Гавайев до Парижа. Новость разлетелась настолько быстро, а эфир стал применяться так широко, что Фрэнсис Пламли вскоре напечатал в британском медицинском журнале Ланцет статью с описаниями разной степени воздействия анестезии: от недостаточного количества вдыхаемого газа, когда пациент не контролировал свое тело, но к операции готов не был, до перевозбуждения, – и, наконец, о точной дозировке, позволяющей проводить хирургическое вмешательство.

Месяц спустя термин «анестезия» – «бесчувствие», в переводе с греческого – был впервые упомянут в письме к Мортону от Оливера Уэнделла Холмса-старшего, бостонского поэта, врача и профессора, и так и остался за этой процедурой. А вот название «летеон», под которым Мортон собирался зарегистрировать эфир в патенте, не прижилось.

…Севофлуран, на удивление, мало отличается от эфира, использованного в 1846 г. Современный газ синтезируется на том же химическом основании: четыре атома С (углерода), связанных О (кислородом). Из десяти атомов Н (водорода) семь заменены на вещество с другим обозначением, назад по алфавиту – F (фтор). За 160 лет, прошедших от первого применения эфира до создания севофлурана, было изобретено множество различных газов, но у всех имелись те или иные побочные эффекты, так что они сохранились только в историческом контексте. Севофлуран негорючий и пахнет гораздо слабее эфира, а самое главное, значительно сокращает интервал до полной потери сознания. В медицине применяются еще два летучих анестетика – десфлуран и изофлуран, – однако севофлуран оправдывает свою популярность. (Похоже, мы достигли конечной точки эволюции летучих анестетиков; те, которые используются сегодня, были изобретены десятилетия назад, и появления принципиально новых не предвидится).

Состояние наркоза сильно отличается от сна, однако день за днем я рассказываю пациентам и их родным о процессе «засыпания». Перед началом я всегда говорю пациенту: «Выберите хороший сон. Какое-нибудь свое любимое место. И отправляйтесь туда». Однако под наркозом сны не снятся.

Чтобы спокойно дать наркоз ребенку, нужны совсем другие навыки, нежели при работе со взрослыми. Взрослый сам дает руку для укола, не сопротивляется, когда я затягиваю жгут, не вырывается, когда игла прокалывает кожу и попадает в вену. Далее, после успокаивающего укола, мы с ним отправляемся в операционную и начинаем обратный отсчет. Вводя внутривенный анестетик, я прошу пациента считать от 100 до одного, но с шагом в семерку. Редко доходит даже до 93.

Однако когда наркоз предстоит ребенку, только попробуйте достать шприц – и разразится битва.

Много лет назад, примерно на втором году интернатуры по анестезиологии, мне досталась пациентка лет тридцати: у этой женщины, в остальном вполне здоровой, развилась опухоль щитовидный железы, спровоцировавшая избыточную выработку гормонов – так называемый гипертиреоз. Она страдала от повышенной нервозности, тахикардии, приливов и потливости. Хирург, которому предстояло ее оперировать, по прозвищу Эдди-Скорый, полученному благодаря выдающемуся мастерству, считался почти волшебником из-за ловкости, с которой извлекал щитовидку из шеи. В учебной больнице – обычно это медицинские центры при университетах – хирурги редко отличаются проворностью. Постоянные сотрудники, и в хирургии, и в анестезиологии, работают медленно. Вялые врачи, которые никогда бы не преуспели в частной практике, где надо вертеться, словно белка в колесе, в таких центрах отлично приживаются. Эдди-Скорый, соответственно, был редким исключением. Прошло всего ничего времени, а больная щитовидка уже плюхнулась в лоток.

Поскольку операция подходила к концу, я начал готовить пациентку к выходу из наркоза, и ввел ей содержимое шприца, в котором – как я думал – находилось лекарство, прекращающее мышечный паралич, вызванный средством, введенным мною в начале. И тут я заметил неверную этикетку на шприце, который держал в руках. Сердце замерло у меня в груди. Шприцы мы помечаем специальными разноцветными этикетками, чтобы легко было различать типы лекарств. Оранжевый цвет этикетки указывал, что я ввел не то, что должен был. В шприце был миорелаксант, обездвиживающее средство, которое применяется в начале операции. Я не успел перекрыть капельницу, и лекарство попало в кровь пациентки. Оно не представляло опасности, однако ее предстояло держать на искусственной вентиляции легких еще час, прежде чем действие лекарства закончится.

Я совершил распространенную ошибку, перепутав шприцы, и чувствовал себя полным идиотом.

– Доктор Эд! Я тут кое с чем ошибся, и вам придется немного задержаться, – признался я.

Хирург в этот момент накладывал на шею пациентки швы; он оторвался от работы и посмотрел на меня.

– Я снова ввел ей миорелаксант.

Эдди-Скорый все понял. Он поднял брови и ухмыльнулся в маску, а потом повернулся назад и продолжил шить. Самым худшим в этой реакции было то, что он не сказал ни слова.

Должен повторить, что моя ошибка не угрожала жизни пациентки и вообще не представляла опасности на этой стадии операции. Она пробыла под наркозом лишний час, пока прошло действие обездвиживающего средства, и находилась на искусственной вентиляции легких, но никак не пострадала. Для меня, однако, это был страшный позор. Я все испортил. Подвести оперирующего хирурга уже позорно, подвести же светило хирургии – просто кошмар! Ухмылка Эдди-Скорого навсегда запечатлелась у меня в мозгу. Я помню все: операционную, время дня, самого Эдди. Его разочарованный взгляд будет мне всегда напоминать: смотри, не ошибись снова!

После того случая я постарался взглянуть на свою работу со стороны. Ошибка заставила меня стать более организованным. Раньше, в интернатуре, я готовился к операциям и учился методом проб и ошибок. У меня не было никакой собственной методики, никакого свода правил, никакого продуманного, отработанного процесса. Однако, напуганный этой историей, я постарался выработать процедуру, предотвращающую подобные ошибки, – процедуру, которую совершенствую до сих пор.

Судя по моему опыту, «критичные инциденты» – или, на языке анестезиологии, осложнения, – возникают из-за совпадения мелких недосмотров. Например, операционная сестра доставляет все необходимое для операции, но анестезиолог не успевает проверить, действительно ли все на месте. Потом в операционную попадает кто-то со стороны, например студент, который спотыкается о провод, отключив аппарат искусственной вентиляции легких. Анестезиолог оценивает ситуацию и решает, что реанимационный дыхательный мешок – единственный способ быстро восстановить дыхание пациента, однако в нижнем ящике его тумбы мешка нет. Если бы медсестра все разложила по местам, если бы анестезиолог проверил содержимое тумбы, если бы студент был повнимательней, или анестезиолог проследил за тем, чтобы провод не выскочил из розетки, – то есть хотя бы одного из этих недосмотров не случилось, – осложнения бы не произошло.

В операционную я вхожу как в святыню. Ее невозможно спутать ни с каким другим помещением, ее назначение очевидно. В центре, словно алтарь, возвышается операционный стол. Толстые промышленные крепления, спускающиеся с потолка, фиксируют коленчатые подвижные штативы хирургических ламп. Они могут сгибаться в разных направлениях, чтобы освещать нужную точку операционного стола. Изголовье стола обычно смещено к стене. За ним свисают с перекладины трубки, по которым поступают нелетучие газы (чистый кислород, воздух и закись азота), используемые при анестезии, а в стене располагаются электрические розетки.

Мой командный центр образует подобие арки чуть меньше двух метров в диаметре в головах операционного стола; я словно пилот в кабине самолета. Большую часть своего рабочего времени я провожу в этом кругу. Моя цель – контролировать все аспекты жизнедеятельности пациента, не двигаясь больше чем на три шага от центра. Здесь есть все, чтобы обеспечить больному безопасность, спокойствие и комфорт.

Представьте циферблат часов. Я нахожусь в самом центре, там, откуда расходятся стрелки. Голова пациента лежит на отметке 12 часов. Дальше по окружности, на 2 часах, спускаются из анестезиологического аппарата две непрозрачные гофрированные трубки диаметром 2,5 см. Если их растянуть, длина трубок достигает примерно двух метров. По одной из анестезиологического аппарата подается кислород, смешанный с анестетическими газами, по второй отводится газ, выдыхаемый пациентом. Параллельно с трубками от аппарата к операционному столу идут провода от мониторов, отслеживающих показатели пациента.

Анестезиологический аппарат – это сердце, средоточие моего центра управления. Его высота – полтора метра, ширина – метр. Он металлический и весит больше ста килограммов, поэтому его промышленные шестидюймовые колеса обязательно закрепляются на прочном железном основании. В самом низу ящики с дополнительными проводами и инструкциями к аппарату; по центру – переключатели и кнопки, с помощью которых я задаю состав газа и ритм дыхания пациента. Там же находится экран, куда выводятся данные о составляющих газа, частоте и объеме вдохов, которые я программирую.

Вверху аппарата, на полке, лежат свернутые кабели, ведущие дальше к столу. На экране светятся всевозможные показатели – шрифт может быть от 16 до 72 и разных цветов (красный, желтый и зеленый). Работающий анестезиологический аппарат – гигант, внушающий трепет.

Напротив него, слева, над проводящими газ трубками, поднимается кронштейн, заканчивающийся мягким растяжимым пластиковым мешком. Мешок наполняется газовой смесью, а затем, сжимаясь, проталкивает газ по трубкам, ведущим от анестезиологического аппарата к операционному столу. С его помощью пациент дышит во время операции.

На аппарате имеется полка, дающая небольшое рабочее пространство, где лежит все, что должно быть постоянно под рукой. Слева я раскладываю инструменты, позволяющие проникнуть в дыхательные пути пациента, – они должны быть проходимы, и пациент не должен храпеть. Здесь у меня ротовые пластиковые воздуховоды в форме запятых разных размеров, эндотрахеальные трубки (слегка изогнутые, прозрачные пластиковые соломинки с манжеткой на конце) и ларингоскоп (он освещает проход через гортань к голосовым связкам). Лекарства, которые я использую, – препараты для внутривенной анестезии, наркотические вещества для обезболивания, миорелаксанты для временного обездвиживания и антибиотики, – лежат на полке слева. Каждый шприц помечен этикеткой определенного цвета, указывающей на его предназначение, и каждый лежит иглой по направлению к аппарату.

На дальнем правом краю полки я держу два средства на крайний случай: они редко бывают нужны, но должны всегда быть наготове…

Направление, в котором лежит шприц, сразу же указывает мне, какое в нем лекарство. В одном – быстродействующее обездвиживающее вещество, сукцинилхолин, во втором – атропин, стимулирующий сердечную деятельность. Замедление пульса – очень плохой знак. Сначала пульс падает, потом пропадает, а за этим следует полная остановка сердца.

На шестичасовой отметке моего воображаемого циферблата стоит тумба, ничем не отличающаяся от рабочей тумбы автослесаря (разве что моя многократно дороже, поскольку поставляется производителем медицинского оборудования). Сверху на ней лежат инструменты, которые бывают нужны не так часто, и остается немного рабочего пространства, чтобы, к примеру, наполнять лекарством шприцы. Ниже, в шести ящиках разной высоты, хранится все, что хотя бы теоретически может мне понадобиться: от шприцов и подкожных игл до редких лекарств и дополнительных воздуховодов – в точности как в автомастерской. В нижнем ящике хранятся катетеры для отсасывания (в анестезиологической практике положить их забывают чаще всего), с помощью которых я удаляю жидкости изо рта, а также основа основ, самонадувающийся мешок Амбу. Первый самонадувающийся аппарат для искусственного дыхания, мешок Амбу представляет собой пластиковую емкость, которая, если ее сжать, проталкивает воздух в легкие пациента. Стоит отпустить мешок, и он надуется снова, возвращаясь к исходной форме. К мешку прибегают в крайних случаях, когда отказала подача газа или отключилось электричество.

Мешком Амбу этот аппарат назвал в 1957 г. датский анестезиолог, но происхождение названия никак не объяснил. Мешок приобрел такую популярность и использовался столь успешно, что компания-производитель была переименована в Амбу. «Амбу» пытались расшифровывать как аббревиатуру, предлагая разные варианты толкований, но все они были английскими, а компания – датской. Не так давно мне выпала возможность побеседовать с представителями Амбу. На собрании я отвел их в сторону и спросил, что же означает «Амбу»? «Это сокращение от „Амбуланс” – скорая помощь», – услышал я в ответ.

Как-то раз я показывал новому анестезиологу свой процесс подготовки к операции, шаг за шагом. «Обязательно проверяй все ящики тумбы, перед каждой операцией, не пропуская ни одного». На следующий день новенькому предстояло работать с хирургом, который славился своей дотошностью – мы называли его «Знайка», – одним из лучших в больнице. Я хорошо представлял себе, и как он учит, и какие вопросы задает. Собственно, не так давно он был моим наставником. Я предупредил новенького, что Знайка сымитирует отключение аппарата ИВЛ. «Что происходит, когда раздается сигнал, что пациент не получает воздуха?» – должен был он спросить; и я решил сразу показать, что надо делать: услышав вопрос, тут же вытащить из нижнего ящика мешок Амбу. Для иллюстрации я сам потянулся к ящику, открыл его и… черт! – мешка там не оказалось. Получается, испытания я не прошел.

Я положил в ящик другой мешок и еще раз напомнил новенькому никогда, ни при каких обстоятельствах, такого не допускать.

Завершая путешествие по моему вымышленному циферблату: на отметке десяти часов стоит полутораметровый штатив для капельниц, с помощью которых я ввожу пациенту растворы и лекарства во время операции. Мое рабочее место напоминает укромное ущелье – или гнездо.

Начиная готовиться к операции, я подключаю трубки к анестезиологическому аппарату и разворачиваюсь к нему по часовой стрелке. Сначала осматриваю тумбу: пробегаю глазами содержимое ящиков, чтобы убедиться, что все составляющие моего анестезиологического плана – и обязательно мешок Амбу – лежат по своим местам. Последняя проверка, и можно начинать.

При себе у меня всегда еще одно средство: самое главное, спасительное, способное вернуть жизнь, угасающую на операционном столе, – эпинефрин. Ему в моем «гнезде» уготовано специальное место, которое я называю «о черт!». Находится оно наверху анестезиологического аппарата, справа от монитора. Стоит кому-нибудь в операционной воскликнуть: «О черт!» – моя рука автоматически взлетает вправо и вверх и хватает единственный лежащий там шприц, с эпинефрином. Я – главная надежда пациента, и думаю только о том, чтобы его спасти. Эпинефрин – самый сильный сердечный стимулятор, имеющийся в моем распоряжении. Он запускает останавливающийся пульс и повышает исчезающее кровяное давление. Наряду с кислородом, эпинефрин в анестезиологии считается главным «оживляющим» средством.

Одним из критериев квалификации анестезиолога вполне может считаться то, насколько часто он тянется к «чертовой» полке. Необходимость применения эпинефрина зависит, конечно, не только от анестезиолога, но и от серьезности операции, опытности хирурга и состояния здоровья пациента. Анестезиолог должен следить за дыхательными путями и обеспечивать свободный и ритмический ток воздуха в легкие и из них. В любой критической ситуации первым делом надо обеспечить пациенту достаточное дыхание. Парадигма здесь неизменна: дыхательные пути – вентиляция – циркуляция.

Итак, мои задачи просты: полагаться на опыт, а не на удачу; избегать «критичных инцидентов»; и как можно реже тянуться к «чертовой» полке.