Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Разбор спорных моментов клинических рекомендаций Минздрава РФ (снова фуфло-препараты)
Невролог Елена Гайворонская в тг-канале опубликовала разбор клинических рекомендаций:
Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Разбор спорных моментов клинических рекомендаций
Сегодня мы вместе с вами будем читать Клинические рекомендации Минздрава по когнитивным расстройствам у лиц пожилого и старческого возраста, остановимся на спорных моментах и посмотрим, насколько реально выполнять их.
Буду упрощать, чтобы для пациентов тоже было понятно. Курсивом я буду выделять цитаты из клинреков.
Когнитивные функции - это память, внимание, речь, восприятие.
Самые частые причины когнитивных расстройств:
🔹болезнь Альцгеймера,
🔹сосудистые когнитивные расстройства,
🔹смешанная деменция (Альцгеймер + сосудистая),
🔹лобно-височная деменция, 🔹деменция с тельцами Леви.
По степени выраженности различают 🔹умеренные когнитивные расстройства (есть когнитивные нарушения, но они не приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни),
🔹деменция - умеренная, лёгкая и тяжёлая (когнитивные нарушения приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни).
Клиническая картина этой группы заболеваний складывается из когнитивных и некогнитивных проблем. К некогнитивным относят тревогу, депрессию, подозрительность, агрессию, бред, галлюцинации. Подробнее об этом можно почитать в клинических рекомендациях, тут спорных моментов нет.
Читаем раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования: ВСЕМ пациентам с когнитивными расстройствами рекомендуется 🔹выполнение общих анализов мочи и крови, общетерапевтического биохимического анализа крови (с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия, кальция),
🔹исследование уровня гликированного гемоглобина,
🔹определение тиреотропного профиля с исследованием уровня свободного тироксина и ТТГ,
🔹определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты
🔹пациентам с предполагаемым сосудистым когнитивным расстройством рекомендуется биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (с исследованием уровней холестерина, триглицеридов, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, коэффициента атерогенности)
Далее раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования: ВСЕМ пациентам с когнитивными расстройствами рекомендуется КТ или МРТ головного мозга для исключения курабельных причин, а также с целью проведения дифференциального диагноза.
Что касается лечения, читать этот раздел нужно очень аккуратно, включив на полную критическое мышление.
В настоящее время убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными формами когнитивных расстройств, недостаточно... Результаты большинства исследований показали либо отсутствие эффектов вмешательства при умеренных когнитивных расстройствах, либо качество самих исследований не позволяло сделать однозначных выводов о соотношении пользы и вреда изученной терапии... Кроме того, большинство исследований имеют недостаточную для оценки превентивных эффектов продолжительность. Таким образом, акцент при лечении недементных когнитивных расстройств следует делать на коррекцию модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозные методы...
Дальше рассказывается, что необходимо оптимизировать артериальное давление, быть физически активным, правильно питаться, проводить когнитивные тренировки, отказаться от курения, следить за глюкозой. Со всем этим я согласна. Вдруг, откуда ни возьмись, фраза рекомендуется назначение #гинкго двулопастного листьев экстракта.
И тут же внизу комментарий авторов
В то же время, в хорошо спланированных клинических испытаниях не удалось показать протективного эффекта данной терапии с точки зрения сроков последующего развития деменции, что требует дополнительного изучения, а методологические различия и качество доступных исследований позволяют считать данную рекомендацию слабой.
В лечении деменции ведущую роль играют антихолинэстеразные препараты (ривастигмин, галантамин, донепезил) и мемантин. И это соответствует международному подходу. Читаем дальше.
При лечении болезни Альцгеймера в дополнении к базисной терапии были предложены многочисленные препараты с ноотропными, сосудистыми, метаболическими, нейротрофическими свойствами, однако абсолютное большинство из них имеют крайне низкую доказательную базу и требуют дополнительных должным образом организованных исследований для того, чтобы рекомендовать их к клиническому использованию. Это особенно важно, учитывая, что каждый дополнительный препарат при болезни Альцгеймера повышает риск полипрагмазии и ассоциированных с этим негативных последствий, снижает комплаенс и может существенно увеличивать затраты на лечение.
Абсолютно здравая мысль.
И тут же следом принципиальное расхождение с международным подходом.
Пациентам с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера рекомендуется назначение препарата Церебролизин в качестве адъювантной терапии для использования в сочетании с базисными препаратами для лечения деменции.
У больных с болезнью Альцгеймера рекомендованы следующие дозировки: деменция легкой и средней степени ... в течение 4 нед (5 раз в неделю, то есть 20 инфузий на курс) внутривенно капельно, повторные курсы через 6 мес.
Продолжаем читать.
Для стабилизации и замедления прогрессирования когнитивных и поведенческих расстройств у пациентов с умеренным когнитивным расстройством, легкой и умеренной степенью деменции при болезни Альцгеймера рекомендуется длительный (22–26 недель) прием #гинкго двулопастного листьев экстракта... как в виде монотерапии при непереносимости прочих базисных препаратов для лечения деменции, так и в виде адъювантной терапии.
С лечением сосудистых когнитивных расстройств такая же песня, только ещё хуже. Начали за здравие, закончили понимаете как.
Сначала рассказывается, что необходима антигипертензивная терапия, профилактика инсульта, мемантин, антихолинэстеразные препараты. Это хорошо.
А дальше
Для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение #гинкго двулопастного листьев экстракта. Отдельных исследований терапии гинкго двулопастного листьев экстрактом при сосудистой деменции не проводилось, однако в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований гинкго двулопастного листьев экстракта при деменции легкой или умеренной выраженности в изучаемую популяцию наряду с болезнью Альцгеймера входили пациенты с сосудистой деменцией, таким образом, полученные результаты требуют осторожности при интерпретации.
Депротеинизированный гемодериват крови телят: в одном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов перенесших инсульт было показано положительное влияние продолжительной данной терапии на выраженность постинсультных когнитивных расстройств, кроме того, данный препарат испытывался в многочисленных исследованиях терапии хронической цереброваскулярной недостаточности и при недементных формах сосудистых когнитивных расстройств, однако методологические особенности и низкое качество исследований, а также высокий риск систематических ошибок не позволяют сделать вывод об оптимальном режиме дозирования указанного препарата и сроках терапии при сосудистых когнитивных расстройствах.
Ницерголин: в двух небольших плацебо-контролируемых исследованиях ницерголина в дозе 60 мг/сут у пациентов с мультиинфарктной деменцией с продолжительностью терапии до 6 месяцев было показано положительное влияние данного препарата в виде уменьшения выраженности когнитивной дисфункции как по стандартным нейропсихологическим шкалам, так и по общему клиническому впечатлению. Однако, полученные результаты требуют проверки в должным образом организованных клинических испытаниях.
Пентоксифиллин: в мета-анализе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований терапии сосудистой деменции была отмечена тенденция к уменьшению выраженности когнитивной дисфункции под влиянием терапии пентоксифиллином, однако методологические ограничения не позволяют транслировать полученные результаты на рутинную клиническую практику.
Идебенон: применение ибеденона в дозе 90 мг/сут в различных клинических условиях у пациентов с различными типами когнитивных расстройств, в том числе хроническими цереброваскулярными заболеваниями и мультиинфарктной деменцией, показало эффективность в виде уменьшения нарушений памяти, внимания, речевой и зрительно-пространственных функций. Однако методологические ограничения и высокая вероятность систематических ошибок не позволяют судить о клинической значимости и важности полученных результатов.
Цитиколин: в отдельных открытых сравнительных исследованиях были показаны благоприятные эффекты цитиколина со стороны когнитивной сферы (преимущественно управляющих функций) у пациентов с недементными сосудистыми когнитивными расстройствами, а также у пациентов, впервые перенесших ОНМК; терапия цитиколином отличалась хорошей переносимостью. В то же время, в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Cohen и соавт. (2003), у пациентов с сосудистой деменцией при терапии цитиколином в течение 1 года не было получено различий как по темпам прогрессирования когнитивных расстройств, так и по динамике нейровизуализационных изменений.
Кроме перечисленных выше, традиционно при лечении сосудистых когнитивных расстройств применяют и многие другие сосудистые, метаболические и нейротрофические лекарственные средства, однако должным образом организованных исследований их эффектов и переносимости у пациентов с когнитивными расстройствами не проводилось, таким образом, это не позволяет сделать вывод о возможности их использования в клинической практике.
Мой комментарий ко всему этому выражу в смайликах 🤷🏻♀️🤪🤡 То есть хороших испытаний не было, нужно дополнительное изучение, но мы всё же рекомендуем.
Источник: страница Елены Гайворонской https://telegra.ph/Kognitivnye-rasstrojstva-v-pozhilom-i-starcheskom-vozraste-Razbor-spornyh-momentov-klinicheskih-rekomendacij-11-17