Что именно можно считать «здоровым питанием»

Доказательная медицина·22 Aug 2019

Автор статьи в 2 частях — врач и предприниматель Пётр Талантов, популяризатор доказательной медицины.

Автор книги «0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия» Пётр Талантов опубликовал в фейсбуке научно-популярную статью в 2 частях:

Первая часть

Еще Гиппократ утверждал: “мы - это то, что мы едим”. Ему вторят и современные ученые. Многочисленные исследования, изучавшие связь пищевых привычек и здоровья, наглядно демонстрируют: продукты питания делятся на те, что вызывают болезни (обычно это рак, но иногда сердечно-сосудистые, эндокринные и психические заболевания) и те, что от них защищают. Благодаря этому мы наконец-то начинаем понимать, насколько важен правильный выбор диеты. Ведь если исключить из своего рациона вредные продукты и оставить только полезные, то мы предотвратим многие проблемы со здоровьем.

Давайте попробуем создать такой научно обоснованный рацион здорового питания. Методология достаточно очевидна: нужно выписать основные группы продуктов, а затем при помощи PubMed поискать научные публикации о связи их употребления с повышенным риском болезней. Затем останется лишь исключить те, для которых мы такие исследования найдем.

Итак, первый важный вопрос – животная пища. Вопрос особенно актуален с учетом растущей популярности кетогенных диет с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров, которую сложно представить без мясных продуктов (популярную гипотезу о том, что кетогуру работают в рамках контракта с кем-то из производителей колбасы, здесь обсуждать не будем). Сторонники кетодиет утверждают, что вызванные ими изменения метаболизма не только обеспечивает долгую и здоровую жизнь, но и лечат множество заболеваний, с которыми «официальная медицина» не справляется, например, аутизм. Благодаря этому еще недавно бывший диетическим аутсайдером бекон превращается в один из столпов здорового питания, а основанные на растительной пище диеты постепенно выходят из моды. Так что, да здравствуют шпик со шпикачками?

Не стоит спешить. Установлено, что у тех, кто ест обработанное мясо (сало, сосиски, ветчина, бекон, колбаса итд.) достоверно чаще встречается колоректальный рак[1]. Накопленные данные настолько убедительны, что в 2015 году МАИР (Международное агентство по изучению рака) занесло эти продукты в перечень канцерогенов с высоким уровнем доказанности вреда (группа 1). Относительный риск – так называется соотношение рисков заболеть среди подверженных и неподверженных определенному воздействию – конечно, не так велик, как у курения, но и не ничтожен (RR=1,18)[1]. Можно тогда попробовать отказаться от «обработанного мяса» и обойтись стейками? Увы, с так называемым красным мясом (мясо млекопитающих) похожая проблема. МАИР классифицирует его как “возможный канцероген” (группа 2А) и, помимо повышения риска колоректального рака, подозревает в связи с онкозаболеваниями поджелудочной и предстательной железы[1]. Кстати, некоторые исследования продемонстрировали еще и связь высокого содержания жиров в пище с эстроген-рецептор и прогестерон-рецептор положительным раком груди[2]. Придется мясо млекопитающих и большое количество жиров вычеркнуть.

На наше счастье, есть еще и дичь - можно, например, есть курицу без кожи. Хотя… есть небольшая проблема: объединенный анализ двух очень крупных наблюдательных исследований показал - поедание курицы без кожи связано с повышенным риском рака мочевого пузыря[3]. Будем есть с кожей, - скажете вы? Тоже не вариант. Во-первых, в желудке любая курица с кожей превращается в курицу без кожи[4]. А значит логика требует от нас осторожности. Во-вторых, куриная кожа – сама по себе тот еще источник здоровья. Показано, что в ней, например, содержится в 32 раза больше гетероциклических аминов (канцероген), чем в хот-догах (в которых те самые сосиски, о которых мы уже поговорили выше)[5]. Более того, обнаружено, что до 97% куриной грудки заражено опасными бактериями[6]. Я понимаю, что ваша иммунная система и хорошая прожарка в ряде случаев от них защищают. Но стоит ли играть в русскую рулетку? Знаем ли мы отдаленные последствия?

Какое везение, что суша занимает менее 30% планеты, а бездонные океанские и речные воды наполнены невероятным количеством рыбы, которая может обеспечить нас столь необходимым белком и другими питательными веществами. Точнее могла бы, если бы не то обстоятельство, что живя в воде, морские и речные обитатели буквально впитывает в себя всю ту дрянь, которая там растворена (сами знаете, что с экологией дела сейчас не очень). В частности, в рыбе накапливается ртуть[7] - содержащая её пища вряд ли может считаться здоровой в силу потенциального ущерба нервной системе. А некоторые способы приготовления рыбы еще и превращают ее в опасный канцероген (солёная рыба по-кантонски в группе 1 списка канцерогенов МАИР в силу достоверной связи с раком носоглотки[8]). Далее (не уверен, что эта информация актуальна для большинства моих читателей, но тем не менее), если вы надеетесь заменить рыбу другими морепродуктами, с ними дела обстоят еще хуже. Устрицы, например… Да чего там говорить, вычеркиваем и устриц[9].

Конечно, мясо, птица и рыба - не единственные источники белка. Есть, например, яйца. Правда совсем недавно, в марте 2019 года был опубликован мета-анализ шести когортных исследований, оценивший влияние потребления яиц на здоровье аж 29,615 участников. Пол-яйца в день статистически достоверно увеличивали риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин[10] (их поедание также связано с риском рака яичников [11]). Кстати, другие немясные продукты животноводства не менее опасны. Так употребление молочных продуктов связано с повышенным риском сразу нескольких онкозаболеваний: эстроген-рецептор отрицательного рака груди[12], рака яичников[13][14] и рака простаты[15] (понятно, что в силу полового диморфизма не всё одновременно).

Вероятно, последняя надежда на спасение через здоровое питание – веганская диета. Но… один из главных источников белка для веганов, соя содержит изофлавоны, стимулирующие рост эстроген зависимых опухолей[16][17]. Употребление хлеба и пасты связано с повышенным риском колоректального рака[18]. Овощи, фрукты, злаки и орехи накапливают канцерогенные пестициды, даже яблоки, те самые яблоки, которые “an apple a day keeps the doctor away» и то подкачали[19]. Что же у нас осталось? Грибы? Там вообще жуть - мышьяк, кадмий, свинец и ртуть, дополнительные комментарии не нужны[20]. Надеетесь, что вас спасет органическая пища? «Ха-ха» три раза. Во-первых, обнаружено, что в ней в бОльших дозах, чем в обычной, накапливаются естественные растительные пестициды, например, канцерогенные полифенолы[21][22]. Во-вторых, недавно Центр по контролю и профилактике заболеваний опубликовал данные о вспышках опасных инфекций, связанных именно с органической едой [23].
Кстати, важно помнить, что овощи и фрукты бывают опасны и сами по себе, вне зависимости от накопления пестицидов или способа культивации. Вот, например, тот самый капустный лист, который бабушка вас заставляла есть для здоровья, на самом деле вызывает гипотиреоидизм (кстати, брокколи и цветная капуста тоже)[24]. Да и веганство, как таковое, небезопасно – многочисленные исследования показали, что у веганов гораздо чаще развиваются тяжелая депрессия и перепады настроения[25][26], а оттуда и до самоубийства недалеко[27].

Получается, что полезнее всего для здоровья ограничиться водой. Во всяком случае мне не удалось найти контролируемые проспективные исследования с хорошим дизайном, показавшие обратное. Хотя и там некоторые вопросы возникают…[28]

Вторая часть статьи

Это продолжение поста про "здоровое питание"[1]…

В 2013 году статистики Джон Иоаннидис и Джонатан Шонфельд взяли “Поваренную книгу Бостонской кулинарной школы” и случайным образом выбрали из неё несколько рецептов, содержащих в общей сложности 50 ингредиентов[2]. Затем поискали в PubMed исследования, изучавшие связь каждого ингредиента с риском возникновения рака. В 40 случаях такие публикации нашлись, а для некоторых из оставшихся 10 игридиентов нашлись работы, в которых рассматривали отдельные присутствующие в них вещества — например, содержащийся в лавровом листе эвгенол или выделяемые из тимьяна терпеноиды. Если для какого‐то ингредиента таких исследований было несколько, они почти никогда не содержали однонаправленные выводы. Их авторы были единодушны только в отношении вреда соли, свинины и бекона, а также пользы оливок. Для остальных ингредиентов одни научные публикации сообщали о повышении риска рака, другие — о снижении. Откуда взялись эти противоречия и стоит ли питаться одними оливками?

У разнонаправленности результатов несколько причин. Во-первых, рак – это не одно, а более сотни разных заболеваний. Пищевой продукт вполне мог повышать риск заболеть одним вида рака и уменьшать заболеваемость другим. Во‐вторых, в некоторых случаях был найден вред в один период жизни и польза — в другой. Так, например, в одной из статей было упомянуто, что употребление зеленого чая повышает у женщин вероятность рака щитовидной железы до наступления менопаузы, но снижает после.

Третья и основная причина в том, что многие из этих кажущихся закономерностей носят случайный характер. Исторически связь между фактором риска и увеличением (или уменьшением) заболеваемости принято считать доказанной, если в статистическом анализе получено пи-значение меньше 0,05 (если вы читаете научные публикации, то наверняка вам знакомо это p<0,05). Это не лучший способ разделения эффектов на существующие и несуществующие. Но сколько бы математики ни били по этому поводу тревогу[6][7], пока мало что изменилось — критерий продолжают использовать. В упомянутом выше исследовании рецептов из «Поваренной книги Бостонской кулинарной школы» 80% выводов о связи пищевых ингредиентов с риском рака опирались на пи-значения в диапазоне 0.001 ≤ P < 0.05. Такие значения рекомендовано считать слабым доказательством существования эффекта [8]: достаточна высока вероятность, что результат случаен и вывод ошибочен. Кстати, в некоторых случаях авторы настаивали на обнаруженном эффекте даже в тех случаях, когда и этот неоптимальный критерий не был выполнен, т.е. пи-значение было больше или равно 0,05. Что совсем уже не в какие ворота не лезет, но, увы, периодически случается (вам наверняка попадались фразы вроде “наблюдается тренд…”, вот это обычно тот самый случай).

Перед тем, как пытаться менять свою жизнь на основе результатов таких публикаций нужно учесть и еще кое что. Обычно о связи особенностей питания и заболеваемости раком заявляют на основании наблюдательных исследований – в них сравнивают тех, кто (с их слов) употреблял изучаемые продукты в пищу, и тех, кто их совсем избегал или ел меньше. Если есть различия в продолжительности жизни или в заболеваемости этих двух групп, мы можем предположить, что рацион и стал их причиной.

Однако, это предположение подтверждается не всегда. Дело в спутывающих переменных (еще их называют конфаундерами). Чтобы понять, что это такое, рассмотрим бесспорную статистическую связь между зажигалкой в кармане и риском рака легкого. Если мы сравним заболеваемость у тех, кто носит зажигалку и тех, кто это не делает, то, конечно, рак будет чаще встречаться в первой группе. Говорит ли это о том, что зажигалки вызывают рак? Нет, конечно. Между зажигалками и раком причинно-следственной связи нет. Дело в третьей переменной — курении: она и увеличивает заболеваемость раком, и побуждает курильщиков покупать зажигалки. Курение в этом случае будет спутывающей переменной, которая могла бы (если бы мы немного не подумали) привести к ошибочному выводу, от которого недалеко и до государственной кампании по борьбе с зажигалками.

В наблюдательных исследованиях, изучающих пищевые привычки и здоровье, тоже обязательно нужно учитывать конфаундеры. Мне не удалось найти публикаций о статистической связи между употреблением черной икры и продолжительностью жизни. Однако, уверен, что если такое исследование сделать, выраженная связь будет найдена — те, кто ест черную икру, живут дольше. Дело, конечно, будет не в целительной силе черной икры. А в том, что у тех, кто её регулярно ест, наверняка высокий уровень дохода, а значит много других предпосылок для более долгой и здоровой жизни[3]. А так, конечно, можно было бы начать продавать на iherb БАДы с концентратом черной икры. Cлоган уже есть: “Сила 100 осетров в одной капсуле”.

Исключить влияние спутывающих переменных можно в исследованиях другого типа - рандомизированных. В них мы создаем группы, которые будем сравнивать, распределяя по ним участников случайным образом. Затем одна группа затем будет получать изучаемый продукт питания, а вторая – нет. За счет случайного распределения разные спутывающие переменные (возраст, уровень достатка, вредные привычки, стиль жизни итд) распределяются между группами примерно одинаково, поэтому их влияние уравновешивается. При этом выравнивается влияние даже тех конфаундеров, о существовании которых мы не знаем. Как следствие, группы отличаются только тем, что мы изучаем — в нашем случае питанием. В книге я подробно рассказал про то, как проводят рандомизацию, и про ухищрения, на которые идут нечистоплотные исследователи, чтобы сделать группы неодинаковыми[4].

К сожалению, результаты наблюдательных исследований редко перепроверяют в рандомизированных. Так из 670 пар «фактор риска – последствие», взятых из данных крупного наблюдательного Исследования здоровья медицинских сестер, такую проверку прошли лишь 19 [5]. Это не удивительно: проводить рандомизированные исследования намного сложнее и дороже. При этом изучать с их помощью питание особенно тяжело: стоит ли рассчитывать, что все добровольцы, случайным образом отнесенные в ту или иную группу, будут много лет послушно питаться именно так, как вы им велели. Однако без такой проверки риск ошибочного вывода достаточно велик: в приведенном выше примере, выводы, сделанные в наблюдательных и в рандомизированных исследованиях, в большинстве случаев отличались.

Что из всего этого следует. Публикация результатов отдельных исследований – недостаточное основание для вывода, что определенный продукт питания повышает (или понижает) риск заболеть или сокращает (или продлевает) жизнь. Такой вывод позволяют сделать только серьезные вторичные исследования, суммирующие все накопленные данные. Обычно они включают мета-анализ, объединяющий все вышедшие перед этим исследования и позволяющий сделать один общий вывод даже если результаты исходных исследований разнятся. А также учитывают остальные критерии, дающие основания подозревать причинно-следственный характер связи. Впервые их сформулировал Брэдфорд Хилл – британский эпидемиолог, связавший курение и рак легких и сделавший много других важных вещей. В несколько видоизмененном виде критерии Хилла используют до сих пор[9].

Проведение исследований такой сложности не под силу отдельно взятому читателю PubMed’а. Их делают группы профессиональных экспертов, например Международное агентство по исследованию рака (МАИР). Вот эти рекомендации уже стоит воспринимать всерьез. Один из примеров на слуху - сообщение МАИР о возможной связи (да простит меня армия любителей кетодиет) красного мяса и риска колоректального рака[10] . Впрочем, и перед тем, как полностью отказываться от мяса по этой причине, стоит хорошо подумать. Хотя питаться исключительно стейками явно не стоит, съеденная изредка сосиска вас скорее всего не убьет. И не потому, что мяса в сосисках днем с огнем не сыщешь, а потому что повышение риска зависит от дозы - количества и частоты употребления продукта.

Резюмируя, не стоит исключать из рациона все продукты, о вреде которых нашлись хоть какие-то данные. Или пытаться жить вечно, налегая исключительно на те, которые ассоциированы с большей продолжительностью жизни (или на соответствующие пищевые добавки). Если вы будете избегать набора веса[11], курения[12], алкоголя[13], заниматься спортом[14], то уже окажете своему здоровью неоценимую услугу. А вот стресс, полученный в попытке угнаться за рекомендациями, основанными на сомнительных доказательствах, запросто перекроет любую возможную пользу от их соблюдения.

[1] https://www.facebook.com/petr.talantov/posts/10211694206630938
[2] https://academic.oup.com/ajcn/article/97/1/127/4576988…
[3] https://academic.oup.com/jeea/article-abstract/…/821/2280794
[4] http://www.talantov.ru
[5] https://journals.plos.org/plosone/article…
[6] https://academic.oup.com/ptj/article/81/8/1464/2997233
[7] http://orca.cf.ac.uk/…/BenjaminEtAlRedefineStatisticalSigni…
[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119478/
[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677430/
[10] https://monographs.iarc.fr/wp-cont…/uploads/…/06/mono114.pdf
[11] http://www.drperlmutter.com/…/uplo…/2014/09/nejmoa021423.pdf
[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/…/PMC…/pdf/brmedj03180-0019.pdf
[13] https://www.sciencedaily.com/releas…/2018/…/180619141335.htm
[14] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198603063141003

Источник: страница Петра Талантова

В дополнение. Часто бывает так, что в СМИ пишут, что тот или иной продукт или процедура повышает риск заболеть каким-то видом рака, а через некоторое время появляются публикации об их пользе для профилактики онкологических заболеваний. Журналисты опираются на исследования ученых, которые действительно иногда приходят к противоречащим (во всяком случае, с обывательской точки зрения) выводам.

Как быть в этом случае? Читайте статью.

В тему. Профессор Василий Власов. Почему нужно расслабиться и есть вкусно

https://www.youtube.com/watch?v=5oz_JDHOznU

Access restricted

Access to this video has been restricted by its creator

6496 views·259 shares

6496 views