Британский кардиохирург рассказал, как спас пациентке сердце, но не смог спасти мозг. И рассказал о проблемах с финансированием.

Кардиохирург Стивен Уэстаби — это новатор, изобретатель различных методик, которые позволяют спасать жизни людям по всему миру. Важную роль во многих начинаниях британского профессора Уэстаби сыграло международное сотрудничество с врачами из США и других стран, совместно с которыми он анализировал доказательства эффективности хирургических методик и технологических новшеств, равно как и их недостатки. Лишь благодаря совместной деятельности этих людей на ниве научно обоснованной медицины стало возможным применение ряда медицинских изобретений в сфере кардиохирургии, и как следствие, спасение многих пациентов, прежде обреченных на мучительную гибель.

Читайте отрывок из его книги «Хрупкие жизни. Истории кардиохирурга о профессии, где нет места сомнениям и страху»:

Оксфордский университет Брукса находится всего в миле от нашей больницы... Одна из студенток – 21 года, учившаяся на отделении японского языка, жаловалась на обмороки. Проведённые диагностические процедуры, в том числе ЭКГ и эхокардиография, показали, что с сердцем все в порядке. Но однажды вечером, когда девушка разговаривала с друзьями, она внезапно рухнула без сознания на пол...
Друзья девушки начали делать массаж сердца и вызвали «Скорую», которая примчалась менее чем через 4 минуты. Кардиомонитор показал фибрилляцию желудочков – хаотичную электрическую активность, при которой сердце бессмысленно трепыхается, не перекачивая кровь. В наши дни в каждой машине
«Скорой помощи» имеется дефибриллятор, и, пока подружки продолжали непрямой массаж сердца, парамедики разместили электроды дефибриллятора спереди и сбоку на груди пациентки. Девяносто джоулей. Разряд!
Обычно это помогает, если у человека сердечный приступ. Однако после непродолжительной прямой линии кардиомонитор вновь показал фибрилляцию. Больница, в которой предостаточно опытных и квалифицированных врачей, находилась всего в двух минутах езды от студгородка, но девушку почему-то не повезли туда, а вместо этого вставили ей в трахею трубку и продолжили проводить реанимационные мероприятия на месте. Что ж, хотя бы кислород она начала получать.

Незадолго до того «Скорая» обзавелась новой игрушкой – аппаратом для компрессии грудной клетки под названием «Лукас» ( Lund University Cardiopulmonary Assist System ). Вручную сдавливать грудь – занятие утомительное, но машина не устает, ритмично надавливая на нижнюю половину грудины и заставляя кровь из сердца расходиться по телу.

Аппарат для компрессии грудной клетки заставляет кровь из сердца расходиться по телу, тем самым освобождая руки работника «Скорой помощи» для других важных процедур.
После нескольких неудачных попыток с дефибриллятором парамедики прикрепили новинку к груди пациентки. Сердце оказалось зажато между грудиной и позвоночником, и машина принялась регулярно бить по нему, словно отбивая мясо кухонным молотком.

Время шло. Лишь через полчаса после остановки сердца девушку доставили в отделение неотложной помощи – бездыханную, но окруженную всевозможным медицинским оборудованием, а «Лукас» все так же лупил по ее груди. Зрачки, что хорошо, реагировали на свет (то есть головном мозг был жив), но несчастное сердце, избитое и потрепанное, по-прежнему вяло трепыхалось...
Наконец девушке ввели препарат под названием амиодарон, чтобы усмирить электрическую активность сердца. Это уже ближе к делу, но после тридцати ударов током не так-то просто остановить фибрилляцию желудочков. Когда прибыл дежурный кардиолог, доктор Башир, ситуация выглядела безнадежной.

Он внимательно осмотрел пациентку и изменил одну деталь – расположение электродов на груди. Оставив один спереди, над правым желудочком, он переместил второй за спину, прямо позади левого желудочка.

Один удар в 200 джоулей – и сердечный ритм восстановился. Из-за введенного адреналина давление мгновенно подскочило выше нормы – это увеличило кровоток к поврежденной сердечной мышце (что хорошо), но усилило ее электрическую нестабильность.

Что в результате? Повторная фибрилляция с последующим разрядом, а также большая доза бета-блокаторов, чтобы нейтрализовать действие адреналина. После установки электродов в правильное положение электрический разряд сработал с первого раза. Доктор Башир, опытный электрофизиолог, назначил пациентке большие дозировки нескольких сильнодействующих препаратов для стабилизации сердечного ритма.

Где-то через два часа после остановки сердца его хаотичный ритм начал постепенно стабилизироваться и появилась возможность сделать эхокардиограмму. Было очень важно узнать, что покажут снимки...
Правый желудочек заметно пострадал от последствий длительного массажа сердца и многочисленных электрических разрядов. Он расширился и плохо сокращался, хотя сердечные клапаны выглядели нормально. Фибрилляцию желудочков также может спровоцировать редчайшая патология коронарных артерий, но с этими кровеносными сосудами на вид все было в порядке.

Возможно, у пациентки желудочковая дизритмия – нарушение электрической стабильности при нормальном строении сердца? Эта патология способна вызвать обмороки и внезапную остановку сердце при отсутствии выраженного генетического синдрома. Она не связана с физическими упражнениями или стрессом, а зарождается в самой электрической системе сердца и может проявляться как в непродолжительных всплесках электрической нестабильности, так и в полномасштабной «электрической буре».
Чтобы решить проблему, необходимо вычислить её источник и ликвидировать его. Как раз на этом и специализировался доктор Башир, а процедуру такие делали в лаборатории катетеризации. Хаотичная электрическая активность сердца не стала бы помехой, при условии что удастся поддерживать нормальное кровообращение. Однако ночью это организовать нелегко, так как требуется опытная команда...

Были опасения, что все может закончиться отказом сердца, и меня вызвали, чтобы узнать, нуждается ли пациентка в поддержке кровообращения...
Я добрался до отделения неотложной помощи в полдесятого вечера... К этому времени реаниматологи ввели пациентке седативные препараты и начали искусственную вентиляцию легких, а биохимический состав сердца улучшился, потому что нормальный сердечный ритм обеспечил эффективный кровоток. Ординатор-кардиолог нервно мялся у дефибриллятора.

Не прошло и трех минут, как его опять пустили в ход. На этот раз никакого массажа – лишь дефибриллятор. Разряд! Сердце вернулось к нормальному синусовому ритму. Я предложил немедленно забрать пациентку в кардиореанимационный блок...
После семидесяти электрических разрядов мы сошлись на диагнозе «идиопатическая фибрилляция желудочков». Препараты, введенные для нормализации сердечного ритма, начали действовать, так что было логично повременить с лабораторией катетеризации, тем более что пока все складывалось в нашу пользу. Дефибриллятор требовалось применять уже не так часто, и нормальный сердечный ритм восстанавливался быстрее.
Мы остались в палате интенсивной терапии, возле кровати девушки. Ночью с севера Англии приехали ее родители и парень, измученные тревогой и дурными предчувствиями. Для меня это было страшнее всего. Я наблюдал, как медсестры рассказывают им о том, что произошло, а затем стал свидетелем шока, который они испытали, увидев ее – подключенную к аппарату искусственной вентиляции легких, бледную, с синими губами, а также с большими катетерами на шее, руках и запястье, присоединенными к капельницам...
Когда действие адреналина закончилось, электрическое раздражение уменьшилось, однако артериальное давление начало падать и к раннему утру снизилось до критического уровня... Выделение мочи прекратилось, как всегда бывает в подобных обстоятельствах, и в крови повысилась концентрация молочной кислоты, выделяемой мышцами по мере того, как их кровоснабжение ухудшалось.
Пришлось в который раз прибегнуть к дефибрилляции. К сожалению, времени на то, чтобы попросить родителей покинуть палату, не было. Увиденное жутким образом напомнило им о том, что их дочь действительно при смерти. Ее руки и ноги были ледяными: начался кардиогенный шок...
Я попросил провести еще одну эхокардиографию, на сей раз с помощью зонда, введенного в пищевод. При таком исследовании камера оказывается непосредственно позади сердца, и картинка получается более четкой. За ночь ситуация кардинально изменилось в худшую сторону: теперь и левый, и правый желудочки почти не сокращались.
Ну как тут не задаваться вопросами? Случилось бы это, если бы электроды дефибриллятора изначально расположили правильно? А если бы пациентку сразу доставили в больницу, не пытаясь реанимировать на месте, и врачи быстро ввели ей нужные лекарства, как сделал впоследствии мой коллега?..
Я знал, что надо делать. Измученное сердце еще можно было спасти, но для этого требовалось поддерживать кровообращение, а единственный быстрый способ этого добиться заключался в том, чтобы установить внутри аорты баллон-насос. Правда, он мало помогает, если пациент в состоянии шока. Тем не менее мы его установили, и давление девушки слегка повысилось.

Однако кровоток нужно было усилить, а баллон-насос не мог в этом помочь. Чтобы поддерживать давление выше 70 миллиметров ртутного столба, пришлось ввести сосудосуживающий препарат норадреналин, но он снова спровоцировал фибрилляцию желудочков.
В данном случае нужна была система для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации – сокращенно ЭКМО. Она включает центробежный кровяной насос с оксигенатором наподобие тех, что входят в состав аппарата искусственного кровообращения, только предназначена для более длительного использования: пациент может быть без дополнительного риска подключен к этой системе на протяжении нескольких дней и даже недель, пока ему не станет лучше.

Нам требовался этот аппарат, потому что у пациентки отказали оба желудочка, а легкие плохо функционировали из-за общего шока. Беда в том, что у нас его не было. Лишь в нескольких британских больницах выделялись деньги на его применение – главным образом у молодых пациентов с тяжелым поражением легких...
Ну-ка, что у нас предусмотрено в последних рекомендациях Национального института здоровья Великобритании на случай острой сердечной недостаточности? Там сказано: «Следует обратиться за советом в больницу, оснащенную вспомогательным оборудованием для кровообращения». Так мы и сделали.

Коллеги-хирурги, в прошлом мои стажеры, подтвердили, что пациентке нужен аппарат для ЭКМО. Но каковы шансы в целости и сохранности доставить к ним девушку, у которой регулярно начинается фибрилляция желудочков? Которую уже пришлось ударить током семьдесят раз? Чье сердце практически поджарилось? Можно было даже не рассчитывать на удачную транспортировку. С этим никто не спорил.
Припомнив наши инновационные достижения, коллеги удивились, что у нас в больнице нет системы ЭКМО, и посоветовали как можно скорее заказать у представителя компании доставку оборудования в Оксфорд. Связаться с поставщиком удалось лишь в полдевятого. К этому времени артериальное давление пациентки снова упало, а венозное повысилось. Как результат, ткани организма плохо омывались кровью, кровоток внутри жизненно важных органов нарушился, а уровень молочной кислоты все рос и рос.
Я уже подумывал, а не отвезти ли пациентку в операционную, чтобы подключить к обычному аппарату искусственной вентиляции легких? Однако по ряду причин это могло обернуться катастрофой. АИК еще больше ухудшит состояние легких и снизит свертываемость крови. Кровотечение – самое распространенное и смертельно опасное осложнение при проведении ЭКМО, а после длительного искусственного кровообращения риск существенно возрастает.
Но был еще один выход, который мог выиграть нам немного времени, – левосимендан, сильнодействующее лекарство от сердечной недостаточности, которое мы применяли в прошлом. Оно помогает кальцию связываться с молекулами мышечной ткани, усиливая мышечные сокращения, но не увеличивая потребление кислорода и не раздражая желудочки. Я попросил реаниматологов приступить к инфузии левосимендана, но в ответ услышал, что в больнице его больше не имеется из-за чересчур высокой стоимости, по мнению руководства.

Все, чем мы располагали, – это лекарства для сужения кровеносных сосудов, которые раздражали сердце, и лекарства, которые могли встряхнуть сердце и ухудшить ситуацию.
Неприглядная правда состояла в том, что мы упорно пытались спасти девушку, не имея необходимых лекарств и оборудования. Это было напряженное, беспросветное утро: время шло, мы старались заверить несчастных родителей, что делаем все возможное, а сами ждали, когда привезут оборудование для ЭКМО, вводили пациентке бикарбонат кальция для нейтрализации кислоты и регулярно проверяли зрачки. Реагируют ли они на свет? Достаточно ли кислорода получает мозг?

Увеличив дозировки сосудосуживающих лекарств, мы могли ненадолго повысить артериальное давление и улучшить кровоснабжение мозга – в ущерб конечностям и кишечнику. Однако руки и ноги девушки и без того были холодными и белыми, кровоток упал до критического значения, а мышцы, страдающие от нехватки кислорода, активно выбрасывали в кровь молочную кислоту.
К полудню я уже не мог сидеть сложа руки. Я пошел в операционную и сказал, что придется подключить пациентку к АИК – если повезет, то ненадолго, пока не привезут оборудование для ЭКМО. И тут прозвучал неизбежный вопрос. Кто заплатит за ЭКМО?.. А что, если?..
Я устал и был на взводе, так что меня понесло. Кто тут посмел поставить под вопрос наши действия, когда на кону жизнь двадцатилетней девушки? Да, мы не чертов трансплантационный центр. И что с того?..
И вот, когда я был готов окончательно потерять самообладание, оборудование доставили. Пациентку уже везли в операционную, так что я пошел встретиться с представителем компании, который приложил огромные усилия, чтобы приехать и помочь нам. Он добрался до Оксфорда больше часа назад, но по дороге в больницу застрял в пробке, а потом долго наворачивал круги, пытаясь найти свободное место на парковке. Стоит ли говорить, что его негодование и тревога с каждой минутой нарастали? Чем больше потеряно времени, тем меньше шансов спасти пациента. Он прекрасно это понимал и очень злился.
Когда оборудование подготовили, понадобилось всего несколько минут, чтобы подключить аппарат к кровеносным сосудам по обе стороны паха. УЗИ показало, что бедренная артерия слишком узкая, поэтому я решил хирургическим путем обнажить ее и присоединить к ней сосудистый имплантат. Это гарантировало, что нога будет получать необходимое количество крови. В бедренную вену с противоположной стороны канюлю вставили напрямую по проволочной направляющей. Длинная канюля достигла правого предсердия, где мы аккуратно ее расположили, используя изображения, полученные с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Чем больше времени уходит на незначительные дела – например, чтобы специалист наконец-то смог найти парковочное место и зайти в больницу, тем меньше шансов спасти пациента.
Когда мы включили насос, артериальное давление немедленно подскочило до ста семидесяти на семьдесят, тогда как давление в венах упало с 25 до 5 миллиметров ртутного столба. Мы предусмотрительно вставили в шею пациентки канюлю для проведения диализа, но, после того как кровоток усилился, почки начали активно вырабатывать мочу. Система ЭКМО улучшила состояние девушки в считанные минуты. Кожа порозовела, биохимический состав крови нормализовался – у нас на руках был уже совсем другой пациент. Я возликовал...
Первые несколько часов зрачки пациентки реагировали на свет. Однако ближе к вечеру, когда состояние сердца значительно улучшилось, зрачки внезапно расплылись и перестали на него реагировать. Настоящий кошмар наяву: телу лучше, а мозг отказал. Лишенный кислорода и крови, мозг девушки начал отекать. Давление внутри черепной коробки возросло, и ствол головного мозга опустился в позвоночный канал. В переводе с медицинского жаргона – гребаная катастрофа!
Я как раз лежал на диване у себя в кабинете, надеясь, что мы наконец-то одержали победу. Прежде чем уйти домой, Сью, моя секретарша, нерешительно постучала в дверь. В палате интенсивной терапии попросили, чтобы я вернулся, – от таких слов сердце всегда уходит в пятки. Никто не звонит, чтобы сообщить хорошие новости, – обязательно жди беды. Я рассчитывал обнаружить кровотечение или что-нибудь из того, что я мог бы исправить. Чего я никак не ожидал, так это задернутых занавесок вокруг кровати.
Родители девушки, истощенные физически и эмоционально, сидели по разные стороны кровати, держа дочь за руки. Я должен был узнать, что произошло, прежде чем их тревожить. Медсестра, присматривавшая за пациенткой, с печальным выражением лица подошла ко мне. Зрачки «расползлись» достаточно быстро, и нужно было немедленно выяснить, что послужило тому виной: кровоизлияние в мозг из-за гепарина или отек мозга из-за кислородного голодания.
Нейрохирург смог бы помочь с первым, удалив тромб. Второй вариант скорее всего станет финальным аккордом в нашей драме...
С момента последнего электрического разряда прошло четыре часа, и теперь требовалось как можно скорее сделать томографию мозга. Я сам обо всем договорился, а затем попросил коллегу-нейрохирурга взглянуть на снимки.
Снимки появляются один за другим, демонстрируя
многочисленные поперечные сечения извилистого белого и серого вещества. Сложная, но хорошо изученная анатомия, где каждая деталь отвечает за ту или иную составляющую человеческой жизни – более или менее важную. Череп – это жесткая коробка, поэтому отек мозга не проходит бесследно. Заполненные жидкостью пространства сдавливаются и исчезают, чувствительные выпуклые части мозга и нервные волокна деформируются, рано или поздно мозговой ствол начинает выпирать из черепа – отсюда и потеря реакции на свет. А когда пропадают мозговые рефлексы, пациент умирает.
Через несколько минут весь мозг был просканирован, после чего компьютер обработал отдельные снимки и создал трехмерную модель мозга, которая подтвердила мои худшие опасения. Официальное заключение рентгенолога гласило: «Сильный отек мозга с грыжевым выпячиванием мозгового ствола в большое затылочное отверстие». Я попытался уговорить нейрохирургов снять верхушку черепа, чтобы снизить давление. Они были бы рады помочь, но сказали, что уже слишком поздно и что они сожалеют о случившемся. Что ж, они явно сожалели не так сильно, как я.
Пациентку покатили обратно в палату интенсивной терапии, что само по себе было трудоемким занятием из-за сопутствующих приборов: системы ЭКМО, аппарата искусственной вентиляции легких, баллон-насоса, мониторингового оборудования. Неудивительно, что наша унылая процессия двигалась очень медленно.
С чем мы остались в итоге? Состояние остальных органов улучшалось. Девушка была теплой и розовой, насыщенная кислородом кровь из аппарата щедро омывала ткани, почки вырабатывали мочу, кишечник усваивал пищу, а печень выводила токсины. Все органы нуждаются в крови и кислороде, и система ЭКМО – простая и недорогая – позволяла не испытывать недостатка ни в том, ни в другом. Однако для мозга было уже слишком поздно. Нам не удалось спасти именно те клетки организма, которые представляли наибольшее значение.
Я не нашел в себе сил, чтобы рассказать обо всем родителям девушки. Я повел себя трусливо и ретировался в свой кабинет, мрачный как туча. Реаниматологи сделали все возможное, чтобы снять отек мозга, но скорее для проформы, так как смерть уже наступила. Спустя двое суток после установки мы отключили систему ЭКМО в связи со смертью мозга. Я собственноручно убрал все трубки. Сердце пациентки работало превосходно: нормальные давление и пульс, никакой фибрилляции желудочков. Его-то мы спасли.
Я чувствовал горечь. Ни у кого во всем Соединенном Королевстве не было столь обширного опыта, как у нас. Никто так не отличился в исследованиях.... Имело значение лишь то, что мы не являлись трансплантационным центром, поэтому нам не полагалось финансирование. От нас требовали лишь ограничивать расходы. Смерть обходится дешево.
После того как смерть мозгового ствола была официально подтверждена, нам нужно было обратиться к безутешным родителям по поводу донорства органов. Выяснилось, при жизни пациентка выразила желание пожертвовать свои органы в случае преждевременной смерти, и родители не стали возражать. Прежде чем органы должны были изъять, я подошел к родителям девушки...
Что я, собственно, мог сказать? Мне было очень грустно. Мой сын, ровесник девушки, тоже учился в университете Брукса. Как бы я себя чувствовал, окажись на их месте? Мне не было нужды задумываться об этом: я повидал стольких скорбящих родителей, что знал ответ на этот вопрос. В итоге я сказал следующее. Я очень сожалею об их утрате. С учетом непростых обстоятельств команда опытных врачей днем и ночью самоотверженно трудилась, чтобы спасти её. Мы с коллегами опечалены таким исходом и крайне благодарны за то, что их дочь пожертвовала органы нуждающимся. Этот поступок поможет изменить жизнь других людей.
Добавлю, что у девушки изъяли печень и обе почки, которые помогли трем пациентам. То, что эти органы нормально функционировали, свидетельствовало об эффективности системы ЭКМО.
[Далее автор пишет - чем оборачивается то, что их центр не имеет возможности заказывать аренду аппаратуры ЭКМО для всех нуждающихся пациентов - из-за недостатка финансирования).
Через несколько дней оборудование понадобилось нам снова – для молодой женщины, которая только что родила и у которой развилась легочная эмболия околоплодными водами. Все, что я мог посоветовать, – немедленно отправить ее в центр ЭКМО, прекрасно отдавая себе отчет, что задержка в получении необходимой помощи обернется смертельным исходом. К сожалению, я оказался прав.
Следующая пациентка, которая нуждалась в оборудовании для ЭКМО - сорокалетняя пациентки, у которой из-за случайного попадания воздуха развилась воздушная эмболия и остановилось сердце прямо в палате интенсивной терапии. Она также умерла. И далее в том же духе...
Смерть девушки стала трагедией для ее друзей и преподавателей из университета Брукса...Несколько месяцев спустя меня пригласили на церемонию вручения дипломов. Умершей пациентке собирались вручить диплом посмертно, и меня попросили прийти вместе с ее родителями.

Мы с ее матерью, отцом и парнем сидели в первом ряду и смотрели, как юноши и девушки один за другим поднимаются на сцену, чтобы получить диплом. Затем почетный ректор Шами Чакрабарти рассказал о дипломе для умершей и поблагодарил врачей за попытку спасти студентке жизнь. Кто-то должен был выйти на сцену, чтобы забрать сертификат. Вызвалась мать: отец оцепенел от горя, а молодому человеку было не по себе. У меня перехватило дыхание. Я не мог сказать ни слова... Все должно было быть иначе – не такого окончания учебы ждала семья. После церемонии вокруг нас собрались друзья и преподаватели девушки. Родители им обрадовались и вместе с ними отважно пошли на фуршет.
Я же ощущал злость и беспомощность. Раздавленный тяжким грузом ответственности, я покинул зал. За всю мою врачебную карьеру не было дня печальнее.
В память об Элис Хантер – пусть будут другие пациенты спасены.

______________________________________
Это был отрывок из книги Стивена Уэстаби.