6 мифов о диагностике деменции

Врач-психиатр и медицинский просветитель Виктор Лебедев в своей научно-популярной статье разбирает мифы, связанные с диагностикой деменции.

В клиниках родственников таких пациентов часто «разводят» на дорогостоящие исследования. Какой подход в этом вопросе будет адекватным — вы узнаете из статьи.

Тем, у кого есть пожилые родственники, статья будет особенно полезна: именно правильная диагностика помогает стабилизировать состояние пациента и вовремя адаптировать к изменениям как его самого, так и его окружение. Из статьи вы узнаете: нормальны ли нарушения памяти в пожилом возрасте, и что необходимо делать для диагностики, а что не надо?

И всегда ли дело в «плохих сосудах»?

Предваряя статью, отметим: многие российские врачи, занимающиеся лечением психических нарушений в пожилом возрасте, нередко придерживаются т.н. «сосудистой парадигмы», согласно которой психические нарушения и неврологические симптомы, обнаруживаемые у пожилого пациента, объясняются тем, что него «плохие» сосуды (об этом в своей статье пишет Виктор Лебедев).

Эта «сосудистая парадигма» поддерживает порочную практику — деньги пациентов и их родственников тратятся на фуфло-препараты применение которых якобы ведёт к "улучшению кровотока» и «защиту нейронов»: назначаются разного рода «сосудистые препараты» и прочие «нейропротекторы». Например, назначают актовегин (препарат тканей и крови крупного рогатого скота), церебролизин (получен из головного мозга свиней), кортексин (получен из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней). Бездоказательно утверждается, что эти препараты помогают улучшить мозговой кровоток и помогают нейронам работать и восстанавливаться.

В своё время об этом лаконично выразился невролог Никита Жуков: «Это ничем не лучше гомеопатии - такое же лечение подобного подобным (мозги лечат мозгами), также как и в гомеопатии полностью отсутствует доказательная база. Даже точный состав этих препаратов неизвестен. По всем препаратам которые как-то там улучшают кровоток, или защищают нейроны или якобы помогают работе мозга - имеется целый ноль достоверных данных.».

Придерживающиеся «сосудистой парадигмы» врачи назначают самые разные дорогостоящие ноотропы, при этом зачастуя говоря родственникам пациентов с деменцией — что эти самые «ноотропные препараты» уж точно «не повредят».

Вновь целесообразно процитировать Никиту Жукова: «Вера в эффективность ноотропов - не лучше веры в гомеопатию».

Даже если причины деменции реально обусловлены нарушением работы сосудов — нет доказательств что вышеперечисленные фуфло-препараты как-то эффективны при этом состоянии.

При этом, как справедливо указывает в своей статье психиатр Виктор Лебедев, утверждение врачей про «плохие сосуды» при деменции нередко «обосновано указанием на гипертоническую болезнь и атеросклероз сосудов в амбулаторной карте или выписном эпикризе пациента». Врачи видят подтверждение в результатах инструментальных методов исследования. УЗИ сосудов, РЭГ, КТ и МРТ головного мозга – все используется для поиска «плохих» сосудов. «Учитывая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в старшей возрастной группе, удивительно будет не найти изменения в артериях, снабжающих кровью головной мозг», — отмечает Виктор Лебедев. Автор статьи указывает: «Первое возражение, которое можно представить против «сосудистой парадигмы» — это то, что не всякое поражение сосудов головного мозга приводит к значимым изменениям в работе этого органа». Ишемия может быть компенсирована при помощи других сосудов в этой области.

Читайте статью Виктора Лебедева.

Текст статьи:

6 мифов о диагностике деменции

В этом обзоре мы рассмотрим 6 мифов, которые связаны с диагностикой деменции — синдрома, связанного с утратой навыков самостоятельного решения социальных и бытовых задач из-за когнитивного снижения. Чаще всего деменция развивается у лиц пожилого возраста, и несмотря на схожесть симптомов разных типов деменции, правильно проведенная диагностика позволяет оказать качественную помощь этой группе пациентов и улучшить качество их жизни. А об ошибках и заблуждениях в лечении деменции расскажем в следующей статье.

Миф №1. Нарушения памяти и другие виды когнитивных нарушений в пожилом возрасте — это нормально

У многих людей существует представление о том, что снижение памяти в пожилом возрасте - это нормальное явление, и с ним не надо обращаться к врачу. В каком-то смысле сторонники этой точки зрения правы: существует понятие нормального снижения когнитивных функций при старении. При старении, которое не сопровождается нейродегенеративными заболеваниями или сосудистым поражением головного мозга, действительно наблюдается постепенное снижение когнитивных функций. Оно неравномерно: одни когнитивные способности сохраняются лучше, чем другие. Например, речевые и некоторые математические способности, а также общий объем накопленных знаний поддаются меньшему воздействию нормального старения мозга. А вот запоминание, исполнительские функции, а также скорость принятия решений страдают гораздо сильнее. По имеющимся данным процесс нормального когнитивного старения начинается уже в среднем возрасте, и в основном касается скорости обработки информации и ее усвоения. Мозг здесь можно сравнить с цветком, бутон которого раскрывается в определенное время, но не может цвести вечно. За цветением наступает увядание растения, которое абсолютно естественно и нормально для природы.

Основной критерий «ненормальности» когнитивного снижения — это нарушение повседневной адаптации у человека из-за нарушений памяти, внимания или других когнитивных функций. Нарушения памяти превращаются в повод для обращения за медицинской помощью в том случае, когда человек начинает терять навыки самостоятельного решения социальных и бытовых проблем. Нет ничего страшного в том, что пожилая женщина не может вспомнить, как звали артиста из старого советского фильма, который идет по телевизору. Настоящая проблема возникает, когда она не может разобраться с деньгами в магазине или найти свой дом.

Наиболее лаконичное и точное определение деменции дал известный швейцарский психиатр Эйген Блейлер: «дементным мы называем всякого, кто перестает справляться с жизнью вследствие пониженной работоспособности интеллекта».

К ранним признакам патологического когнитивного снижения, которые легко заметить в повседневной жизни без медицинского обследования можно отнести:

• постоянное повторение одного и того же вопроса за короткий период времени при условии, что спрашивающему был дан точный ответ на него;
• снижение количества блюд, которые готовит пожилой человек, или полный отказ от приготовления пищи;
• скопление мусора в квартире и утрата чистоплотности, в том числе отказ от посещения ванной;
• накопление продуктов с истекшими сроками годности, приготовление еды из испорченных продуктов;
• неправильное использование бытовых предметов: включение телевизора при помощи кнопочного телефона вместо пульта, нагревание электрического чайника на плите вместо специальной подставки;
• нарушение способности ориентироваться во времени: звонки ночью по телефону, существенные опоздания или приходы раньше без очевидной причины;
• сложности в обращении с деньгами, например, отказ от оплаты счетов;
• утрата привычного обращения по имени к близким, замена имен на нейтральные или ласковые слова;
• нарушение стройности речи, замена звуков на близкие по звучанию, трудности в подборе часто употребляемых слов;
• эпизоды потери ориентации в пространстве, например, пожилого человека домой приводят посторонние люди.

Часто подобные признаки замечаются близкими, но это не становится причиной для обращения к врачу. Ретроспективно на приеме врач может выяснить, что изменения в поведении стали отмечаться еще 1,5—2 года назад. Приведенные выше примеры собраны из моей личной практики. Чем позднее происходит обращение за медицинской помощью, тем хуже результат лечения и тем меньше можно помочь пожилому человеку и его близким.

10 ранних признаков болезни Альцгеймера:

• нарушения памяти, мешающие повседневной жизни;
• трудности в планировании и решении проблем;
• трудности в выполнении привычных заданий;
• путаница во времени и месте;
• проблемы в понимании изображений и пространственных взаимоотношений;
• новые проблемы в письменной и устной речи;
• потеря вещей и неспособность их потом найти;
• принятие неправильных решений;
• отказ от работы или социальной активности;
• изменения в настроении и личности.

Миф №2. Врачи не знают, как диагностировать деменцию или делают это «на глаз»

Деменция, как и любое психическое расстройство, диагностируется при помощи стандартных методов: сбора жалоб, анамнеза и истории заболевания, но самой важной частью процесса диагностики на приеме у врача является клиническое интервью (опрос пациента). В ходе общения с пациентом и исследования его психических функций врач устанавливает, какие из них нарушены и в какой степени. Сопоставляя это с данными анамнеза и результатами исследования, специалист может диагностировать деменцию. В России диагностикой и лечением деменций, как правило, занимаются психиатры и неврологи.

Можно возразить, что это и есть диагностика «на глаз», без объективных критериев. Для исключения субъективизма со стороны специалиста для диагностики деменции применяются специальные валидизированные шкалы и методики, которые позволяют определить наличие когнитивного снижения и его степень. В настоящее время доказана эффективность таких шкал, как MMSE (Mini-mental State Examination), MoCA-test (Montreal Cognitive Assessment) и методики Mini-Cog. Ниже в таблице представлены сводные данные по эффективности этих методов диагностики деменции.

Перечисленные шкалы позволяют диагностировать деменцию и следить за динамикой когнитивных функций за время наблюдения и лечения у врача. Они не определяют причину деменции, потому что для этого нужно исследовать организм пациента, порой не только головной мозг. Кроме этого существуют критерии диагностики разных видов деменции, разработанные различными профильными исследовательскими организациями. В Великобритании они внесены в гайдлайн по диагностике и менеджменту деменции.

Миф №3. Проблемы с памятью в пожилом возрасте вызваны сосудистыми процессами, и надо лечить именно сосуды

Многие российские врачи, занимающиеся лечением психических нарушений пожилого возраста, нередко сами верят в «сосудистую парадигму», которая в результате влияет на постановку диагноза, назначение терапии и тактику ведения пациентов. Эта мифическая «сосудистая парадигма» объясняет психические нарушения и неврологические симптомы, обнаруживаемые у пожилого пациента, тем, что него «плохие» сосуды.

Порой это утверждение обосновано указанием на гипертоническую болезнь и атеросклероз сосудов в амбулаторной карте или выписном эпикризе пациента. Врачи находят подтверждение в результатах инструментальных методов исследования. УЗИ сосудов, РЭГ, КТ и МРТ головного мозга – все используется для поиска «плохих» сосудов. Учитывая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в старшей возрастной группе, удивительно будет не найти изменения в артериях, снабжающих кровью головной мозг.

Первое возражение, которое можно представить против «сосудистой парадигмы» — это то, что не всякое поражение сосудов головного мозга приводит к значимым изменениям в работе этого органа. Ишемия может быть компенсирована при помощи других сосудов в этой области. Известно, что гипертония и атеросклероз мозговых сосудов — это факторы, которые увеличивают риск возникновения не только сосудистой деменции, но и болезни Альцгеймера.

Второе возражение: мозгу, а точнее нейронам, из которых он состоит, необоснованно «отказывают» в самостоятельности патологических процессов. «Сосудистая парадигма» скрывает от взгляда специалистов существование целого ряда прогрессирующих атрофических заболеваний нервной системы А сюда относятся, например, болезнь Альцгеймера или хорея Гентингтона. Легко все списать на сосуды и пропустить нарушения речи и самостоятельного выполнения сложных действий при болезни Альцгеймера.

В США и Европе диагноз болезни Альцгеймера звучит чаще, чем у нас, и является главной причиной деменции. По данным ВОЗ, болезнь Альцгеймера — это причина 60-70% случаев деменции. Если говорить о России, то надо сразу сказать, что в нашей стране нет отдельного регистра пациентов с болезнью Альцгеймера, деменцией другого типа или сводного регистра.

Статистику по диагностике деменций собирают психиатрические учреждения, но в ежегодных статистических отчетах, которые публикует Минздрав, нет разбивки по деменциям. В 2015-ом году вышел справочник «Эпидемиологические показатели и деятельность психиатрических служб 2005-2013 гг». Из него мы можем узнать, что в 2013-ом году диагноз деменции был установлен 33,350 пациентам, из них сосудистая деменция была диагностирована у 25,628 человек. Это 76,8% от всего числа случаев. Всего в 2013-ом году психиатрами наблюдались 178,744 человека с диагнозом деменции, из числа которых диагноз «Сосудистая деменция» был установлен 131.675 человекам (73,67%). Даже с учетом национальной специфики мы не можем настолько сильно отличаться от стран Запада по распространенности этих видов деменций. Игнорируя возможность самостоятельных атрофических изменений, мы получаем недостоверные сведения о распространенности психических заболеваний пожилого возраста. На основе неверного диагноза мы назначаем неверное лечение, и пациенту не оказывается необходимая помощь.

Миф №4. Исследование мозга при деменции — это деньги на ветер

Нейровизуализация при деменции — ценный метод исследования, который помогает установить этого расстройства. Все причины деменции можно поделить на две группы:

• необратимые (болезнь Альцгеймера, сосудистое поражение головного мозга, состояния, сопровождающиеся атрофическими процессами в головном мозге, например, болезнь Паркинсона или хорея Гентингтона);
• обратимые (опухоли, нормотензивная гидроцефалия, внутричерепные гематомы, дефицит витаминов B9 и B12 и некоторые другие)

Для того, чтобы вовремя обнаружить обратимую причину в виде опухоли или нормотензивной гидроцефалии (состояние, при котором в желудочках головного мозга накапливается ликвор) и вернуть человека к нормальной жизни, необходимо понять, что происходит в полости черепа. Для этого подойдёт КТ или МРТ, но МРТ лучше визуализирует мозг (рис. 1). Также некоторые аппараты МРТ позволяют выполнять исследование с измерением гиппокампов — отделов мозга, которые подвергаются атрофии при болезни Альцгеймера в первую очередь. Можно произвести оценку атрофии гиппокампов по шкале MTA. Кроме атрофических изменений при нейровизуализации можно обнаружить сосудистые изменения и оценить их распространенность в мозге по специальным шкалам (например, шкала Fazekas). У многих пожилых людей ткань мозга подвергается сосудистым изменениям, но не у всех они настолько сильны, чтобы приводить к потере памяти или нарушению других психических функций.

Вовремя проведенное исследование позволяет точно поставить диагноз и обнаружить обратимые причины деменции. Таким образом, нейровизуализация — это не пустая трата денег, а возможность уточнить диагноз, выбрать правильное лечение и спасти человека.

Миф №5. После исследования головного мозга всё станет ясно

Несмотря на то, что исследование мозга для пациентов с деменцией необходимо, даже современные методы диагностики, такие как КТ или МРТ, не гарантируют однозначное определение заболевания. Для уточнения причины деменции врачи могут использовать общий и биохимический анализ крови. В настоящее время в руководствах разных стран даны следующие рекомендации по анализам, необходимым для уточнения диагноза при наличии деменции. Американская академия неврологии рекомендует проведение следующих анализов:

• общий анализ крови;
• определение уровня глюкозы, содержания электролитов в крови;
• тест на гормоны щитовидной железы;
• определение содержания мочевины и креатинина в крови;
• анализ на концентрацию витамина В12;
• печеночные пробы.

Индийские врачи добавляют к этому списку еще тест на сифилис, хотя американские неврологи с ними не согласны. В российских рекомендациях есть указание на необходимость выполнения теста на фолиевую кислоту

МИФ №6. Нужно сделать все доступные исследования сразу

Часто тревога и желание помочь своему близкому заставляет нас совершать не самые разумные поступки. В диагностике заболеваний это приводит к стремлению сделать максимальное число тестов и обследований, несмотря на их стоимость и доступность. Диагностика, как и лечение, не всегда требует дорогих и эксклюзивных мер. По мнению американских специалистов в рутинный набор исследований при деменции не должны входить:

• волюметрические исследования мозга;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ);
• генетическое тестирование для деменции с тельцами Леви и для болезни Крейтцфельда-Якоба;
• генотипирование по гену APOE для болезни Альцгеймера;
• ЭЭГ;
• люмбарная пункция (за исключением случаев метастатического рака, подозрения на инфекцию ЦНС, в т.ч. сифилис, гидроцефалии, быстро прогрессирующей и необычно протекающей деменции. Также люмбарная пункция может быть полезна в случаях иммунодефицита, подозрения на васкулит ЦНС и в возрасте до 55 лет)

К тестам, которые не имеют доказанной эффективности в диагностике деменций, американские специалисты относят также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), поиск биомаркеров болезни Альцгеймера в спинномозговой жидкости и крови, поиск мутаций в генах тау-белка или генах, связанных риском болезни Альцгеймера при фронтотемпоральной деменции. Эти исследования не следует проводить пациентам с деменцией для уточнения диагноза.

Британские рекомендации по диагностике и лечению деменции говорят о том, что для диагностики болезни Альцгеймера при соответствующей клинической картине могут быть использованы ПЭТ и ОФЭКТ, а также исследование спинномозговой жидкости на тау-протеин и бета-амилоид. Разницу между американскими и британскими взглядами на диагностику можно объяснить тем, что британские рекомендации вышли позже, чем американские (разница между ними составила больше 10 лет), и успели учесть более современные данные по болезни Альцгеймера, например, по тау-белку и бета-амилоиду. Однако, британские врачи напоминают, что у пожилых людей могут быть ложноположительные результаты при этих исследованиях, и в их трактовке надо быть аккуратными. Также британские рекомендации не рекомендуют проведение ЭЭГ или типирование гена APOE для диагностики болезни Альцгеймера.

Заключение

Правильно проведенное обследование при любом заболевании — это не выполнение всех возможных диагностических процедур по принципу «бей посуду, я плачу», а тщательно выверенный план, которому следует специалист. К сожалению, в современных условиях российского здравоохранения выполнение диагностических исследований при деменции, вероятнее всего, финансово ляжет на плечи родственников, а не на клинику. По этой причине врачам и родственникам пациента полезно знать, какие исследования необходимы в первую очередь, а какие можно отложить до получения первых результатов. Новость о деменции часто становится шоком для родных и самого пациента. Четкий план поможет им прийти в себя и обрести хотя бы минимальный контроль над ситуацией. Как это часто бывает в случае хронических заболеваний, изменения коснутся не только пациента, но и его окружение.

Автор: Виктор Лебедев, врач-психиатр, медицинский просветитель, научный журналист портала «Биомолекула».

Источник