D2D Expert

Спондилолистез

D2D Expert·7 Sep at 6:11 pm
Спондилолистез, image #1

Логинова Екатерина Семеновна, врач-рентгенолог Клиники Эксперт Тула.

Спондилолистез (от греч. spondylos — позвонок и olisthesis — смещение, соскальзывание) – это смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка.

  • Антелистез – переднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка.
  • Ретролистез – заднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка.
  • Спондилоптоз – тело позвонка полностью смещается кпереди относительно нижележащего позвонка и опускается до его уровня.
  • Латеролистез – тело вышележащего позвонка смещается вбок от нижележащего.

Различают истинный и ложный спондилолистез: истинный возникает при нарушении целостности дужки позвонка (спондилолизе) по причине аномалии развития, стресс-перелома и т.п., при ложном – дужка целостна, листез формируется в результате нестабильности межпозвонкового двигательного сегмента по причине дегенерации диска и суставов. Поэтому псевдоспондилолистез еще называют дегенеративным.

Наиболее частая локализация – поясничный отдел позвоночника, особенно в нижнем поясничном отделе позвоночника, он обусловлен спондилолизом.

Спондилолиз представляет собой костный дефект межсуставной части дужки позвонка, соединяющей верхний и нижний суставные отростки, как правило, в поясничном отделе позвоночника. Дефект межсуставной части позвонка является одной из аномалий заднего сращения позвонков.

Рис.1. На схеме показан спондилолистез L5 позвонка (тонкая стрелка) и спондилолиз (толстая стрелка) с дефектом межсуставной части дуги и развитием фораминального стеноза [4].
Рис.1. На схеме показан спондилолистез L5 позвонка (тонкая стрелка) и спондилолиз (толстая стрелка) с дефектом межсуставной части дуги и развитием фораминального стеноза [4].

Дегенеративный спондилолистез:

  • Антеролистез часто обусловлен состоянием дугоотростчатых суставов;
  • Чем более сагиттально ориентированы суставные отростки L4-L5 позвонков, тем выше вероятность развития на этих уровнях дегенеративного спондилолистеза;
  • Дегенеративный ретролистез обусловлен дегенерацией межпозвонкового диска. При этом отмечается:
  • снижение высоты межпозвонкового диска, что приводит к смещению суставных отростков смежных позвонков относительно друг друга;
  • наиболее часто наблюдается на уровне проксимальных поясничных сегментов.

Послеоперационный спондилолистез

  • Дестабилизация позвоночника на фоне расширенной ляминэктомии;
  • Позднее осложнение спондилодеза вследствие ускорения дегенерации выше- или нижележащих смежных с уровнем блока сегментов.

Диспластический спондилолистез

  • Возникает вследствие врожденных пороков развития позвоночника: незаращения дужки позвонка (spina bifida), гипоплазии дуг позвонков, гипоплазии поперечных или суставных отростков, а также аномально высокого стояния пятого поясничного позвонка при его сакрализации, когда тело более L5 фиксировано к крестцу, а избыточная нагрузка возникает в L4-L5 сегменте). Обычно появляется в детском или раннем юношеском возрасте и постепенно прогрессирует по мере роста позвоночника. При серьезных нарушениях развития может быть ярко выраженным.
  • Небольшие размеры тела L5 позвонка, приводящие к изменению биомеханики и возникновению дефектов межсуставной части дуги позвонка.

Спондилолиз (истмический)

  • Приобретенная патология. Обусловлен дефектом дужки позвонка вследствие стрессового перелома, возникшего из-за повышенных нагрузок и многократного чрезмерного разгибания поясничного отдела позвоночника. Часто выявляется у спортсменов (гимнастов, гребцов, игроков в регби и т. д.), но может диагностироваться и у людей, ведущих малоактивный образ жизни. Выявляется у пациентов всех возрастов, при этом у детей, как правило, наблюдается легкая степень, у взрослых – не выше средней.

Травма

  • Образуется после повреждения межсуставной части дуги или перелома суставных отростков.

Патологический спондилолистез

  • Опухоль – разрушение задних элементов позвонка
  • Инфекция
  • Деструкция костной ткани с разрушением замыкательных пластинок и в меньшей степени задних элементов позвонка.
  • Развитие нестабильности в отдаленном периоде связано с изменением биомеханики на фоне коллапса тела позвонка.
  • Нейропатическая артропатия.

Стадирование
 В классификации Мейердинга, составленной с учетом степени смещения вышестоящего позвонка по отношению к нижестоящему, выделяют:

  • 1 степень – позвонок смещен не более чем на 25%.
  • 2 степень – позвонок смещен на 26-50%.
  • 3 степень – позвонок смещен на 51-75%.
  • 4 степень – позвонок смещен на 76-100%.
  • 5 степень — позвонок смещен более 100%
Рис. 2. (Слева направо) Т2ВИ сагиттальная плоскость, Т2FS ВИ сагиттальная плоскость. Спондилолистез L4 позвонка (тонкая стрелка) на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска и смежных отделов тел позвонков с признаками формирования фораминального стеноза (толстая стрелка).
Рис. 2. (Слева направо) Т2ВИ сагиттальная плоскость, Т2FS ВИ сагиттальная плоскость. Спондилолистез L4 позвонка (тонкая стрелка) на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска и смежных отделов тел позвонков с признаками формирования фораминального стеноза (толстая стрелка).
Рис. 3. (Слева направо) Т1ВИ сагиттальная плоскость, Т2 STIR сагиттальная плоскость. Спондилолистез L4 позвонка (толстая стрелка) после перенесенной ляминэктомии нижне-поясничного отдела позвоночника (тонкая стенка). На сагиттальном Т2 STIR изображении отмечается отек костного мозга (стрелки) смежных суставных отростков и корней дуг L4-L5 позвонков [4].
Рис. 3. (Слева направо) Т1ВИ сагиттальная плоскость, Т2 STIR сагиттальная плоскость. Спондилолистез L4 позвонка (толстая стрелка) после перенесенной ляминэктомии нижне-поясничного отдела позвоночника (тонкая стенка). На сагиттальном Т2 STIR изображении отмечается отек костного мозга (стрелки) смежных суставных отростков и корней дуг L4-L5 позвонков [4].

Клиника.

Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При больших степенях смещения позвонка пациентов, кроме того, беспокоит боль в голенях, нарушения осанки, походки.

Дегенеративный спондилолистез чаще у людей старше 40 лет и чаще встречается у женщин (4:1). Причиной этого считают относительную слабость связочного аппарата у женщин. Истмический спондилолистез: М>Ж.

Визуализация

Рентгенография:

  • Определятся процент или степень листеза позвонка в боковой проекции в нейтральном положении, при сгибании и разгибании.
  • Рентгенограммы в боковой проекции в положении сгибания и разгибания позволяют оценить стабильность позвоночника.

- для дегенеративного листеза нестабильность не характерна;

- нестабильность может развиваться в условиях спондилолиза;

- практически всегда нестабильность развивается при травматических спондилолистезах.

  • Признаки перелома, спондилолиза.
  • При дегенеративном спондилолистезе наблюдаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и признаки остеоартроза дугоотростчатых суставов.
  • На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника в косой проекции спондилолиз распознается по симптому “scotty-dog”, имитируюшему ошейник собаки в виде линии просветления на фоне более плотных структур (рис. 5).
Рис. 4. Рентгенография: в косой проекции костный дефект дужки L4 позвонка имитирует ошейник/ В боковой проекции при этом дефект может не определяться за счет суперпозиции теней прилегающих более плотных структур [5].
Рис. 4. Рентгенография: в косой проекции костный дефект дужки L4 позвонка имитирует ошейник/ В боковой проекции при этом дефект может не определяться за счет суперпозиции теней прилегающих более плотных структур [5].

КТ: визуализируются дефекты межсуставной части дуги, переломы, признаки стеноза позвоночника.

МРТ:

  • На сагиттальных и аксиальных Т1-ВИ и Т2-ВИ оценивается выраженность стеноза позвоночника и межпозвонковых отверстий.
  • Признаком свежего травматического спондилолиза может быть гематома.

Оптимальный метод диагностики – КТ.

Рис.5. КТ, сагиттальный срез (костный режим): задний край тела L5 позвонка (тонкая белая стрелка) находится практически на одном уровне с передним краем S1 (толстая стрелка). Хорошо виден дефект межсуставной части дуги (изогнутая стрелка), а также признаки выраженного стеноза межпозвонкового отверстия (голубая стрелка) [4].
Рис.5. КТ, сагиттальный срез (костный режим): задний край тела L5 позвонка (тонкая белая стрелка) находится практически на одном уровне с передним краем S1 (толстая стрелка). Хорошо виден дефект межсуставной части дуги (изогнутая стрелка), а также признаки выраженного стеноза межпозвонкового отверстия (голубая стрелка) [4].
Рис. 6. Рис. Симптом перевернутой шляпы Наполеона на рентгенограмме и корональной КТ-реконструкции [7]
Рис. 6. Рис. Симптом перевернутой шляпы Наполеона на рентгенограмме и корональной КТ-реконструкции [7]

Смещение позвонков в пределах 1-2 мм на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания отмечено у 90% здоровых добровольцев. Согласно Постановлению Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 24.03.2026) "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения. Таким образом, патологией считается смещение ≥3 мм, а смещение на 1-2 мм обычно является проявлением допустимой физиологической подвижности в норме.

Дефект межсуставной части дужки определяется в виде щели низкой плотности на КТ, отграниченной краями дужки, которые обычно склерозированы, со сглаженными контурами, реже – с псевдоартрозной гипертрофией краёв.

На МРТ спондилолизный дефект может иметь как яркий сигнал на Т2 и STIR за счет выпота в щели, так и гипоинтенсивный за счет фиброзной ткани. Важно отмечать наличие отека костного мозга в смежных с дефектом отделах дужки, т.к. этот симптом является одним из ведущих в оценке остроты процесса. Согласно классификации Hollenberg (2002 г), выделяют следующие типы спондилолиза:

● I степень: реакция на стресс; МРТ: отек костного мозга; края кортекса не повреждены.

● степень II: неполный стрессовый перелом; МРТ: отек костного мозга; неполный кортикальный перелом или трещина.

● степень III: острый полный стрессовый перелом; МРТ: отек костного мозга; полный перелом кортекса, проходящий через межсуставную часть дужки.

● IV степень: хронический стрессовый перелом; МРТ: отека костного мозга нет; переломы полностью проходят через межсуставную часть дужки (преобладает склероз в дужке, фиброз в дефекте).

Кроме дефекта дужки обязательным в протоколе МРТ является указание стеноза межпозвонковых отверстий и компрессия на нервные корешки, которые возникают вследствие смещения (рис. 7)

Рис. 7. Истинный антеспондилолистез L5 позвонка с левосторонним фораминальным комбинированным диско-спондилогенным стенозом 3 ст. и компрессией L5 нервного корешка (стрелки).
Рис. 7. Истинный антеспондилолистез L5 позвонка с левосторонним фораминальным комбинированным диско-спондилогенным стенозом 3 ст. и компрессией L5 нервного корешка (стрелки).

Список использованной литературы

  1. https://24radiology.ru/kostno-myshechnaya-sistema/spondilolistez/
  2. Гайяр Ф., Никнеджад М., Спондилолистез. Справочная статья, Radiopaedia.org (дата обращения: 06 августа 2026 г.) https://doi.org/10.53347/rID-12357
  3. Радсвики Т., Агацци Г., Гайяр Ф. и др. Спондилолиз. Справочная статья, Radiopaedia.org (дата обращения: 15 августа 2026 г.) https://doi.org/10.53347/rID-12262
  4. Росс, Джеффри С.и Мур, Кевин Р. Лучевая диагностика. Позвоночник / Дж.С.Росс, К.Р.Мур и др., перев. с англ. – М.: Издательство Панфилова, 2018. – 1184 с.: илл.
  5. Niknejad M, Collar sign in spondylolysis. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 09 Aug 2026) https://doi.org/10.53347/rID-96372
  6. Hollenberg G, Beattie P, Meyers S, Weinberg E, Adams M. Stress Reactions of the Lumbar Pars Interarticularis: The Development of a New MRI Classification System. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(2):181-6. doi:10.1097/00007632-200201150-00012 - Pubmed
  7. Morgan M, Inverted Napoleon hat sign. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 09 Aug 2026) https://doi.org/10.53347/rID-71470
22 views·2 shares
22 views