Трудности диагностики истинной полицитемии у 55-летней женщины с атипичными симптомами.
Истинная полицитемия (ИП) — миелопролиферативное новообразование (МПН), характеризующееся повышенным гемоглобином и гематокритом, что может привести к тромбоэмболическим осложнениям и прогрессированию миелофиброза или острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).
В недавнем выпуске журнала American Journal of Case Reports был опубликован случай 55-летней малазийской женщины в условиях первичной медицинской помощи, у которой изначально был неправильно диагностирован доброкачественный недуг из-за нетипичных проявлений рецидивирующего двустороннего покраснения глаз и головокружения. Постоянные симптомы привели к дальнейшему обследованию у терапевта и гематолога, которое выявило повышенный гемоглобин, гематокрит, лейкоцитоз, мутацию JAK2 V617F и низкие уровни сывороточного эритропоэтина, подтверждающие истинную полицитемию, даже без проведения биопсии костного мозга. Лечение флеботомией, гидроксимочевиной и аспирином привело к значительному улучшению глазных симптомов и гематологических параметров в течение 60 дней.
Этот случай подчеркивает важную роль первичной медицинской помощи в раннем выявлении истинной полицитемии. Своевременная идентификация и соответствующее направление из учреждений первичной медицинской помощи имеют важное значение для предотвращения задержек в диагностике и обеспечения эффективного лечения, улучшения результатов лечения пациентов и предотвращения осложнений.
Подписаться на сообщество КлинКейс.
Введение
Истинная полицитемия (ИП) — хроническое миелопролиферативное новообразование (МПН), характеризующееся повышенным гемоглобином (>165 г/л у мужчин, >160 г/л у женщин) и гематокритом (>49% у мужчин, >48% у женщин), которое часто обнаруживается случайно.
Симптомы ИП могут варьироваться от случайных находок до более серьезных проявлений, таких как усталость, зуд, головные боли, спленомегалия, гепатомегалия и гипертония, которые не могут сразу указывать на четкий диагноз. Пациенты с мутацией JAK2 V617F подвержены более высокому риску тромбоза по сравнению с теми, у кого нет мутации. Важно отметить, что наличие неопределенных симптомов может привести к пропущенным или запоздалым диагнозам и неоптимальному лечению, увеличивая риск серьезных осложнений, таких как острый коронарный синдром, ишемический инсульт, портальная гипертензия и церебральный венозный тромбоз.
В недавнем выпуске журнала American Journal of Case Reports сообщают о случае 55-летней малазийской женщины с нетипичными симптомами истинной полицитемии, которой был поставлен неправильный диагноз после многочисленных визитов в различные клиники и специализированные центры, прежде чем ее состояние было точно диагностировано у терапевта. Это привело к срочному направлению к гематологу, что привело к эффективному лечению и значительным улучшениям, а также к предотвращению осложнений, таких как тромбоз. Случай подчеркивает критический пробел в осведомленности об истинной полицитемии среди врачей, подчеркивая настоятельную необходимость в улучшении образования и систематической оценке для обеспечения своевременной и точной диагностики и лечения этого сложного заболевания.
Отчет о случае
55-летняя малазийская женщина обратилась в клинику первичной медико-санитарной помощи 26 декабря 2022 года с жалобами на рецидивирующее покраснение глаз и головокружение в течение последних 8 месяцев. Она сообщила о постоянном безболезненном двустороннем покраснении глаз с середины 2022 года, которое изначально заметила ее дочь. Однако она не проводила дальнейшего обследования до октября 2022 года, когда у нее началось головокружение, описанное как ощущение вращения, сопровождающееся рвотой и нарушением равновесия при ходьбе, но без слабости конечностей и нечеткости зрения.
Пациентка несколько раз обращалась за лечением в местные поликлиники и больницу. Первоначально причиной покраснения глаз считали сухость глаз, и ей прописали различные местные капли для глаз. Впоследствии ее направили в отделение отоларингологии (ЛОР) из-за повторяющихся эпизодов головокружения, рвоты и нарушения равновесия при ходьбе. Диагноз был: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), и ей прописали прохлорперазин для облегчения симптомов.
Несмотря на прохождение этих процедур, ее симптомы сохранялись, что побудило ее обратиться за дальнейшей оценкой в нашу клинику первичной медицинской помощи. Мы стремились изучить возможные глубинные причины постоянного покраснения глаз и головокружения, рассматривая альтернативные диагнозы ее продолжающимся симптомам.
Физическое обследование показало двустороннее покраснение конъюнктивы, а язык казался красным и гладким, что указывало на глоссит. Однако покраснения лица или полнокровия не было. Ее кровяное давление было слегка повышено до 163/84 мм рт. ст. Ее брюшное обследование выявило увеличенную, безболезненную печень с гладкой поверхностью размером 14 см, в то время как селезенка находилась на 3 см ниже реберного края, что указывало на спленомегалию. Другие физические результаты были без особенностей.
Необходима комплексная оценка, включая общий анализ крови (ОАК). Такой подход обеспечивает тщательное изучение потенциальных диагнозов, включая апноэ во сне, легочные заболевания, заболевания почек, заболевания печени (например, гепатит), заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка (СКВ)), гематологические причины, такие как миелопролиферативные заболевания, такие как истинная полицитемия или эссенциальная тромбоцитемия и лейкемия.
В общем анализе крови выявлен повышенный гемоглобин (202 г/л) и гематокрит (65,5%), что сопровождалось лейкоцитозом (таблица 1).
Учитывая лейкоцитоз, обнаруженный в общем анализе крови, был проведен анализ мазка периферической крови, выявивший эритроцитоз (рисунок 1).
Эти результаты и клинические симптомы пациентки вызвали подозрение на истинную полицитемию, что привело к срочному направлению к гематологу. Впоследствии она была госпитализирована для проведения комплексного обследования с целью установления основного диагноза.
Во время госпитализации ее дополнительно обследовали на наличие истинной полицитемии. Дальнейший анамнез показал, что у нее были отрицательные классические симптомы полицитемии, такие как аквагенный зуд, эритромелалгия, лицевое полнокровие или парестезия, и никаких признаков гипервязкости, таких как головная боль, нечеткость зрения или боль в груди. Кроме того, не было истории гормональной терапии, курения, заболеваний сердца, почек или легких, и не было известного семейного анамнеза эритроцитоза или других заболеваний крови.
Гематолог назначил анализы на сывороточный эритропоэтин (ЭПО) и JAK2, которые выявили низкий уровень ЭПО (<1,0 МЕ/л) и положительный результат на мутацию JAK2 V617F. После тщательного рассмотрения и обсуждения между лечащим гематологом и пациенткой биопсия костного мозга не проводилась. Это подтверждается критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые позволяют ставить диагноз без аспирации костного мозга, если выполняются определенные основные и второстепенные критерии. В этом случае основными критериями были уровень гемоглобина (Hb) >160 г/л, уровень гематокрита (HCT) >48% и наличие мутации JAK2 V617F, тогда как второстепенным критерием был субнормальный уровень сывороточного эритропоэтина. После тщательного обследования ей был поставлен диагноз истинной полицитемии низкого риска из-за ее возраста (<60 лет) и отсутствия тромбоза в анамнезе.
В отделении был назначен аспирин для снижения тромбоза и сердечно-сосудистого риска. Пациенту была проведена терапевтическое кровопускание, при которой ежедневно брали 350–400 мл крови, поддерживая надлежащую гидратацию с помощью внутривенной капельницы со строгим графиком ввода-вывода. Офтальмолог направил его на скрининг из-за возможных осложнений, связанных с истинной полицитемией, таких как окклюзия центральной вены сетчатки или окклюзия центральной артерии сетчатки. Однако результаты исследования указывали только на наличие глаукомы.
Для устранения других симптомов, включая потерю веса на 5 кг за 3 месяца, была проведена гастроэнтерологическая консультация, которая привела к проведению эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ФГДС выявила гастропатические изменения с антральным гастритом и эрозиями, а также дуоденитом, без признаков портальной гипертензии или варикозного расширения вен. Биопсия желудка подтвердила и успешно вылечила гастрит, ассоциированный с хеликобактер. На протяжении всего этого приема пациент оставался в хорошем состоянии без осложнений тромбоза. Было запланировано последующее наблюдение через 2 недели, включающее кровопускание. Однако пациент продолжал отказываться от процедуры.
Несмотря на то, что в течение первых 2 месяцев ей сделали 10 кровопусканий, гематокрит у пациентки оставался на уровне 53–54%, что побудило ее начать прием гидроксимочевины в суточной дозе 500 мг. На это решение повлияло то, что вены пациентки легко рвутся во время флеботомии, а также ее трудности с соблюдением графика регулярных визитов к врачу. Кроме того, повышенный риск тромбоза при истинной полицитемии потребовал комплексного скрининга сердечно-сосудистой системы, выявившего скрытый сахарный диабет и дислипидемию. Впоследствии ей начали назначать подходящие лекарства для лечения этих недавно выявленных состояний. Ее артериальное давление нормализовалось после нескольких кровопусканий.
В течение 12-месячного наблюдения у гематолога наблюдались положительные результаты. Покраснение конъюнктивы значительно улучшилось, как показано на рисунке 2, в то время как было отмечено постепенное снижение уровня гемоглобина и гематокрита, как показано в таблице 1.
Обсуждение
В этом клиническом отчете подчеркивается решающее значение своевременного распознавания и точной диагностики для выявления скрытых патологий, примером чего является почти пропущенный диагноз полицитемии истинной (ИП) у женщины среднего возраста с постоянным двусторонним покраснением глаз и головокружением. В нем подчеркивается необходимость повышенной бдительности среди врачей первичной медико-санитарной помощи и необходимость комплексных диагностических подходов, включая ОАК, мутацию JAK2 V617F и измерение уровня сывороточного ЭПО, чтобы избежать диагностических ошибок и обеспечить оптимальные результаты для пациента.
ИП обхватывает собой широкий спектр симптомов, есть и бессимптомные случаи до вазомоторных симптомов, таких как усталость, головные боли и нарушения зрения, которые могут перерасти в серьезные осложнения, такие как тромбоз. Этот случай подчеркивает трудности в быстром распознавании ИП, особенно в условиях первичной медицинской помощи, где симптомы могут быть неопределенными. Неспецифические симптомы, такие как головокружение и покраснение глаз, часто заставляют врачей упускать из виду важность проведения ОАК. Чтобы предотвратить задержки в первоначальном скрининге крови, как это произошло в этом случае, необходимо сменить парадигму в сторону большей клинической настороженности и рутинного использования простых скрининговых тестов, таких как ОАК. Инициирование ОАК в первичной медицинской помощи с особым вниманием к уровням гемоглобина (Hb) и гематокрита (HCT) с последующим полным анализом крови перед направлением к гематологу может ускорить соответствующие диагностические стратегии. К счастью, у этого пациента не развилось осложнений, в отличие от случая, описанного в 2022 году, когда у пациента развилась нецирротическая портальная гипертензия.
Несмотря на первоначальную задержку в диагностике, этот случай подчеркивает критическую важность быстрого направления к гематологу и бдительного скрининга на предмет осложнений. Эти меры в конечном итоге способствовали эффективному лечению, стабилизировали сопутствующие заболевания и значительно улучшили результаты лечения пациентов. Хотя этого не произошло в нашем случае, задержка в направлении к гематологу для симптоматического лечения увеличила риск тромботических осложнений. Следовательно, случаи, подобные описанному Чаудхари, были сосредоточены на вазоокклюзионной вторичной истинной полицитемии, когда у пациента произошел ишемический инсульт. Могут возникнуть осложнения, кульминацией которых являются тромботические события, такие как острый инфаркт миокарда или инфаркт селезенки, и даже более серьезные исходы, такие как миелофиброз или острый миелоидный лейкоз.
Лечение истинной полицитемии представляет собой сложную задачу, требующую тонкого баланса между профилактикой тромбоза и переносимостью лечения. Руководства рекомендуют флеботомию и аспирин для случаев с низким риском и циторедуктивную терапию для пациентов с высоким риском. Однако индивидуальные факторы пациента часто требуют корректировки лечения. Этот случай подчеркивает важность соблюдения рекомендаций, признавая при этом необходимость персонализированных подходов. Первоначально получавший стандартную терапию в соответствии с рекомендациями для истинной полицитемии с низким риском, переход пациента на циторедуктивную терапию из-за проблем с кровопусканием, последующим наблюдением и постоянно высоким гематокритом подчеркивает динамичный характер лечения истинной полицитемии. Регулярные оценки имеют важное значение для оптимизации результатов в условиях меняющихся клинических сценариев.
В заключение следует отметить, что данный отчет о клиническом случае подчеркивает критическую важность быстрой и точной диагностики при лечении истинной полицитемии для смягчения осложнений и обеспечения оптимального лечения. Тот факт, что диагноз был поставлен без аспирации костного мозга, демонстрирует альтернативный подход к сложным случаям. Более того, изменение лечения со стандартного лечения с низким уровнем риска на циторедукцию на основе индивидуального клинического суждения является примером адаптивности в оптимизации ухода за пациентами. Задержка в диагностике, особенно в условиях первичной медико-санитарной помощи, является напоминанием о необходимости улучшения клинического суждения и протоколов направления. Для повышения показателей выживаемости и предотвращения осложнений крайне важно своевременно направлять пациентов к гематологу для дальнейшего обследования и сохранять бдительность в отношении повторяющихся симптомов. Этот случай подчеркивает жизненно важную важность своевременной и персонализированной диагностики и лечения истинной полицитемии.
Источник: Paiman N. S. H. et al. Challenges in Diagnosing Polycythemia Vera in Primary Care: A 55-Year-Old Malaysian Woman with Atypical Presentation //The American journal of case reports. – 2024. – Т. 25. – С. e944202.