Исчезновение желчных протоков как редкое осложнение лечения глиобластомы: клинический случай

Источник кейса: журнал BMJ Case Reports

Перевод клинического случая предоставил - врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич

Врачебная практика постоянно сталкивается с необходимостью балансировать между эффективностью лечения и безопасностью пациентов. Представляем редкий клинический случай 50-летнего мужчины, который столкнулся с синдромом исчезновения желчных протоков (VBDS) на фоне комбинированной терапии темозоломидом (TMZ) и леветирацетамом (LEV). Этот случай иллюстрирует важность мониторинга и своевременного выявления осложнений при лечении злокачественных опухолей.

Краткая история пациента

Пациент, мужчина 50 лет, был диагностирован с глиобластомой после перенесённого фокального приступа. Ему назначили LEV для профилактики судорог, а спустя два месяца — темозоломид в стандартной схеме на шесть недель. На протяжении первых пяти недель лечения его лабораторные показатели оставались в пределах нормы. Однако в последнюю неделю курса химиотерапии пациент заметил пожелтение кожи, тёмную мочу и светлый кал. Через три дня после завершения терапии он обратился к врачу.

На момент осмотра пациент испытывал лишь лёгкую слабость и желтуху без выраженных болей, тошноты или лихорадки. Семейный анамнез и образ жизни исключали наследственные и токсические причины повреждения печени. Однако результаты анализов указали на выраженные нарушения функции печени.

Лабораторные данные и обследования

На фоне жалоб пациента были проведены следующие исследования:

• Показатели печени: общий билирубин 8,3 мг/дл (норма до 1,2), АСТ 251 МЕ/л (норма до 40), АЛТ 287 МЕ/л (норма до 41), щелочная фосфатаза 284 МЕ/л (норма до 130).
• Инфекционные тесты: отрицательные на вирусные гепатиты A, B, C, цитомегаловирус и вирус герпеса.
• Образная диагностика: МРТ и ЭРХПГ исключили механическую обструкцию желчных протоков.

Биопсия печени выявила характерную для лекарственного поражения гепатобилиарной системы картину с выраженной микровезикулярной стеатозой, воспалением и практически полным исчезновением внутрипечёночных желчных протоков.

Уникальность случая и диагностический поиск

Основная сложность заключалась в исключении других причин холестаза и установлении связи с лекарственными препаратами. Поскольку LEV и TMZ индивидуально известны своим гепатотоксическим эффектом, их совместное применение усугубило риск поражения печени. Проведённый анализ с использованием шкалы Наранхо (оценка причинной связи) показал вероятную связь лекарственного поражения с терапией TMZ-LEV.

Диагноз VBDS был установлен через повторную биопсию, которая подтвердила исчезновение желчных протоков более чем в 50% портальных трактов.

Переживания пациента и его семьи

С самого начала лечения пациент столкнулся с непростым выбором между агрессивной терапией, дающей надежду на продление жизни, и её потенциальными побочными эффектами. Внезапная желтуха вызвала у него и его близких тревогу и страх за дальнейшее состояние. Несмотря на соблюдение рекомендаций, осознание тяжести заболевания и его последствий добавляло психологическое давление. Эти переживания подчёркивают важность не только медицинской, но и психологической поддержки таких пациентов.

Лабораторный аспект

Диагностика VBDS требует тщательного и поэтапного анализа лабораторных данных. Показатели функции печени, такие как билирубин, АСТ, АЛТ и щелочная фосфатаза, являются ключевыми маркерами. В данном случае ранние нарушения могли быть выявлены при более частом мониторинге (еженедельно или раз в две недели), что позволило бы вовремя скорректировать терапию.

Итог лечения и наблюдение

Лечение было направлено на отмену препаратов, вызвавших повреждение, и симптоматическую поддержку. Однако несмотря на прекращение терапии LEV и TMZ, функции печени не восстановились полностью. Пациент наблюдался в течение шести месяцев, сохраняя повышенные уровни ферментов печени, но без развития энцефалопатии. К сожалению, спустя полгода он скончался от внезапной остановки сердца на фоне ишемической болезни.

Заключение: уроки для практики

Этот случай подчёркивает важность раннего выявления лекарственных осложнений и мониторинга функции печени у пациентов, получающих потенциально гепатотоксичную терапию. Синдром исчезновения желчных протоков является редким, но серьёзным осложнением, которое может быть обратимым при своевременной диагностике.

Рекомендации для врачей:

1. Мониторинг: Регулярный контроль лабораторных показателей (не реже раз в две недели) при лечении TMZ-LEV.
2. Осведомлённость: Обращать внимание на жалобы пациента даже при минимальной симптоматике.
3. Мультидисциплинарный подход: Своевременное привлечение гастроэнтеролога и гепатолога при подозрении на DILI.

Ранняя диагностика способна не только улучшить прогноз, но и сохранить жизнь пациенту.