Как государственные регуляции сделали американское здравоохранение таким дорогим.

«Те, кто не может запомнить прошлое, обречены на его повторение», - Джордж Сантаяна.

«Кризис цен здравоохранения» в США начался только в 1965 году. Правительство увеличило спрос с принятием Medicare и Medicaid, ограничив при этом количество врачей и больниц. Цены на здравоохранение отреагировали скачком, обогнавшим инфляцию в два раза. (График 1). Теперь США повторяют те же ошибки, открывая программу Obamacare (также известную как «Medicare и Medicaid для среднего класса»).

График 1: Сравнение инфляции в системе здравоохранения и индекса потребительских цен в США с 1935 по 2009 год.

Лауреат Нобелевской премии экономист Милтон Фридман писал, что подъем цен на медицинские услуги с 1965 года был вызван растущим спросом на медицинские услуги в сочетании с ограниченным предложением. Роберт Алфорд объяснил точку зрения меньшинства: «Рыночники хотят сохранить контроль отдельного врача над своей практикой, над больницей и над своими гонорарами, и они просто хотят открыть медицинские школы, чтобы удовлетворить спрос на врачей, предоставить пациентам больший выбор среди врачей, клиник и больниц, сделать этот выбор реальным за счет государственных субсидий на оплату медицинских счетов».

Большинство политиков поддерживают либо монополизацию (обычно республиканцы), либо национализацию (обычно демократы). Обе партии заявили, что «предложение врачей создаст свой собственный спрос», что означает, что увеличение предложения врачей и больниц будет просто мотивировать их убеждать «невежественных» потребителей заказывать более ненужные и дорогие медицинские услуги. В 1970-е годы Фрэнк Слоан, экономист в области здравоохранения из Университета Вандербильта, объяснял успех самого влиятельного экономиста в области здравоохранения, выступавшего за регулирование, Уве Рейнхардта: «Его теории высоко ценятся, потому что его так хорошо понимают. К сожалению доказательства его теорий не столь идеальны. Они не хороши или плохи. Их просто нет. И было бы обидно видеть государственную политику на такой плохой, ненаучной основе».

С начала 1900-х годов компании лоббировали политиков с целью снижения конкуренции. К 1980-м годам США ограничивали предложение врачей, больниц, страховых и фармацевтических препаратов, при этом субсидируя спрос. С тех пор США пытаются контролировать высокие расходы, двигаясь к тому, что, возможно, лучше всего описано Бюджетным комитетом Палаты представителей: «Во многих областях экономики — особенно в энергетике, жилищном строительстве, финансах и здравоохранении — свободное предпринимательство уступило место государственному контролю в «партнерстве» с несколькими крупными компаниями или корпорациями с хорошими политическими связями». Ниже приведены прошлые основные законы и другие политики, реализованные федеральным правительством и правительствами штатов, которые вмешивались в рынок здравоохранения:

-В 1910 году олигополия врачей была начата во время республиканской администрации Уильяма Тафта после того, как Американская медицинская ассоциация лоббировала штаты, чтобы усилить регулирование медицинского лицензирования и разрешить их офисам AMA в штатах контролировать закрытие или слияние почти половины медицинских школ, а также уменьшение размеров классов. Штаты субсидируют образование ряда врачей, рекомендуемых AMA.

-В 1925 году монополия на лекарства, отпускаемые по рецепту, началась после того, как федеральное правительство во главе с президентом Кэлвином Кулиджем разрешило патентование лекарств. (Монополиям на лекарства также способствовали государственные субсидии на исследования и разработку, предназначенные для привилегированных фармацевтических компаний.)

-В 1945 году монополизация посредников началась после того, как администрация Рузвельта приняла закон Маккаррана-Фергюсона, который освободил компании по медицинскому страхованию от большинства федеральных правил, включая антимонопольные законы. (Штаты также в последнее время способствовали монополизации, требуя, чтобы планы медицинского обслуживания соответствовали стандартам покрытия.)

-В 1946 году монополизация поставщиков услуг началась после того, как привилегированные больницы получили федеральные субсидии (гранты и ссуды), предоставленные в соответствии с Законом об обследовании и строительстве больниц, принятым при администрации Трумэна. (Штаты также освобождают некоммерческие больницы от антимонопольного законодательства.)

-В 1951 году при администрации Трумэна работодатели стали доминирующими третьими лицами, покупающими страховку, после того, как Налоговая служба освободила групповые взносы от уплаты налогов.

-В 1965 году национализация началась после того, как администрация Джонсона провела принятие программ Medicare и Medicaid, которые обеспечивали медицинское страхование пожилых и бедных соответственно.

-В 1972 году монополизация поставщиков усилилась после того, как администрация Никсона начала ограничивать предложение больниц, требуя федерального сертификата о необходимости для строительства медицинских учреждений.

-В 1974 году монополизация покупателей усилилась во время правления администрации Никсона после того, как Закон об обеспечении пенсионных доходов сотрудников освободил планы медицинского страхования сотрудников, предлагаемые крупными работодателями (например, ОПЗ), от государственного регулирования и судебных исков (например, возбужденных людьми, которым было отказано в страховом покрытии).

-В 1984 году монополии на отпускаемые по рецепту лекарства были укреплены при администрации Рейгана после того, как Закон о конкуренции цен на лекарства и восстановлении срока действия патента разрешил продление действия патентов на срок более 20 лет. (Правительство также разрешило фармацевтическим компаниям подкупать врачей, чтобы они прописывали более дорогие лекарства.)

-В 2003 году монополии на лекарства, отпускаемые по рецепту, были усилены администрацией Буша после того, как Закон о рецептурных препаратах Medicare, предоставил пожилым людям субсидии на лекарства.

-В 2014 году национализация будет усилена после того, как Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года («Obamacare») предоставит мандаты, субсидии, а также расширение Medicaid.

История инфляции медицинских расходов и государственного вмешательства в рынки здравоохранения, поддерживает гипотезу о том, что цены устанавливались законами спроса и предложения до 1980 и, возможно, 1990 года. Даже степень монополизации и национализации, создаваемая политиками до 1965 года, была недостаточной, чтобы вызвать значительную инфляцию затрат и расходов (График 2), пока спрос, созданный Medicare и Medicaid, не превысил ограниченное предложение врачей и больниц.

График 2: расходы на здравоохранение в США по секторам с 1960 по 2005.

Расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, не увеличивались до тех пор, пока в 1984 году не укрепились фармацевтические монополии. Расходы выросли еще меньше на административные расходы, чистые затраты на частное медицинское страхование, уход в домах престарелых, совсем немного на стоматологию, строительство медицинских учреждений, оборудование, общественное здравоохранение, личный и профессиональный уход, уход на дому, исследования, лекарства, отпускаемые без рецепта, и медицинское оборудование длительного пользования.

С 1980-х годов правительство использовало свою монополию покупателя через программы Medicare и Medicaid для контроля цен и качества врачей и больниц. С той же целью федеральное правительство и правительства штатов способствовали концентрации частного страхования в монополиях покупателей (например, ОПЗ). Правительство также призвало клиники и больницы реагировать путем слияния в концентрированные монополии поставщиков (при этом продолжая ограничивать предложение врачей и больниц).

Эти государственно-частные партнерства, называемые «управляемой конкуренцией», напоминают центрально планируемый фашизм. Правительство устанавливает цены, что приводит к снижению качества, нормированию и другим проблемам. Кроме того, бюрократизация привела к стандартизированному медицинскому обслуживанию, более высоким административным расходам и высоким зарплатам руководителей. Хотя затраты продолжали расти в два раза быстрее инфляции, трудно понять, в какой степени цены в отрасли определяются законами спроса и предложения.

Ожидается, что Obamacare расширит охват примерно на 22 миллиона человек за счет субсидий и еще на 17 миллионов через Medicaid. Независимо от того, как будут развиваться текущие проблемы с мандатами, спрос, скорее всего, резко возрастет без пропорционального увеличения предложения. Можно ожидать, что более высокие цены и затраты и/или более низкое качество приведут к призывам демократов к национализации (то есть, к «единому плательщику»), в то время как республиканцы выступят за реформы частного страхования.

Поиск альтернативных экономических систем должен включать свободные рынки посредством более тщательного пересмотра рынка здравоохранения до 1980–1990 годов, чтобы определить, устанавливались ли когда-либо цены, предлагаемые врачами и больницами, законами спроса и предложения. Экономист Генри Хэзлитт дает следующее описание:

(1) Хэзлитт: "Цены устанавливаются через соотношение спроса и предложения".

В 1965 г. Конгресс принял программы Medicare и Medicaid (График 3). С 1966 по 1980 год Medicare предоставила медицинскую страховку примерно 20 миллионам пожилых людей. К 1980 году Medicaid охватывала около 12 миллионов бедняков. М. Стэнтон Эванс утверждал, что, добавляя «спрос в нашу медицинскую систему, эти правительственные программы перехватывают на себя часть предложения».

График 3. Расходы на программы Medicare и Medicaid как часть общих расходов на здравоохранение в США в процентах от ВВП.

Другие факторы, которые также способствовали росту спроса на услуги врачей и больниц до и после 1965 года, включали рост и старение населения, рост доходов населения, частное медицинское страхование, прорывы американской фармацевтической промышленности и достижения в области электронных и механических устройств. Неудовлетворенный спрос на медицинские услуги сохраняется в сельских и бедных городских районах, профилактической помощи, гериатрии, вызовах на дом, компьютеризированной медицине, психиатрических больницах, тюрьмах, программах по борьбе с наркотиками а также в лечении военных и дипломатических работников.

Медицинские услуги стали отраслью самыми высокими показателями роста. Эксперты в отрасли здравоохранения согласны с тем, что основные услуги, предоставляемые отраслью, предоставляются или контролируются врачами. Защищенные законами о лицензировании от конкуренции со стороны лиц, не являющихся врачами, они контролируют примерно 80 процентов всех расходов на здравоохранение, включая 70 процентов расходов на больницы.

Хотя некоторые предлагаемые реформы по сокращению чрезмерного спроса заслуживают внимания, их непопулярность послужила лишь предлогом для задержки реакции правительства. Некоторые обвиняют правительство в субсидировании здравоохранения и призывают к налогообложению пособий работников и отмене государственных программ. Другие обвиняли потребителей в нездоровом образе жизни, но оказалось трудно лишить их свободы возможности жить так, как они считают нужным.

Между 1965 и 1980 годами маловероятно, что врачи и больницы создавали свой собственный спрос, поскольку они были заняты удовлетворением спроса, созданного правительством. Кроме того, пациенты, субсидируемые Medicare, оставались покупателями, которые тратили в среднем 20 процентов своего дохода на медицинское обслуживание, включая покупку страховки.

Многие обвиняют страхование третьими лицами в том, что оно делает потребителей менее ответственными за расходы. Но потребители стремятся распределить риск, покупая медицинскую страховку у сторонних плательщиков. Более того, страхование третьими лицами существовало задолго до кризиса затрат на здравоохранение (график 4). С 1930-х годов больничные группы, такие как Blue Cross, и группы врачей, такие как Blue Shield, предлагали работодателям программы страхования с оплатой за лечение, которые затем предлагали их своим сотрудникам за взносы. Некоммерческая организация Kaiser Permanente заключила контракты с компаниями на удовлетворение всех медицинских потребностей сотрудников за взносы.

График 4. Количество людей с медицинским страхованием от работодателя с 1940 по 1960 год.

Но свободный конкурентный рынок все еще может существовать даже, когда оплату производят третьи лица. Потребители хотят получить наибольшую выгоду при самых низких страховых взносах, а также ограничить заработную плату сотрудников, назначенных на медицинское страхование. Страховые компании и самозастрахованные работодатели хотят платить врачам и больницам как можно меньше. Если бы отрасль здравоохранения действительно была конкурентоспособной на всех уровнях предложения, поставщики активно предлагали бы страховщикам конкурентоспособные цены за высококачественные услуги. У страховщиков не возникало бы проблем с выбором полисов медицинского обслуживания для своих страхуемых, которые побуждают их получать наилучшие услуги по минимальной цене. Потребители защитили бы себя от недобросовестных поставщиков, доверив свой бизнес тем, кто имеет хорошую репутацию благодаря качественной работе по разумным ценам без ненужных услуг. На конкурентном рынке производители и посредники вынуждены зарабатывать эту репутацию, иначе они разоряются.

Кривые спроса и предложения неэластичны, что иллюстрируется в основном вертикальными графиками (График 5). Спрос на врачебную помощь является классическим примером необходимости, не имеющей близких заменителей (т. е. лицензионные ограничения предотвращают замену со стороны не практикующих врачей). Эластичность спроса для медицинского страхования составляет всего 0,31. Это означает, что количество, требуемое потребителями, не сильно изменится при изменении цены или метода финансирования (т. е. люди будут платить столько, сколько смогут). Кривая предложения также неэластична и не очень чувствительна к цене, потому что врачам требуется многолетняя подготовка.

С 1965 года кривая спроса сместилась в сторону увеличения объема спроса при каждой цене. Например, точка равновесия сместилась с E1,1 на E2,1. Поскольку кривые спроса и предложения неэластичны, увеличение спроса приводит к еще большему росту цен на медицинские услуги.

График 5. Графическая иллюстрация того, как при неэластичных кривых спроса и предложения, смещения кривых ведёт к более резким изменениям в цене.

(2) Хэзлитт: "Цена повышается. Это увеличивает прибыль тех, кто делает данный товар".

С 1965 г. цены на медицинские услуги резко выросли, в том числе из-за оплаты услуг врачей (График 6). С 1965 по 1993 год цены на медицинские услуги выросли на 699%, а за врачей — на 675% по сравнению со всего лишь 359% на все товары и услуги, измеряемые индексом потребительских цен. Сегодня цены на медицинские услуги и гонорары врачам продолжают расти примерно в два раза быстрее, чем инфляция. Больничные цены выросли почти в четыре раза. Расходы на здравоохранение в США выросли с 6% ВВП в 1965 году до 18% (3 триллиона долларов) сегодня.

График 6. Сравнение инфляции в системе здравоохранения и расходов на врачей в США с 1950 по 1993.

Джей Уинстен из Гарвардской школы общественного здравоохранения писал: «Решение заключается ... в изучении сил, движущих системой оказания медицинской помощи. Это изучение должно быть сосредоточено на врачах». Экономист Лоуренс Бейкер сообщил, что ОПЗ не достигают своей цели по повышению эффективности предоставления медицинских услуг, потому что врачи имеют слишком большую рыночную власть для развития конкуренции.

Контроль затрат, поощряемый конкуренцией за клиентов, был ограничен в здравоохранении, поскольку с 1965 года спрос вырос больше, чем предложение врачей. Даже когда врачи работают в медицинских учреждениях, количество врачей может ограничивать объем оказываемой помощи пациентам и, следовательно, степень конкуренции между учреждениями за пациентов. В отсутствие конкуренции не только расходы на врачей, но и цены на каждый элемент медицинской помощи, контролируемый врачами, были завышены, потому что не было стимулов для эффективного управления затратами. Высокооплачиваемая и спешная рабочая неделя уменьшила поводы для экономии средств и улучшения качества, возлагаемые на врачей.

Отсутствие конкуренции между больницами и другими медицинскими учреждениями также ограничило стимулы для контроля над расходами, возложенные на руководителей. Отсутствие конкуренции между медицинскими учреждениями и врачами, которые контролируют большую часть их расходов, может объяснить, почему траты на больницы растут в два раза быстрее, чем на врачей. Больницы грешат отходами и неэффективностью. Например, больничный шов сегодня стоит более 500 долларов.

Здравоохранение может быть единственной отраслью, в которой поставщики обвиняют технологии в высоких затратах. Но исследователи из Фонда Роберта Вуда Джонсона показали, что несложные медицинские процедуры, контролируемые врачами, такие как анализы крови и обычные рентгеновские снимки, были ответственны за рост цен, а не сложные технологии. В статье они выяснили, что если ежегодные эксплуатационные расходы на более сложные национальные технологии — почечный диализ, коронарное шунтирование, электронный мониторинг плода и компьютеризированное рентгенологическое исследование — сократить наполовину, чистая экономия составит менее одного процента от совокупный расходов на медицину в стране. Учёные предложили стимулы дохода для врачей в качестве мотивации для контроля над расходами.

Некоторые противники рынка оспаривали, что свободный рынок может создать конкуренцию, поскольку они заявляют, что «избыток» врачей в некоторых областях медицины и географических регионах не привел к ценовой конкуренции. Однако доказательства этого ограничены врачами вторичной помощи, такими как хирурги. Врачи вторичного звена, получающие большую часть своих пациентов за счет направлений, не могут конкурировать на основе цены, если только врачи первичного звена, которые направляют к ним пациентов, не конкурируют между собой. Немногие врачи первичной медико-санитарной помощи направят пациента к врачу, предпринявшему агрессивные шаги по снижению цен, потому что это будет рассматриваться как «раскачивание лодки». Высокооплачиваемые врачи вторичной помощи могут столкнуться с некоторой безработицей до того, как появится конкурентоспособный излишек врачей первичной помощи. Географические исследования городов с «избыточным» предложением основаны на соотношении числа врачей к населению и не учитывают тот факт, что спрос в городах может быть намного выше.

Падение спроса во время экономических спадов свидетельствует о том, что врачи не могут создавать свой собственный спрос. AMA пришлось отреагировать на низкие доходы врачей, вызванные Великой депрессией, сократив прием в медицинские школы (и не создавая собственного спроса). Во время очередного временного снижения спроса, вызванного серьезной рецессией в начале 1980-х, Wall Street Journal сообщила: «Хорошие новости, однако, для сторонников свободного рынка, которые отмечают, что в некоторых городах ценовые войны сократили медицинские расходы… также встревожены растущим числом врачей... доктора опасаются, что они не смогут конкурировать с другими врачами".

(3) Хэзлитт: "Люди, уже занятые в отрасли, расширяют свое производство".

Увеличение спроса позволило врачам расширить свою практику, чтобы обслуживать больше пациентов. Поскольку врачи фактически работали на несколько часов меньше в неделю, возросшее число пациентов получало гораздо меньше внимания, из-за чего качество ухудшилось.

В 1972 г. в Журнале Американской медицинской ассоциации сообщалось, что «средняя нагрузка на пациентов и объем единиц медицинской помощи для среднего врача резко возросли за последние пять-шесть лет. медицинское и больничное страхование вызвали стремительный рост платежеспособного спроса на медицинские услуги ... спрос мог быть удовлетворен только существующим количеством врачей, обеспечивающих большее количество единиц ухода за пациентами ». Они утверждали, что нехватка врачей увеличила вероятность разрыва отношений между пациентом и врачом, который может привести к судебному иску.

Перегруженные работой практикующие врачи оказывали поспешную, некачественную медицинскую помощь, что стало причиной опасной нехватки персонала в больницах и медицинских учреждениях, очередях, а также 36-часовых смен, втиснутыми в 120-часовую рабочую неделю. Многие врачи открыто признаются, что слишком заняты лечением, чтобы быть в курсе новых методов и исследовательских идей. Было высказано предположение, что долгая и торопливая рабочая неделя врачей способствовала высокой частоте случаев усталости, депрессии, алкоголизма, наркомании и самоубийств среди врачей. Отсутствие конкуренции не смогло вытеснить примерно пять процентов врачей, которые считались непригодными для медицинской практики. Недавно Люциан Лип из Гарвардского университета подсчитал, что ежегодно в больницах США происходит около 120 000 несчастных случаев и 1 000 000 травм.

Недостаток времени у врачей для общения фактически обезличил медицинскую помощь. Wall Street Journal сообщила: «Многие врачи признают, что все более безличный тон медицинской помощи облегчает подачу иска о злоупотреблении служебным положением». В 1994 году исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что врачи могут снизить вероятность судебного преследования за злоупотребление служебным положением, если не будут действовать поспешно и безлично с пациентами.

Восстание потребителей против ухудшения качества получило название «кризис врачебной ошибки». В то время как общая сумма, потраченная на здравоохранение в Соединенных Штатах, увеличилась примерно на 100% с 1966 по 1972 год, цена страхования от врачебной ошибки увеличилось на 400% для всех врачей и на 425% для хирургов (График 7). Более высокие ставки были ответом на увеличение убытков страховых компаний. Например, убытки Aetna по возмещению убытков как по искам о врачебной халатности, так и по искам больниц в Соединенных Штатах выросли с 300 000 до 9,5 миллионов долларов в год в период с 1965 по 1968 год соответственно.

График 7. Цена страхования от врачебной ошибки для врачей и хирургов с 1960 по 1972 год.

Юристы Сильвия Лоу и Стивен Полан заявили: «Врачи несут основную ответственность ... Консультант Американской ассоциации больниц сообщил в 1976 году, что претензии, контролируемые персоналом больницы, такие как ожоги, ошибка приема лекарств и ошибка переливания крови, оставались относительно стабильными, но претензии, контролируемые врачами, быстро росли». Они добавляют: «В огромном количестве исследований и литературы, порожденных кризисом злоупотребления служебным положением, нет ни малейшего веского доказательства того, что травмы выигравших заявителей были вызваны чем-то иным, кроме медицинской халатности, которую можно было бы предотвратить».

Чтобы защитить себя от исков о врачебной ошибке, врачи утверждали, что они практикуют «защитную медицину», отчаянно заказывая дополнительные и дорогостоящие анализы и процедуры для пациентов, выполняемые другим парамедицинским персоналом. Опросы показали, что большинство докторов также защищает друг друга, отказываясь давать показания против других врачей в судебных процессах.

Те, кто утверждал, что законы спроса и предложения неприменимы к здравоохранению, заметили, что по мере добавления врачей цены не снижаются. Зачастую они не учитывают, что врачи могут расширить свои услуги, тратя больше времени на каждого пациента, что улучшает качество услуг, а не конкурировать за клиентов через снижение цены. Одна из проблем заключается в том, что индекс потребительских цен, используемый экономистами для измерения уровня инфляции, не может измерять качество.

После 1965 года цены (при сопоставимом качестве), вероятно, росли быстрее, чем это измеряли экономисты. После 1972 года увеличение числа врачей, получивших новые лицензии, означало, что спрос удовлетворялся, и внимание к пациентам, вероятно, вернулось. В 1980-е годы кризис халатности начал сглаживаться. Тем не менее, в США «самая низкая ожидаемая продолжительность жизни — 78,2 года» среди развитых стран.

(4) Хэзлитт: "Бизнес привлекает все больше людей. Это увеличение предложения затем снижает цену".

Как и предсказывали законы спроса и предложения, количество абитуриентов медицинских вузов постоянно реагировало на увеличение спроса на услуги врачей и их оплату (График 8). За семь лет с 1967 по 1974 год количество абитуриентов за год увеличилось на 127% по сравнению с 35% за семь лет с 1960 по 1967 год (AAMC 2013). Сегодня количество абитуриентов медицинских вузов находится на рекордно высоком уровне - более 48 000 человек, поскольку рост зарплат врачей по-прежнему вдвое превышает уровень инфляции.

График 8. Сравнение абитуриентов медицинских школ и заработных плат врачей с 1932 по 1993 год.

Но США не смогли обеспечить, чтобы предложение врачей соответствовало потребительскому спросу. С 1965 по 1972 год число врачей, получивших новые лицензии в США и ежегодно заканчивающих медицинские школы в Соединенных Штатах и Канаде, увеличилось с 7455 до 7815, или всего на 360 человек!

С 1972 по 1980 год эта сумма удвоилась, но медицинские школы стали еще более строгими, поскольку они ежегодно отклоняли около 20 000 квалифицированных абитуриентов, которые пытались удовлетворить спрос (График 9). Сегодня медицинские вузы отклоняют 28 000 абитуриентов.

График 9. Количество абитуриентов и успешных абитуриентов с 1932 по 1994 год.

Удвоение количества лицензий означало всего лишь 3,5% ежегодного прироста общего числа врачей в 1980 г., насчитывавшего 418 000 человек. увеличения набора пошло на восполнение нехватки докторов, созданной кризисом 1965 года. Если бы темпы обучения лицензированных врачей составляло хотя-бы 10% от общего их числа, то дальнейшее удвоение обучения позволило бы достичь конкуренции в одиннадцать раз быстрее.

В 1980 году министр здравоохранения, образования и социального обеспечения США заявил, что нет чёткой информации, показывающей, сократятся ли расходы на здравоохранение, если страна достигнет «избытка» врачей, потому что «мы никогда не жили в ситуации избыточного предложения, поэтому мы у нас нет модели, которая дала бы нам ответ».

Медицинские школы отклоняли абитуриентов, которые могли бы повысить существующую квалификацию врачей. Средний отклоненный абитуриент 1975 г. имел более высокие баллы при поступлении в медицинский колледж, чем средний принятый абитуриент 1955 г. (на том же тесте, который был заменен в 1970-х годах). В начале 1980-х годов в справочнике Ассоциации американских медицинских колледжей говорилось, что «количество квалифицированных абитуриентов только из Соединенных Штатов более чем вдвое превышает количество доступных мест». Прием остается настолько ограниченным, что только самые лучшие студенты удосуживаются подать заявку на ограниченное количество мест, и большинство из них отклоняются в процессе отбора, который почти всегда включает в себя кумовство. Между тем, США предоставили медицинские лицензии 25 процентам всех врачей, практикующих в Соединенных Штатах, которые получили образование за границей, часто в сомнительных учебных заведениях.

Штаты позволяют AMA контролировать общее количество учащихся в медицинских школах через возможность определять количество медицинских школ, стоимость медицинского образования и размер субсидий. Субсидии, необходимые для медицинского образования, использовались как предлог для отказа в приеме квалифицированных кандидатов. Но высокая стоимость медицинского образования была сильно завышена из-за более чем двукратного увеличения соотношения преподавателей к студентам, а также заработной платы преподавателей, которая затмевает зарплаты других профессоров (что было необходимо только из-за необходимости переманивать врачей с чрезмерно прибыльного медицинского рынка). Более того, общие субсидии медицинских школ ничтожны по сравнению с деньгами, потерянными на неконкурентном рынке.

Милтон Фридман писал, что врачи предотвращают конкуренцию в сфере здравоохранения, ограничивая количество поступающих в профессию. Другой лауреат Нобелевской премии, экономист Пол Самуэльсон из Массачусетского технологического института писал: «Поскольку спрос на медицинское обслуживание неэластичен, ограничение числа студентов-медиков повышает стоимость медицинского обслуживания и увеличивает доходы врачей». (График 10).

График 10. Графическая иллюстрация Пола Самуэльсона, показывающая, как ограничение числа врачей приводит к повышению цен.

Противники рынка заявляют, что в стране не только слишком много врачей, но и слишком много больничных коек. В 1972 году федеральное правительство начало ограничивать больницы с помощью справок о необходимости (после чего в 1974 году последовала отмена Закона об обследовании и строительстве больниц). Член Палаты представителей Аляски Боб Линн утверждал, что истинная мотивация заключалась в том, что «крупные больницы ... пытаются зарабатывать деньги, устраняя конкуренцию» под предлогом использования монопольной прибыли для улучшения ухода за пациентами. С 1965 по 1989 г. число больничных коек и занятых коек (в расчете на население) сократилось на 44 и 15% соответственно.

Сегодня в США и Канаде менее 25 врачей и 30 больничных коек (на 10 000 населения) по сравнению с более чем 35 и 50 соответственно в большинстве стран континентальной Западной Европы.

Марк Пирсон, глава отдела политики в области здравоохранения Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), обсудил возможные причины, по которым США тратят в два с половиной раза на человека больше, чем большинство развитых стран мира, включая относительно богатые европейские страны: «В США меньше врачей и меньше консультаций с врачами по сравнению с их населением. В США также меньше больничных коек по сравнению с численностью населения, а средний срок пребывания в больнице короче, чем в других странах. Действительно, меньшее количество врачей может помочь объяснить, почему они стоят дороже; меньше конкуренции за пациентов». Он добавляет, что университеты других стран по-прежнему способны привлекать в медицину лучших студентов.

Решения

Рынок здравоохранения США действует в соответствии с законами спроса и предложения (по крайней мере, до 1980-х годов). Предполагая, что государственные субсидии пожилым и бедным служат общественному благу, причина «американского кризис затрат на здравоохранение», заключается в том, что правительство не позволило обеспечить увеличение числа врачей и больниц в ответ на возросший потребительский спрос. Политики из обеих основных политических партий создали самосбывающееся пророчество, предположив, что рынки не могут работать в сфере здравоохранения.

Очевидное решение состоит в том, чтобы увеличить предложение врачей и больниц, чтобы удовлетворить спрос. К сожалению, если к следующему году медицинские школы удвоят размер своих классов, потребуется более 20 лет, чтобы достичь количества врачей равного по отношению к населению континентальной Западной Европы. Конкуренцию можно было бы достичь быстрее, ослабив лицензионные требования, предъявляемые к парамедикам (например, медсестрам) и, возможно, также к врачам, получившим образование за границей, чтобы они конкурировали с врачами из США в степени своей квалификации.

Если Obamacare по-прежнему необходим, дополнительный спрос, создаваемый субсидированием еще большего числа потребителей, потребует еще большего предложения. Несмотря на это, все основные законы в области здравоохранения, реализованные правительством США после 1965 года, вероятно, необходимо будет отменить, а «игровое поле» уравнять, чтобы новые участники могли конкурировать с ранее субсидируемыми, а теперь укоренившимися поставщиками.

Графики спроса и предложения могут проиллюстрировать изменение предложения, необходимое для уравновешивания изменения спроса с 1965 года (График 11). Как только потребительский спрос на качество будет удовлетворен, изменение предложения приведет к увеличению объема предоставляемой медицинской помощи, расширению доступа к медицине, снижению цен, повышению эффективности и реальному росту. По определению неэластичного спроса общие медицинские расходы должны уменьшаться (то есть, из области расходов I в II).

График 11. Графическая иллюстрация влияния увеличения количества врачей на цены на медицинские услуги.

За последние 48 лет США дорого заплатили за ограничение конкуренции на рынке здравоохранения. Страна тратила впустую почти два триллионов долларов в год (в долларах 2012 года). Расходы разоряют страну и являются источником роста государственного долга на 16 триллионов долларов (за счет расходов на Medicare, Medicaid и Social Security). Здравоохранение также является барьером номер один для глобальной конкурентоспособности Америки (согласно Эдварду Демингу) и самым большим фактором финансового стресса и личных банкротств.