Кожные бактериальные инфекции
Симптомы, диагностика, лечение
Атипичные микобактериальные инфекции
Mycobacterium fortuitum, M. phlei, M. smegmatis, M. thermoresistibile и M. chelonei представляют собой быстрорастущие микобактерии (т. е. нехромогенные, грамположительные, кислотоустойчивые, аэробные, не образующие спор бациллы, классифицируемые как микобактерии группы IV по Руньону). Эти микобактерии широко распространены в природе и могут быть выделены из почвы, грязи и различных источников воды. Быстрорастущие микобактерии поражают кошек чаще, чем другие виды. Инфицированные особи обычно имеют травму в анамнезе, а микроорганизмы заносятся через поврежденную кожу. Эти инфекции чаще встречаются в теплом влажном климате.
Mycobacterium avium, M. ulcerans, M. nebraskense, M. genavense, M. xenopi и M. intracellulare являются медленно растущими микобактериями (т. е. кислотоустойчивыми, нехромогенными, тонкими палочками, для роста которых в культуре могут потребоваться недели или месяцы, классифицируемые как микобактерии группы III по Руньону). Эти организмы называются комплексом M. avium, потому что они имеют схожий рост in vitro, пигментацию и биохимические характеристики. Эти микобактерии повсеместно распространены в окружающей среде, и заражение обычно начинается при проглатывании или чрескожном проникновении организмов.
Клинический подход
У кошек инфекция быстрорастущими микобактериями чаще всего проявляется в виде хронических или рецидивирующих свищевых ходов и язв. Поражения часто обнаруживаются в области вентральной части живота и паховых жировых тел; лучше всего это описывается как микобактериальный панникулит. Подлежащая жировая ткань может быть пальпаторно утолщенной, плотной и узловатой. Инфекция может мигрировать по фасциальным плоскостям. Кошки системно не страдают этим кожным заболеванием; хотя изредка может происходить передача.
У собак подобные заболевания встречаются редко, и поражения часто связаны с травмами, укусами или местами инъекций. У инфицированных собак можно наблюдать рецидивирующие твердые или флуктуирующие подкожные отеки, узелки или абсцессы, которые изъязвляются и дренируются. Эти поражения могут распространяться центробежно. У собак описаны диссеминированное заболевание и заболевание легких без поражения кожи. Прогноз ремиссии при медикаментозном и хирургическом лечении лучше для собак, чем для кошек.
У кошек инфицирование медленно растущими микобактериями (комплекс M. avium) может проявляться в виде узелков или диффузных подкожных отеков, и у этого вида чаще встречается диссеминированное системное заболевание. У собак заболевание обычно сохраняется во внутренних органах, кожные поражения встречаются редко. У собак и кошек с диссеминированным заболеванием могут наблюдаться анорексия, потеря веса, лимфаденопатия, спленомегалия и анемия.
Диагностические тесты
Посев предпочтителен для окончательного диагноза этого заболевания, а тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам важно для выбора надлежащего лечения. Лаборатория должна быть заранее предупреждена о подозрении на наличие микобактерий. Необходимо отправить на посев большие образцы пораженной ткани, включая жировую, собранную под анестезией. Глубокие очаги гнойного материала, аспирированные через неповрежденную кожу, также могут быть успешно культивированы. Экссудат из поражений обычно приводит к отрицательным результатам посева или росту загрязняющих бактерий. Чаще всего выделяют M. fortuitum, затем M. smegmatis, M. phlei и M. chelonei.
Цитологические образцы экссудата или аспиратов тканей обычно пиогранулематозные. Иногда специальные красители выявляют возбудителя в образцах экссудата. Гистопатология показывает различную степень образования гранулем, пиогранулематозный дерматит, целлюлит и панникулит. Организмы чаще всего видны в центральных просветах пиогранулем, хотя эти кислотоустойчивые бактерии встречаются только в 50 % случаев поражений. Организмы комплекса M. avium обычно встречаются в большем количестве и с чаще выявляются при цитологии и гистопатологии по сравнению с быстрорастущими микобактериями.
Лечение
Антимикробная терапия должна основываться на результатах посева и определения чувствительности. Требуются длительные курсы антибиотиков, и у некоторых пациентов после отмены препаратов возникает рецидив, что в этих случаях требует неопределенной терапии.
Фторхинолоновые антибиотики (например, марбофлоксацин, прадофлоксацин) и доксициклин (5–10 мг/кг перорально каждые 12 часов) или кларитромицин (10–15 мг/кг перорально каждые 12 часов) рекомендуются в комбинации и предпочтительны для эмпирического лечения, пока ожидаются результаты чувствительности. Высокие дозы фторхинолоновых антибиотиков рекомендуются из-за плохой перфузии пораженной жировой подкожной клетчатки.
Применение прадофлоксацина/марбофлоксацина предпочтительнее энрофлоксацина у кошек, поскольку дозы энрофлоксацина >5 мг/кг перорально каждые 24 часа провоцировали слепоту. После предварительной антимикробной терапии широкая хирургическая резекция поражений может помочь в лечении этих инфекций.
Антимикробную терапию следует продолжать не менее двух месяцев после клинического разрешения. В целом прогноз остается осторожным.
Кожный туберкулез
Возбудители туберкулеза (M. bovis, M. tuberculosis и M. microti) могут инфицировать собак и кошек. Заболеваемость M. bovis и M. tuberculosis у домашних животных снизилась пропорционально снижению заболеваемости людей и крупного рогатого скота. Приблизительно треть случаев микобактериоза у кошек в Великобритании вызвана возбудителями комплекса M. tuberculosis: M. microti культивируется в 19 % случаев, а M. bovis — в 15 % случаев. Собаки и кошки обычно заражаются M. bovis при употреблении в пищу необработанного мяса или молока. M. microti переносится дикими мышами и полевками, и считается, что кошки, охотящиеся на эти виды добычи, подвержены повышенному риску заражения. Этот Mycobacterium spp. не считается зоонозным.
Кошки чаще заражаются M. bovis и M. microti, чем собаки. Инфекция M. tuberculosis чрезвычайно редко встречается у собак и кошек, при этом кошки проявляют естественную устойчивость к заражению M. tuberculosis, но могут заразиться воздушно-капельным путем от инфицированного человека.
Клинический подход
Кожные поражения представляют собой свищевые ходы, узелки, бляшки, абсцессы или язвы, которые могут быть одиночными или множественными и чаще всего возникают на голове, шее, основании хвоста и конечностях. Кожные поражения могут также отражать пораженные подкожные ткани, такие как лимфатические узлы. Поражение кожи считается более частым при инфекции M. microti; оно необычно для других форм, \при которых чаще всего поражаются дыхательная и пищеварительная системы. Пациенты обычно больны системно с вариабельной лимфаденопатией, лихорадкой, потерей веса и анорексией.
Диагностические тесты
Для постановки диагноза необходимы биопсия, посев и соответствующие данные анамнеза и физикального осмотра. Гистопатология показывает очаговое или диффузное пиогранулематозное воспаление с различным количеством внутриклеточных и внеклеточных кислотоустойчивых бацилл. Эти организмы медленно растут, и для образования колоний может потребоваться до восьми недель. ПЦР и анализ высвобождения гамма-интерферона могут быть полезны для диагностики и подтверждения инфекции M. bovis у кошек.
Внутрикожный тест с бациллой Кальметта — Герена (БЦЖ) или очищенным белковым дериватом (PPD) бесполезен для кошек, но может использоваться у собак, однако как туберкулезные, так и нетуберкулезные микобактериальные инфекции дают положительные результаты этих тестов. Внутрикожную инъекцию 0,1–0,2 мл БЦЖ или PPD лучше всего проводить в медиальной части ушной раковины. Место инъекции должно быть осмотрено через 48–72 часа; исчезнувшая к этому времени эритема сопоставима с отрицательным результатом теста. Положительный результат теста проявляется тяжелой персистирующей эритемой с центральным некрозом, прогрессирующим до изъязвления на 10–14-й день.
Лечение
Инфекции M. tuberculosis у животных имеют зоонозный потенциал. Собак и кошек с туберкулезом, вызванным M. tuberculosis, усыпляют, лечение не рекомендуется. Риск зоонозной передачи M. bovis от кошек человеку считается низким, но все еще присутствует. В настоящее время это заболевание не подлежит обязательному уведомлению, но следует уделить серьезное внимание лечению пораженных домашних животных, если в доме есть люди с ослабленным иммунитетом. При попытке лечения следует рассмотреть комбинированную терапию двумя или тремя препаратами, такими как рифампицин, фторхинолон (прадофлоксацин) и макролид (азитромицин); также использовались кларитромицин, метронидазол и изониазид. Рекомендуется ежедневное лечение в течение как минимум трех месяцев и в течение двух месяцев после исчезновения клинических признаков; при поражении легких минимальный рекомендуемый курс лечения составляет шесть месяцев.
Нокардиоз и актиномикоз
Actinomyces spp. и Nocardia spp. представляют собой актиномицеты, вызывающие заболевания у собак и кошек. Actinomyces spp. — это анаэробные актиномицеты, входящие в состав нормальной бактериальной флоры слизистых оболочек. Nocardia spp. — это аэробные актиномицеты и повсеместные почвенные сапрофиты, которые разлагают органическое вещество и встречаются в почве, пыли, пресной и соленой воде, фекалиях и на растениях.
Инфекции считаются условнопатогенными и возникают при вдыхании или попадании в рану. Распространена полиинфекция Actinomyces spp. и других бактерий. Люди с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску заражения. Использование иммуномодулирующих препаратов увеличивает риск заражения.
Клинический подход
Острый или хронический отек мягких тканей приводит к плотному или флуктуирующему, затвердевшему поражению, которое может быть изъязвлено или иметь свищевые ходы (рис. 30.1). Вытекающий экссудат имеет резкий запах, от серозно-геморрагического до гнойного, и может содержать макроскопические белые, коричневые или серые гранулы. Твердые поражения могут иметь минимальные выделения. Поражения у собак как правило локализуются в области головы/шеи, латеральной стенки грудной клетки или на боках и обычно являются продолжением шейно-лицевой, грудной или забрюшинной инфекции Actinomyces spp. Инфекции, поражающие конечности и центральную нервную систему (ЦНС) у собак, встречаются редко. Системные клинические признаки отражают степень и распространение инфекции, которая может проникать гематогенным или лимфатическим путем из первичного очага или путем прямого распространения.
Инфекция Actinomyces spp. у кошек регистрируется нечасто. Инфекция Nocardia spp. проявляется у собак в виде легочного, системного (или диссеминированного) и/или отдельного кожно-подкожного нокардиоза. Диссеминированная форма обычно является продолжением легочного заболевания. Поражения по внешнему виду сходны с инфекционными заболеваниями Actinomyces spp., однако инфекции могут развиваться на конечностях и вовлекать подлежащие кости; гранулы отмечают реже. Нокардиоз у кошек чаще всего проявляется в виде кожно-подкожной формы.
Подкожный отек и уплотнение со свищевыми ходами у собаки, инфицированной Actinomyces spp.
Диагностические тесты
Actinomyces species. При цитологическом исследовании часто обнаруживается смесь бактерий (содержащая как палочки, так и кокки). Бактерии можно увидетьпо отдельности или в плотных скоплениях внутри гранул в виде грамположительных, некислотоустойчивых нитеобразных организмов с различной степенью ветвления. Диагноз подтверждается культивированием этих организмов (в идеале должен быть представлен образец, содержащий гранулы), однако бывает трудно получить положительную культуру или она может содержать только условно патогенные бактерии. Распространена полиинфекция сопутствующими микробами, поскольку патогенность Actinomyces spp. резко возрастает при смешанных инфекциях. Actinomyces spp. являются факультативными или облигатными анаэробами и лучше всего культивируются в анаэробных условиях; правильное обращение с образцами имеет решающее значение. Nocardia species.
Цитология экссудата выявляет от гнойных до пиогранулематозных, грамположительных, частично или слабокислотоустойчивых, гранулированных, ветвящихся, нитевидных организмов либо поодиночке, либо в виде соединений организмов. В отличие от инфекции Actinomyces spp., смешанные бактериальные инфекции из более глубоких очагов встречаются редко. Диагноз подтверждается аэробным культивированием. Для идентификации Nocardia species можно использовать секвенирование гена 16s рибосомальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и использование матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации (MALDI–TOF MS).
Лечение
Actinomyces species. Требуются длительные курсы (от недель до месяцев) антибиотиков (как правило, пенициллина G или пенициллина V в дозе 40 мг/кг каждые 8 часов). Другие антибиотики, которые считаются эффективными, включают эритромицин, клиндамицин, ампициллин, миноциклин, хлорамфеникол и рифампицин.
Хирургическое лечение спорно, но рекомендуется дренирование абсцессов и выпотов в сочетании с антибактериальной терапией. Всегда следует учитывать инфекцию более глубоких тканей. Продолжительные курсы антибиотиков следует продолжать от нескольких недель до нескольких месяцев после разрешения клинического заболевания; может потребоваться лечение более 12 месяцев. Nocardia species.
Сульфаниламиды являются антибиотиками выбора для лечения нокардиоза, и обычно требуется длительная терапия. Могут потребоваться антибиотики в дополнение к сульфониламидам или кроме них, и во время терапии может развиться устойчивость к антибиотикам. Длительное применение сульфаниламидов требует наблюдения за побочными эффектами, такими как миелосупрессия. Тестирование чувствительности к антибиотикам Nocardia spp. технически сложно и должно проводиться в опытных лабораториях, так как разные подвиды Nocardia могут различаться по чувствительности.
Данная статья взята из книги «Дерматология собак и кошек» (издательство Аквариум, 2022). В ней вы сможете найти более полную информацию по этим, а также грибковым, оомицетовым, паразитарным и другим кожным инфекциям.