Боль при травмах и экстренных состояниях*
Автор: Доминик Барфильд (Dominic Barfield)
Научный редактор: Павловская Е.
В экстренных ситуациях всегда присутствует множество факторов, которые следует учитывать и с которыми необходимо справляться персоналу ветеринарных клиник. За основу должно быть принято максимальное обезболивание самым безопасным и подходящим к каждому конкретному случаю методом. Зачастую бывает сложно оценить физиологические параметры ветеринарных пациентов в экстренном состоянии и определить интенсивность боли по специальной шкале, поэтому, вне всяких сомнений, всегда следует обезболивать таких пациентов. Идеальный вариант — это быстродействующий, сильный лекарственный препарат с титруемой (подбираемой) дозой; препаратом выбора будет полный агонист мю-опиоидных рецепторов. Как и при назначении любого другого лекарственного средства, необходимо принимать во внимание пять факторов (пациент, действующее вещество, доза, способ введения, время), однако у ветеринарных врачей могут добавляться и иные соображения, например наличие препарата и возможность венозного доступа. Внутривенное введение препаратов обеспечивает более высокую эффективность, внутрикостное введение лучше внутримышечного. Фентанил начинает действовать быстрее, он гораздо более эффективен (в 50 раз), чем морфин или метадон. Несмотря на то, что петидин тоже начинает действовать быстро, его можно вводить только внутримышечно.
Невозможно переоценить такое преимущество опиоидных анальгетиков, как возможность их титровать (подбирать дозу). Как уже говорилось, начинать следует с нижней границы диапазона доз (стартовая доза), не стоит торопиться вводить дополнительную дозу, если пациенту становится хуже. Всегда следует подождать наступления пика эффективности, и если после этого животное продолжает испытывать боль, то необходимо дополнительно ввести половину стартовой дозы. При использовании фентанила нужно болюсно ввести ту дозу, которая затем будет вводиться в виде инфузии (то есть если болюсно был введен 1 мкг/кг, то инфузию с постоянной скоростью (ИПС) необходимо выполнять также в дозе 1 мкг/кг/ч). Если пик концентрации фентанила наступил, но пациент продолжает испытывать боль, еще раз введите препарат болюсно в дозе, на 30-50 % большей, чем первоначальная.
Нужно помнить о том, что у опиоидных препаратов, действующих на мю-рецепторы, есть антагонист — налоксон, поэтому после введения налоксона необходимо применять другие методы анальгезии. При введении агонистов мю-рецепторов в клинических дозах значимые побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем развиваются редко.
Когда необходима дополнительная анальгезия?
О дополнительной анальгезии стоит подумать, если после двух оправданных повышений дозы опиоидного препарата боль все еще не удается адекватно купировать. Следующий препарат, который можно добавить в схему, — кетамин или лидокаин (только собакам). Кетамин высокоэффективен при боли в органах брюшной полости, а в низких дозах он усиливает действие опиоидной анальгезии, поскольку чувствительность к опиоидам регулируется N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторами. Введение кетамина необходимо начинать с нагрузочной дозы (болюсно) 250 мкг/кг, а затем продолжать в виде ИПС в дозе 2-10 мкг/кг/мин. Лидокаин следует медленно ввести внутривенно в дозе 1 мг/кг, а затем вводить в виде ИПС в дозе 20-60 мкг/кг/мин.
Каких препаратов следует избегать?
На первом этапе лучше избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) экстренным пациентам, поскольку они обладают побочными эффектами, связанными с выработкой простагландинов (почечный и желудочный кровоток). Препараты группы НПВС можно начинать вводить спустя какое-то время после того, как артериальное давление и температура стабилизированы, а статус гидратации и объем циркулирующей крови пришли в норму. Альфа-2-агонисты обладают анальгетическим действием, однако они существенно влияют на сердечный выброс, указанный эффект зависит от дозы, но этих препаратов следует избегать. Буторфанол быстро начинает действовать, однако он обладает слабым анальгетическим эффектом, поэтому не является лучшим выбором. Бупренорфин оказывает сходное с полными агонистами мю-рецепторов действие на кошек, но для достижения полного эффекта необходимы 40-50 минут, что не подходит для экстренных пациентов.
Клинический случай 1: расширение / заворот желудка
Анамнез и клиническая картина
Расширение или заворот желудка (РЗЖ) чаще всего происходит у собак крупных и гигантских пород с глубокой грудной клеткой. Состояние развивается остро, как правило, после физической активности и кормления.
Клинические признаки
Могут быть разными, от возбуждения до коллапса, в зависимости от того, насколько стабильна функция сердечно-сосудистой системы. Часто отмечаются признаки гиповолемического и обструктивного шока, тахикардия и тахипноэ.
Признаки боли
Боль является следствием растяжения брюшной стенки и может быть очень сильной.
Лечение
Идеальный выбор — это полные агонисты мю-опиоидных рецепторов (морфин, метадон или фентанил), вводимые внутривенно. Ввиду того, что у многих собак после операции развивается аритмия, может быть целесообразным введение лидокаина. Если необходима дополнительная анальгезия, лидокаин может стать хорошим выбором.
Клинический случай 2: кесарево сечение
Анамнез и клиническая картина
Многие состояния плода и матери приводят к необходимости кесарева сечения. Эти показания обнаруживаются у собак брахицефалических пород чаще, чем у других, нередко для них это плановая операция. Перед оперативным вмешательством необходимо установить количество плодов в матке, для чего следует провести рентгенологическое исследование.
Клинические признаки
Чаще всего наблюдается возбуждение, могут быть и другие клинические признаки, связанные с гипокальциемией и гипогликемией.
Признаки боли
Боль может возникнуть вследствие схваток, неправильного положения плода в родовом канале и диспропорции размеров плода и таза. При плохом тонусе матки признаки боли могут быть неочевидными.
Лечение
У пациентов часто есть риск рвоты, поэтому им вводят противорвотные препараты. В идеальном случае в протокол премедикации должны быть включены опиоидные препараты, оптимальным выбором будет метадон, после операции можно использовать бупренорфин. Метадон может вызвать тахикардию у плодов, однако есть препараты-антагонисты. Если возникают опасения, что опиоиды окажут наркотическое действие на новорожденных, тогда опиоидный препарат можно ввести после извлечения плодов до выхода самки из наркоза. В качестве альтернативы можно выполнить линейную блокаду препаратом для местной анестезии и/или эпидуральную анестезию, в зависимости от наличия времени и технической возможности, однако следует помнить о возможных побочных эффектах (гипотензия во время операции и нарушение моторной функции после операции). Дозу препарата, вводимого эпидурально, можно снизить до одной трети обычной дозы, которая применяется не роженицам (считается, что введение комбинации лидокаина и бупивакаина в соотношении по объему 1:1 увеличивает продолжительность анестезии, однако данные о ее эффективности противоречивы, и такое введение может привести к непредсказуемой блокаде). Препараты группы НПВС могут быть хорошим выбором, поскольку лишь небольшое их количество попадает в молоко.
Клинический случай 3: септический перитонит
Анамнез и клиническая картина
У собак септический перитонит часто развивается после проглатывания инородного тела или вследствие приема НПВС. Однако это состояние также может развиться вследствие травмы, при новообразовании, желчеистечении и по другим причинам. В зависимости от причины болезни у пациентов могут наблюдаться разные симптомы: от вялости и отсутствия аппетита до сильной рвоты и коллапса.
Клинические признаки
Клинические признаки часто обусловлены нарушением функции сердечно-сосудистой системы, они могут быть следствием адекватного или чрезмерного воспалительного ответа и сепсиса. С неврологической точки зрения пациенты часто находятся в сопорном состоянии, что может быть связано с воспалением или влиянием сепсиса на метаболизм (например с гипогликемией).
Признаки боли
Интенсивность боли может быть разной, от легкой до очень сильной, боль является следствием перитонита как такового. При пальпации животное может стонать, брюшная стенка часто напряженная, животное может не давать прикасаться к животу. Если у пациента есть неврологические нарушения, они могут маскировать признаки боли и дискомфорта.
Лечение
На начальном этапе идеальным анальгетиком будет агонист мю-опиоидных рецепторов, однако препараты этой группы следует применять с осторожностью, если пациенту требуются вазопрессоры для поддержания адекватного уровня артериального давления (среднее ≥ 65 мм рт. ст.). Пациентам может потребоваться мультимодальная анальгезия, состоящая из ИПС кетамина и лидокаина. Данные препараты можно вводить по отдельности или смешав в одном флаконе, что удобнее, но не позволяет подбирать правильную дозу каждого анестетика в отдельности для конкретного пациента.
Если есть опасения насчет стабильности сердечно-сосудистой системы (например вследствие сепсиса), тогда необходимо выбирать дозировку, исходя из нижней границы диапазона доз.
*Текст взят из книги: «Лечение боли у мелких домашних животных» (М.: «Аквариум», 2023). Книга скоро выйдет. Следите за постами группы. В этой книге вы сможете найти самую исчерпывающую информацию по всем видам боли, которая может затрагивать самые разные органы и системы органов, и способы ее лечения и купирования. Данный текст является собственностью издательства «Аквариум», может быть использован только в учебных и просветительских целях.