Поведенческая терапия, поиск смысла жизни и дорога в сто лет

Терапия принятия и ответственности (ACT) входит в третью волну когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Подходы первой и второй волн — систематическая десенсибилизация и когнитивная реструктуризация. Когнитивно-поведенческая терапия с самого зарождения строилась на принципах доказательности и существующие параллельно ACT варианты КПТ — это терапии с клинически продемонстрированной эффективностью, но в некоторых случаях они все равно могут быть неэффективны.

Терапия принятия и ответственности объясняет некоторые из неудачных случаев применения КПТ неучтенной ролью вербальных процессов — незамеченное когнитивное слияние может сделать неэффективную любую проверенную временем технику. Разберем, как концепт когнитивного слияния может помочь в работе методами классической КПТ. Текст по мотивам S02E11 подкаста не.психологии (Готовность действовать, часть 2) и статьи Стивена Хайеса: Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies.

Первая волна

Поведенческую терапию можно грубо разделить на три волны или поколения. Под волной понимается набор предположений о причинах и механизмах психологических расстройств, методов и целей терапии.

Первая волна была в какой-то мере протестом против господствовавшей в начале XX века клинической практики. Поведенческая терапия с самого раннего своего этапа строилась на двух столпах: 1) тщательно проверенной в эмпирических условиях теории; и 2) экспериментальной проверке предложенных для клинической практики техник. Это отличало поведенческих терапевтов от современников, за клинической работой которых не было четкой теории, у техник были слабые доказательства эффективности, и у самих интервенций могло не быть понятного и доступного описания. Для своего времени вопрос был настолько важен, что Франкс и Уилсон обозначили поведенческую терапию как терапевтический подход, «основанный на операционально определенной теории научения и следующую установленным принципам экспериментального исследования» (с. 7).

У когнитивных бихевиористов и поведенческих аналитиков было много абстрактных метатеоретических и эмпирических аргументов против психоанализа и гуманистического подхода, но были и яркие клинические примеры. Например, фрейдовский случай Малыша Ганса, который вызывал недоумение у поведенческих терапевтов запутанностью объяснения.

Фрейд считал, что Малыш Ганс не покидал дом из-за неразрешенного Эдипова комплекса и сопровождающей его кастрационной тревоги. Замысловатые рассуждения привели Фрейда к проведению параллелей между проходящей сквозь ворота лошадью и покидающими анус фекалиями, повозкой и беременной женщиной, и следующей цитате: «Упавшая лошадь была не только его умирающим отцом, но и рожающей матерью».

Поведенческие терапевты (например, Джозеф Вольпе) объясняли происходящее проще. Малыш Ганс видел аварию с участием повозки в сочетании с криками пассажиров (помимо прочих связанных с лошадьми неприятных инцидентов), поэтому было более вероятно, что его избегание выходить на улицу сформировалось по механизму обусловливания, сочетания нейтрального стимула (лошадей) и безусловного (криков и прочих вызывающих страх эмоций окружающих).

В 1965 году Теодоро Эйллон и соавторы провели исследование, в котором сформировали у пациента посредством подкрепления необъяснимую вне контекста исследования любовь переставлять швабры с места на место, как демонстрацию, что появившиеся оперантным обусловливанием поведение может выглядеть как требующая запутанного объяснения размером с книгу загадка.

Поведенческая терапия первой волны работала с проблемным поведением и эмоциями через переобусловливание. Целью было не разрешить бессознательные конфликты Малыша Ганса, а вывести его из дома и отправить в школу. Подобная практическая ориентированность сделала поведенческую терапию предметом насмешек со стороны психодинамистов и гуманистов, которые считали, что игнорирование гипотетической причины приведет в лучшем случае к поверхностным поведенческим изменениям, а в худшем — к неминуемому рецидиву с ухудшением в результате слома механизмов защиты психики. Эмпирические исследования показали, что рецидивы фобии после поведенческой терапии возможны, но не так распространены и тяжелы, как предсказывали критики.

Вторая волна

Акцент на изменении поведения здесь и сейчас привел поведенческую терапию к стагнации. Отринутые аналитические и гуманистические концепты имеют малую объяснительную ценность, но пытаются разобраться с интересовавшими клиентов проблемами — что люди хотят от жизни и почему быть человеком так тяжело. Зачастую клиенты не могли сформулировать конкретных поведенческих задач, но это не отменяло их страданий (или они могли выполнять поведенческие задачи и продолжать страдать). Малыша Ганса можно было бы довести до школы, но это не отменило бы его сопротивления.

Технически, скиннеровский бихевиоризм предполагал анализ субъективных ощущений, мыслей и эмоций. В этом заключалась «радикальность» бихевиоризма Берреса Фредерика Скиннера — он отказался от наложенных Уотсоном ограничений на предмет исследований и настаивал вместо объективности ради объективности помнить, к чему это исследование приводит. В работе 1945 года Скиннер, писал что именно контекст наблюдения, а не внешний вид исследования, отличает научное от не-научного. Скиннер «разрешил» поведенческим аналитикам исследовать приватные события, он не нашел этой возможности практического применения. Дверь была открыта, но едва ли кто-то был заинтересован в неё войти.

Тем временем когнитивные бихевиористы, которые воспринимали мысли и эмоции как промежуточные переменные между стимулом и реакцией, подготовили почву для перехода от первой волны ко второй. Франкс и Уилсон писали в монографии 1974 года: «Можно изучать гипотетические события и оставаться бихевиористом если у этих событий есть измеримые и операционализируемые референты». Это дало возможность поведенческим терапевтам начать работать с эмоциями и мыслями «напрямую», без необходимости привязывать работу к конкретным целям.

Во второй волне техники первой волны стали известны как «прямые» воздействия. В тоже время, появились техники «косвенного» воздействия — поиск, тестирование и реструктуризация иррациональных мыслей, патологических когнитивных схем или когнитивных искажений. Как первая волна «прямой» интервенцией заменяла тревогу расслаблением, вторая заменяла неправильные мысли на правильные.

Аарон Бек позиционировал техники поведенческой терапии второй волны как альтернативу одновременно психоанализу и первой волне. В ключевой монографии второй волны, Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства, он писал: «Может ли неоперившаяся психотерапия бросить вызов гигантам — психоанализу и поведенческой терапии?». Несмотря на внешне конфликтную риторику, вторая волна полностью вобрала в себя первую, из-за чего получившаяся терапия стала когнитивно-поведенческой. Поведенческим принципам в КПТ уделяется меньше внимания, чем когнитивным, но ничего не мешает терапевту пользоваться «прямыми» воздействиями чтобы добиться от клиента изменений в наблюдаемом поведении, эмоциях или мыслях.

Третья волна

Основной заслугой второй волны поведенческой терапии было включение эмоциональных расстройств в сферу интереса аналитиков, но эффективность когнитивных техник в работе с ними вызывает сомнение. Компонентный анализ Якобсона и соавторов 1996 года не смог выявить пользы от включения когнитивных интервенций в когнитивную терапию — достаточно применения поведенческих техник, например, десенсибилизации, к мыслям и эмоциям. Иларди и Крэгхед обнаружили, что эффект от когнитивной терапии наступает раньше начала активной работы по коррекции иррациональных мыслей.

Получившийся после устранения когнитивных техник поведенческий подход к эмоциональным расстройствам, известный как «поведенческая активация», гораздо более доступен для обучения и предполагает меньше возможностей ошибиться. Он заложил основу для третьей волны поведенческой терапии, в которую входит в том числе и терапия принятия и ответственности — основанную на поведенческих принципах терапию, которая может быть применима к решению не только локальных поведенческих проблем (отвести Малыша Ганса в школу), но и модификации более крупных паттернов поведения (например, сопротивлению Малыша Ганса перед походом в школу и его возникающей при упоминании лошадей тревоги).

Третья волна учитывает, что тревога Малыша Ганса сопровождалась мыслями и эмоциями, которые существовали в определенном социальном контексте. Этот аспект психологических расстройств упускала первая волна, а вторая пыталась от него избавиться. Почему Малыш Ганс страдал от тревоги, хотя все вокруг старательно убеждали его, что в лошадях нет ничего опасного (и даже пытались продемонстрировать этот факт)? С точки зрения терапии принятия и ответственности — потому, что попытки переубедить Малыша Ганса подкрепляли одновременно слияние с мыслями об опасности и избегание этих мыслей.

Слияние с мыслями (когнитивным слиянием) называют ситуацию доминирования вербальных стимулов над поведением с игнорированием контекстуальных деталей. Феномен слияния значим для клинической психотерапии потому, что когда невербальный аспект ситуации игнорируется и каждый вербальный стимул создает новый вербальный ответ, то у организма нет возможности адаптироваться к сопровождающему мысли дистрессу, из-за чего проблема может казаться более сложной, чем на самом деле. Дискомфорт при мысли выйти на улицу для Малыша Ганса может быть не таким страшным как кажется в первые мгновения, но окружающие не дают ему в этом убедиться, постоянно споря с его опасениями.

Когнитивное расцепление — обратный слиянию процесс изменения функции вербальных событий. Вместо повода для продолжения цепочки рассуждений мысли становятся самостоятельными феноменами и остановка на них даёт время на угасание связанной с вербальным или невербальным событием психологической боли. Если какое-то время пожить с мыслью об улице, то идея выйти на улицу может перестать вызывать сопротивление.

Третья волна поведенческой терапии использует техники первой и второй волн, экспозиционную терапию и реструктуризацию, но помнит, что сами эти техники — это вербальные стимулы, которые запускают новые цепочки вербальных событий, а переключение между вербальными событиями может быть само по себе контрпродуктивным для адаптации к ним.

Например, Малышу Гансу можно предложить посмотреть на лошадей из окна, чтобы проверить, действительно ли они настолько опасны, как кажутся, и он до начала эксперимента согласится с выводом, что они неопасны. Если проигнорировать, что сам вывод — это вербальный стимул, который возник в определенном эмоциональном контексте, то можно столкнуться с ситуацией, в которой Ганс согласился с выводом, но продолжает бояться лошадей «иррационально». Его согласие — это способ избежать эксперимента. В такой ситуации может пригодиться дополнительная экспозиция самой мысли о поведенческом эксперименте.

Одновременно с этим возможна ситуация, в которой Ганс согласился на десенсибилизацию выхода на улицу, но параллельно с физическим нахождением на улице пытается убедить себя, что опасности нет. Несмотря на техническое выполнение процедуры, снижения тревоги может не произойти — Ганс не адаптируется к той улице, которая его пугала (которая сопровождалась пугающими предсказаниями).

Параллельно с этим, третья волна использует поведенческие эксперименты и десенсибилизацию для помощи с поиском смысла жизни и разрешением духовных вопросов. Она учитывает, что эти вопросы не появляются вне социального контекста и могут выполнять определенную функцию — например, помогать избежать некомфортных мыслей. Некоторым клиентам может быть проще жить без смысла жизни, чем надеяться на завтра, но не иметь возможности удостовериться, что завтра настанет.

Список литературы

1. Skinner, B. F. (1945). The operational analysis of psychological terms. Psychological Review, 52, 270–276.
2. Wolpe, J., & Rachman, S. (1960). Psychoanalytic “evidence”: A critique based on Freud’s case oflittle Hans. Journal of Nervous and Mental Disease, 131, 135–148.
3. Ayllon, T., Haughton, E., & Hughes, H. B. (1965). Interpretation of symptoms: Fact or fiction. Behaviour Research and Therapy, 3, 1–7.
4. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Golian, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295–304.
5. Ilardi, S. S., & Craighead, W. E. (1994). The role of nonspecific factors in cognitive-behavior therapy for depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 138–156.
6. Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255–270.
7. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
8. Franks, C. M., & Wilson, G. T. (1974). Annual review of behavior therapy: Theory and practice. New York: Brunner/Mazel.
9. Freud, S. (1955). Analysis of a phobia in a five-year-old boy (little Hans)/Analyse d’une phobie chez un petit garcon de cinq ans. (Le petit Hans.) Revue Francaise de Psychanalyse, 2, No. 3. Reprinted in The complete psychological works of Sigmund Freud. Translated by James Strachey, Vol. 10. London: Hogarth.

Текст подготовил Иван Чистяков, иллюстрации и обложку — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!