Контекстуальный взгляд на депрессию

Вопросы о депрессии стабильно популярны в поисковиках. Первая страница выдачи так или иначе посвящена тому, как отличить депрессию от усталости или сниженного настроения. Вопрос кажется простым, перечисли список критериев и готово, но если бы все было так легко, то депрессия бы не была «самым распространенным психологическим расстройством», как пишет Всемирная организация здравоохрания. Как я покажу в этой статье, если отойти от перечисления симптомов и подумать, в каких обстоятельствах появляется разговор о депрессии, то окажется, что единственный критерий депрессии — это социальная изоляция, ответственной за которую несправедливо считают самого страдающего от депрессии.

Структурные и функциональные определения

Существуют два подхода к определению психологических расстройств – структурный и функциональный. Структурный подход отвечает на вопрос “Как выглядит и что делает человек?”. Функциональный смотрит на проблему с точки зрения вопроса “К каким последствиям приводят действия человека?” (см. детали в переводе статьи Генри Шлингера или в ее кратком пересказе).

Структурно, стол можно определить как предмет с четырьмя ножками и столешницей, а функционально — как любой объект, на который можно не наклоняясь поставить тарелку, не разбив ее. Структурное и функциональное определение дополняют друг друга. Структурный подход показывает стол, не взаимодействуя с ним, а функциональный позволяет увидеть стол там, где его казалось бы нет – например, в табуретке или стоящей неподвижно собаке.

Всемирная организация здравоохранения структурно определяет депрессивное расстройство как “снижение настроения, тонуса и активности”. Это значит, что о депрессии можно говорить, если снизилось количество приносящих удовольствие активностей, стало труднее концентрироваться на чтении или речи других людей и появилась утомляемость. Некоторые люди, которые доходят до специалистов с жалобами на депрессию, страдают от бессонницы – долго засыпают, поверхностно спят или стабильно просыпаются раньше будильника.

Как понять, что настроение снижено? Функциональный подход отличает депрессию от не-депрессии поиском обстоятельств, в которых появляется разговор о депрессивных симптомах. Психологические расстройства – это описания наблюдаемого поведения. Может быть сложно понять, что называется плохим настроением, но это точно наблюдаемая от третьего лица активность, потому что термин может воспроизводиться, только если один человек научил другого пользоваться им, а это невозможно без ситуаций “Смотри, вот это событие называется плохим настроением” (см. Скиннер (1945) за подробным изложением этого аргумента). Плохое настроение – это поведение, но какое?

Депрессия видна во взаимодействиях с людьми. Если представить человека на необитаемом острове, то невозможно сказать, хорошее настроение у него или плохое. Он может есть чаще, и это назовут голодом, или реже, что опишут как сытость. Он может искать ветки для строительства шалаша или перестать их искать, что опишут как “Ему надоело”. Если человек на острове один, то назвать его настроение проблематично.

Какие взаимодействия с людьми называют депрессивными? Те, что затрудняют общение с окружающими. Если добавить на остров еще двух людей, то депрессивным поведением будет названо избегание контакта нашего героя с новыми обитателями (“плохое настроение”) и агрессия по отношению к ним, после которой они будут предпочитать жить без него (“раздражительность”). Таким образом, с функциональной точки зрения, депрессия — это образ жизни, в результате которого окружающим все сложнее и сложнее с вами взаимодействовать. Техническим языком, снижение частоты социального подкрепления. Структурно, в эту категорию попадают не только пропуск звонков и писем, отказы сходить в кино и пропуски работы, но и сверхурочная работа или сон допоздна, если они снижают доступность для родных и близких.

Поведенческая активация и не тот человек

О депрессии как о снижении частоты подкрепления впервые написал Ферстер (1973), вдохновляясь «Наукой и человеческим поведением» Скиннера (1953), но в книгах о поведенческой активации, технике, основанной на функциональном анализе депрессии, подкрепление превратилось из социального в любое и из технического концепта — в «снижение частоты приносящих удовольствие активностей».

Интерпретация депрессии как снижения частоты социального подкрепления показывает, почему бессмысленно советовать страдающему от депрессии «встать и пойти заняться делами» или «просто больше общаться» — проблема не в том, что он лежит или мало общается, а в том, что его активность не облегчает следующую активность. Если человек ходит на работу, на которой получает зарплату, но зарплата не позволяет ему меньше ходить на работу или получать еще большую зарплату, что часто происходит в условиях отчуждения продуктов труда, то работа будет постепенно отмирать за отсутствием подкрепления — корреляции, в которой активность создает события, делающие возможным распределить на эту активность больше времени в будущем (см. перевод статьи Уильяма Баума за деталями о концепте подкрепления).

Психотерапевты пользуются советами во время поведенческой активации после того, как разберутся в контексте, в котором живет клиент, и найдут, какие активности в этом контексте с большей вероятностью будут социально подкрепляться. У близких страдающего от депрессии возможностей больше — они могут напрямую влиять на частоту социального подкрепления его активностей. Вместо того, чтобы рекомендовать депрессивному другу или родственнику пойти заняться делами — можно подумать, какими делами он мог бы заниматься, чтобы Вам было интереснее проводить с ним время. Вместо «просто найди друзей» — что бы он мог сделать, чтобы Вашим или его друзьям было интересно проводить время с ним. Рекомендовать проводить больше времени на улице или физическую активность — это хорошо, но как проводить больше времени на улице, чтобы появились люди, которым важно, чтобы количество проведенного на улице времени росло?

Повышает ли частоту социального подкрепления рекомендация обратиться к психологу? Не думаю, ведь после этой реплики ничего не происходит. Возможно, лучшей поддержкой страдающему от депрессии будет предложение записать его к психологу, а не записаться к психологу самому. В таком случае, согласие обратиться за помощью будет непосредственно подкреплено увеличением количества социальных контактов.

Метафора необитаемого острова показывает еще один аспект депрессивного расстройства — оно является проблемой не для депрессивного человека, а для окружающих, но решение проблемы взваливается на страдающего от депрессии. Добирающиеся до психотерапевта клиенты рассказывают, что считают депрессию своей проблемой, но если разобраться, в чем конкретно проблема, то они говорят, что чувствуют вину за то, что срываются на друзей и близких или не выполняют обязательства, то есть приносят неудобства окружающим. Обитатели острова, дружелюбный контакт с которыми не подкрепляется, убеждают изолированного сожителя, что с ним что-то не так и ему следует обратиться за помощью.

Резюмируя, на вопрос о критериях депрессии существует два ответа – структурный и функциональный. С точки зрения первого, депрессия – это сочетание сниженного настроения, тонуса и активности. Второй помогает понять, что значит первый. Люди говорят о сниженном настроении, когда растет частота отталкивающих других людей активностей и, соответственно, снижаются шансы на поддержку со стороны окружающих. Говоря техническими терминами, снижается частота социального подкрепления, то есть подкрепления взаимодействия с другими людьми.

Психотерапевты работают с депрессией через обсуждение активностей, которые с большей вероятностью могли бы быть социально подкреплены, но функциональный анализ концепта расстройства, с которым они работают, предполагает, что помимо выяснения запроса стоит обращать внимание на историю появления этого запроса. Окружающие могут облегчить решение проблемы депрессии, если будут сами записывать страдающего от депрессии к психологу, а еще лучше — записываться к психологу сами (и делить стоимость со всеми, кто считает депрессию проблемой) и выяснять, как так сложилось, что контакт с ними перестал подкрепляться.

Поставьте лайк и подпишитесь на уведомления, чтобы не пропустить новые материалы. Записаться на психологическую консультацию можно по ссылке :)