Снижают иммунитет, убивают микрофлору, слабеют… Что делать при встрече с антибиотиком?
Спикер: Елена Трубачёва — врач, клинический фармаколог, реабилитолог клиники «Доктор Ост», автор «Азбуки антибиотикотерапии» на портале Видаль (предназначено только для врачей) и более 100 образовательных статей.
Доклад прозвучал 26 ноября 2022 г. на форуме «Ученые против мифов. Никто не уйдёт без диагноза» (организатор АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ).
Podcasts are available on the mobile app
Стенограмма: Екатерина Соколова, Екатерина Тигры..
Александр Соколов: Здравствуйте, Елена.
Елена Трубачёва: Здравствуйте.
Александр Соколов: Я предлагаю нашим зрителям проголосовать, у нас такой весёлый опрос. Для чего нужны антибиотики?
Вот вы нам и расскажите по поводу ковида. В пандемию активно назначали антибиотики всем подряд. Для чего?
Елена Трубачёва: Во время пандемии ковида, к сожалению, была самая настоящая вакханалия. Я бы даже не побоялась этого слова — маразм. Вот с этим маразмом мы сегодня и будем бороться.
Итак, казалось бы, про антибиотики уже рассказано всё, что только можно, и кем только можно, но вопросы почему-то возникают вновь и вновь. Уже упомянутая пандемия ковида окончательно вынесла мозг не только людям без медицинского образования, но ещё и, к сожалению, нашим коллегам-врачам.
Ваш текущий спикер первые пару лет сидел не разгибаясь в позе кающегося Каина скульптора Анри Видаля, которая стоит в саду Тюильри. Ну или капитана Пикара, кому как больше нравится. Именно из-за этой непрекращающейся вакханалии с назначениями, которую мы, врачи, которые в этом немножко соображаем, в принципе не могли остановить. А пациенты всё чаще и чаще задавали вопросы: «Доктор, а что у нас с текущими назначениями?», «доктор, а вы говорили, что на вирусы это не действует», «доктор, а почему это в клинических рекомендациях написано?». Я, как практикующий клинический фармаколог, не могла ответить ничего цензурного. А нецензурно, как вы понимаете, выражаться не очень прилично даже сейчас.
Итак, тема моего сегодняшнего доклада — это мифы об антибиотиках. Наши уважаемые организаторы провели опрос на своей страничке во ВКонтакте, и мы выявили самые распространённые заблуждения. Внимание, вопрос: а заблуждения ли это? С этим мы и будем разбираться. Но сначала определимся, что такое антимикробный, антибактериальный препарат, который в просторечии все обзывают антибиотиком. Я тоже буду обзывать антибиотиком, потому что к этому все привыкли. Это лекарственное средство, которое обладает либо бактерицидным, либо бактериостатическим действием, то есть оно либо непосредственно уничтожает микробы своим действием, либо прекращает их размножение, в результате чего микробная колония также погибает.
С одной стороны, вроде бы всё понятно, всё легко и просто. А с другой? Знает ли уважаемая аудитория о том, что до сих пор с точки зрения классической доказательной медицины антибиотики не имеют доказанного действия? А всё потому, что никому, и слава богу, не пришло в голову проводить плацебо контролируемые клинические исследования, чтобы выявить, сколько человек умрёт от сепсиса или, допустим, пневмонии, если ему эти самые антибиотики не назначат. Согласитесь, немножко методами доктора Менгеле бы попахивало.
Так вот, все исследования антибактериальной активности и тогда, и сейчас проводятся в чашке Петри. И как мы понимаем, человеческий организм немного от этой чашки отличается, совсем чуть-чуть. И поэтому то, что происходит в чашке, не равно тому, что происходит в организме. Вот этим самым интерпретациям врачей отдельно обучают. К сожалению, таких отступлений в моём докладе будет больше, чем бы и мне хотелось, и, наверное, слушателям. Но многие вещи либо придётся принять на веру, либо ознакомиться с учебной литературой, по которой учат студентов в институте. Это анатомия, физиология, патфизиология, микробиология, эпидемиология.
А затем ещё прочитать гору книг о том, как именно антибиотик работает в организме, а не в чашке Петри.
А потом ещё прогуляться по интернету. Я показала самые популярные сайты: один русскоязычный, другой англоязычный, но все они направлены на профессионалов здравоохранения. Также обязана предупредить, что всё, что я буду говорить в этом докладе (за небольшим исключением), не будет касаться внутрибольничной микрофлоры, которая и живёт по своим законам, и в борьбе с ней антибиотики имеют самое минимальное значение. Ну и в-третьих, если я сейчас об этом заговорю, отсюда мы за месяц не выберемся, так как тема очень тяжёлая. А сейчас мы перейдём к тем самым выбранным мифам? и поговорим немножко несерьёзно, но действительно об очень серьёзных вещах.
Итак, миф первый: антибиотики опасны и их лучше избегать.
Конечно, они опасны, но для микробов. Для них антибиотики устраивают самый настоящий геноцид. Для людей опасны не сами антибиотики, а неправильность их назначения. Человечество, к сожалению, бросается в две крайности. Но, в принципе, это свойственно для человечества.
Первая крайность — это полный доступ абсолютно ко всем антимикробными препаратам без каких-либо ограничений, вплоть до карбапенемов. Карбапенемы пока ещё остаются одними из самых мощных препаратов широкого спектра действия, которыми мы, например, лечим сепсис. Результат этого неоправданного применения, полного доступа к этой группе, привёл к тому, что ещё 12 лет назад в славном городе Бомбее в канализационных водах были обнаружены кишечные палочки, вооружённые NDM карбапенемазами, то есть ферментами, которые разрушают вообще все до одного известные виды антибиотиков. И ладно бы это всё сидело в Бомбее, но это всё разбежалось по земному шару достаточно быстро. До сих пор именно эти NDM карбапенемазы, уже включённые в состав другой микрофлоры, например, клебсиелл (кишечная палочка с клебсиеллой как родные сёстры), убивают наших самых тяжёлых пациентов. Наша страна не является исключением — есть отделения, в которых эта проблема имеет место быть. Я имею в виду, что имеют место быть эти микробы, а не умирающие пациенты.
Либо вторая крайность: когда антибиотиков боятся настолько, что полностью отказываются от их применения, даже в самых тяжёлых ситуациях. В результате всё заканчивается крайне печально в виде «отнесли и закопали».
Кроме того, имеется проблема именно правильного использования антибактериальных препаратов. Геноцид геноцидом, но надо понимать, что в любой микробной популяции есть микроорганизмы, которые имеют совершенно определённые свойства. Либо микроорганизмы, которые находятся в составе такой структуры, как биоплёнка. И как только в организм прекращает поступать антибиотик, именно эти выжившие особи дают начало новой микробной популяции. И заболевание, вместо того, чтобы остановиться, вспыхивает с новой силой. Это происходит тогда, когда пациенты самовольно бросают пить антибиотики, либо не выполняют назначения врача, например, по переходу с внутривенного применения препарата на таблетированный, считая, что внутривенный, допустим, эффективнее.
То же самое происходит тогда, когда изначально был выбран неправильный препарат, то есть он не действовал на тот патоген, который вызвал заболевание. И в результате происходит то, что называется «селективным преимуществом». Вокруг патогена все микробы убились, а вот этот самый истинный патоген начал бурно размножаться, у него конкурентов нет, и опять вместо того, чтобы пациент выздоровел, он уходит в более тяжёлую стадию.
Поэтому про антибиотики надо понимать следующее. Это группа препаратов крайне локального, крайне точечного действия. Но это происходит только в руках специально обученных людей, то есть врачей, или моих коллег — клинических фармакологов. А в руках, извините за жаргонизм, «простых смертных», они действительно могут быть опасны просто тем, что препарат был выбран неправильно, заболевание запустилось до тяжёлой стадии, иногда вплоть до сепсиса. А сепсис у нас, к сожалению, в нередких случаях заканчивается летальным исходом. Только антибиотики тут совершенно не виноваты, это всё-таки люди.
Следующий наш миф: антибиотики снижают иммунитет. Он мне ужасно нравится.
Давайте ещё раз вспомним, точнее, я повторю, в чём заключается действие антимикробного препарата. Он либо самостоятельно уничтожает микробы, либо останавливает их размножение, срабатывая, как микробный контрацептив. Но результат всегда один и тот же: микробная популяция гибнет.
Что делает организм, когда в него попадает микроб? Он включает то, что называется неспецифическим иммунным ответом. То есть к микробной колонии начинают подползать сначала макрофаги. Это очень большие лейкоциты, которые буквально можно увидеть невооружённым взглядом. Они в прямом смысле съедают несколько десятков микробных тел, но так как макрофагов в принципе у нас не особо много, то в этот же очаг начинают подтягиваться нейтрофилы — это уже более мелкие лейкоциты, но они уже могут истребить несколько единиц микробных антител. И вот на поле этой битвы у нас образуется гной, что есть не что иное, как кладбище погибших лейкоцитов.
Если в поверхностную ранку на коже иногда достаточно пшикнуть антисептиком и этого может оказаться достаточно (но не обязательно), то в закрытой полости, например, в гайморовой пазухе, такой фокус уже не пройдёт. Хотя бы потому, что там ещё возникает дополнительный отёк, нет нормального оттока, эта пазуха очень быстро заливается гноем, то есть теми самыми погибшими лейкоцитами. Лейкоциты в этой борьбе проигрывают, и необходимым вмешательством является назначение антибактериальных препаратов, обладающих непосредственным убойным действием на микробную популяцию, чтобы организм прекратил наращивать новые и новые порции лейкоцитов и успокоил неправильную иммунную реакцию.
То есть это не антибиотики снижают неспецифический иммунитет, это делают именно микробы, а антибиотики возвращают его в нормальное здоровое русло.
Следующий миф был абсолютным лидером в нашем опросе, за него проголосовало 83% участвовавших. А сейчас будет классический пример медицинского рептильного юмора.
Мифом о дисбактериозе мы обязаны бигфарме. Не знаю, кому как, но меня до сих пор до дрожи пробирает реклама пробиотиков, составленных из «устойчивых к антибиотикам кишечных бактерий». То есть тысячи специалистов в прямом смысле костьми ложатся, чтобы не допустить устойчивую кишечную микрофлору до больных, а у нас производители это всё в таблеточки и флакончики фасуют? Наверное, врачам заняться нечем, чтобы им ещё веселее было, для них вот это делают.
Ладно, а теперь серьёзно. В большинстве случаев обывателю известны две бактерии: это кишечная палочка, её знают все. Менее известна клебсиелла, но от этого не легче. И до недавнего времени каждый год в кишечнике открывали что-то новое. Надо понимать, что в обоих кишечниках у нас живёт порядка двух килограммов микробов. Так вот: чтобы это всё истребить, перебить, убить, вычистить, нужны огромные дозы антибиотиков с очень большой экспозицией по времени. К сожалению, в медицине есть ситуации, когда мы вынуждены очищать кишечник от его микробного содержимого, это называется деконтаминация кишечника и такие пациенты потом живут в ламинарных боксах, микрофлору им очень долго восстанавливают, это целые системы. Добиваются этой деконтаминации не только антибиотиком, но и ещё дополнительными группами препаратов и физическим воздействием, типа радиации.
Для обычного пациента на стандартный курс антибактериальной терапии, который длится 7-10 дней такой эффект недостижим. Хотя, к сожалению моему, моих коллег, которые с этим сталкивались, у нас иногда выявляются пациенты, которые начитались чего-нибудь специфически медицинского, поставили диагноз, зациклились: «Ой, у меня клебсиелла! Мир рухнул! Надо срочно кишечник вычистить!». И вот они действительно годами начинают пить препараты, убивают всё, что только можно в кишечнике, получают то самое селективное преимущество, о котором я уже ранее упоминала, анаэробная микрофлора. И вот такое чудо потом к тебе обращается и спрашивает: «Ой, а что делать?», а клебсиелла так и осталась.
Слава богу, такие экземпляры встречаются крайне редко. Повторюсь ещё раз: стандартные ситуации применения антимикробных препаратов, то есть в течение 7-10 дней. Ни о каком тотальном уничтожении кишечной микрофлоры речи нет. Также нет речи о селекции устойчивых штаммов. О ней мы можем говорить только в том случае, когда 2-3 дня попили, бросили, патоген не добили, и он начинает очень быстро мутировать в устойчивую к этому антибиотику флору. И всё остальное то ли убилось, то ли не убилось — вообще непонятно. А проявление того, что очень часто путают с антибиотикоассоциированной диареей, — чаще всего раздражение мотилиновых рецепторов в кишечнике. У нас есть такие специальные рецепторы, они выполняют защитную функцию и при их раздражении у нас развивается, пардон, понос. Так вот, это даже чаще не антибиотики их раздражают, а дополнительные включённые вещества, например, клавулановая кислота. И не просто так в среде врачей препарат Амоксиклав называют «большой поносогенной таблеткой». Он большой, и он поносогенный. Только это к дисбактериозу никакого отношения не имеет, отмены препарата не требует, также как и поедание творожков, кефирчиков, пробиотиков и всей остальной цветомузыки. Правда, если этого вам самостоятельно действительно не хочется.
Но справедливости ради стоит сказать, что в медицине существует тяжелейшее заболевание под названием «псевдомембранозный колит», который связан с антибиотиками, но далеко не всегда. Одной из основных причин является противоопухолевая цитостатическая терапия. Вызывается он тоже микробом — клостридией, и убивается он тоже антимикробными препаратами, но это совсем другая история, достаточно тяжёлая.
Следующий миф. Микробы привыкают к антибиотикам и легко их переносят. Стафилококк теперь находят почти у каждого.
Начнём с того, что стафилококк и должен быть у каждого, особенно у хирургов и лиц, работающих в пищевой промышленности. Стафилококк — это нормальная микрофлора кожи и слизистых. Это нормально, когда стафилококк насевают из носоглотки младенцев. Но совершенно ненормально, когда этим начинают кошмарить мнительных родителей, назначать лошадиные дозы антибиотиков и пробиотиков. То же самое касается вообще кожи любого человека, но, ключевое слово, неповреждённой. Кожа должна быть неповреждённой, потому что сам по себе этот зверь обладает достаточно серьёзными факторами патогенности. Попадая во внутренние среды организма он буквально в течение пары дней разваливает огромные массивы подкожно-жировой и мышечной ткани, всё это заливается огромными количествами гноя.
Но все эти факторы патогенности абсолютно беззубы перед покровным эпителием. До тех пор, пока эпителий цел, стафилококк нам не страшен. «А почему нельзя хирургам?», — можете спросить вы. Всё достаточно просто. Потому что хирурги работают руками и дышат носами в открытые раны, которые являются входными воротами. И ни хирургу, ни пациенту ни в коем случае не нужны такие состояния, которые называются «инфекции области хирургического вмешательства». Вот поэтому у хирургов мы эти стафилококки активно истребляем.
Об остальных микробах я могу сказать следующее. Есть дикие и очень симпатичные штаммы микроорганизмов. Симпатичные они для каждого, кто занимается этой проблемой, по одной простой причине: у них фактически нет факторов приобретённой антибиотикорезистентности, и они убиваются стандартными дозами антибактериальной терапии, которые буквально каждый год публикуются в справочнике для врачей.
Есть внутрибольничная микрофлора, которая часто панрезистентная, которая годы, а то и десятилетия собирала на себя все факторы резистентности к антибиотикам, которые применяются в хирургических реанимационных отделения. Но она живёт по своим законам, антибактериальные препараты в борьбе с ней составляют хорошо если пару процентов. Основную роль играют локальные государственные системы эпиднадзора, элементы которых мы могли наблюдать во время пандемии ковида. То есть это изоляция пациентов, и это использование средств индивидуальной защиты. Хотя с прискорбием следует констатировать факт, что благодаря «очень умным» рекомендациям по лечению гонореи, в своё время изданным для стран Африки, мы сейчас имеем глобальную проблему с устойчивым к определённым группам препаратов гонококком. Долечились одним уколом.
Поэтому контроль за ужесточением использования антибактериальных препаратов придётся наращивать, иначе мы эту группу просто физически потеряем.
Подытожу. У нас есть «дикая» микрофлора и крайне симпатичная, которая убивается стандартными дозами и стандартными курсами антибактериальной терапии. А есть внутрибольничная, очень сильно мутировавшая, с которой мы разбираемся совершенно другими методами, и антибиотики там играют последнюю роль.
Следующий миф: антибиотики слабеют.
Казалось бы, логично вытекает из предыдущего. Ничего подобного. Нет ни сильных, ни слабых антибиотиков. Есть неправильный выбор, есть неправильная дозировка, время использования, неправильная экспозиция и т. д. Кроме того, есть такие моменты, когда один антибиотик пытаются использовать против всего. Как пытались в своё время пенициллин. Естественно, когда такой препарат попадает на микроб, который к нему природно устойчив, то ничего не происходит. Это антибиотик слабый, или всё-таки выбор был сделан неправильно?
Сейчас мне необходимо рассказать о том, как антибиотики назначают. В условиях амбулаторной практики врачи чаще всего имеют дело с дикими и симпатичными микробами, и для этого им необходимо выяснить, во-первых, локализацию процесса. Да, микробы, патогены отличаются в зависимости от географии нашего тела. Второе: учесть клиническую картину, учесть данные лабораторных показателей. И также обязательно узнать, когда последний раз и что именно из антибиотиков человек принимал. Исходя из этого, строится гипотеза о том, с чем врач имеет дело, и назначается эмпирическая терапия, в том числе по тем самым справочникам, про которые я уже несколько раз упоминала.
В большинстве стандартных случаев через 48 часов или 72 часа (это зависит от того, какой класс препаратов был выбран), наступает клиническое облегчение, главное вот в этот момент не бросить пить таблетки. Затем нормализуются лабораторные показатели, и пациент выздоравливает. В стационарах всё происходит несколько сложнее. Прежде всего потому, что туда изначально попадают более тяжёлые группы пациентов, и там эмпирическая терапия, о которой я говорила выше, может не сработать. И для этого уже берутся посевы, и тут надо соблюсти очень много условий.
Во-первых, посев должен был взят правильно, а не просто из раны (если это рана) начерпан гной. Потому что дохлый лейкоцит — это дохлый лейкоцит, пользы от него нет. Второе: этот правильно собранный материал надо правильно доставить в лабораторию, которая должна быть не просто с надписью «лаборатория», а достаточно хорошо оснащённой. То есть в ней должны стоять все системы, которые позволяют дать доктору ответ в течение 48 часов. Через 48 часов мы принимаем решение о том, нужна замена антибактериальной терапии или не нужна. В зависимости от того, какой ответ нам даёт лаборатория, мы понимаем: наша эмпирическая терапия будет продолжаться дальше потому, что наша гипотеза была верной, либо нам надо что-то менять. Но тут опять же надо учитывать, действительно ли то, что насеяла лаборатория, является патогеном, не пробегал ли это мимо какой-то другой зверь. А если это действительно патоген, то тогда мы заменяем антибактериальную терапию.
И вот чтобы всё это учесть, нужен огромный массив знаний по клинической медицине, эпидемиологии, микробиологии, бактериологии и очень часто это не один врач работает, а команда врачей, собираются консилиумы и т.д.
А теперь маленькое разъяснение, каким образом мы понимаем, чувствителен ли антибиотик или резистентен.
Есть базовые наборы антибиотикограмм, в принципе любой желающий может с ними ознакомиться на сайте Eucast. Там в данный момент для всех имеющихся патогенов разложены антибиотикограммы в соответствии с минимальными подавляющими концентрациями. И в зависимости от этого врач понимает, чувствителен микроб к антибиотикам или резистентен, и корректирует свою соответствующую антибактериальную терапию. Повторюсь: я не говорю о проблеме мультирезистентной стационарной микрофлоры, там в бой с нашими очень тяжёлыми пациентами идут самые устойчивые формы бактерий.
Во всём мире ежегодно проходят масштабные научные конференции на тему борьбы именно с этой локальной микрофлорой, но пока ничего эффективнее и действеннее, как скрупулёзно выполнять правила эпиднадзора, никто не придумал. Так что давайте договоримся так: это не антибиотики слабеют, это всё-таки неправильная тактика и стратегия их применения, либо недостаточное выполнение правил эпиднадзора.
Ну и последний миф: антибиотики нужны для профилактики вирусов.
Во-первых, против вирусов антибиотики абсолютно бессильны. Вирус — это нежить, у него совершенно нет ни одной точки приложения для действия этих препаратов. Давайте посмотрим на условное изображение вируса гриппа и кишечной палочки. По-моему, невооружённым взглядом видно, что ничего общего. Точки применения антибиотиков — это клеточная стенка бактерий. Кстати, у людей клеточной стенки нет, иначе мы были бы дубами. Это митохондрии, это рибосомы и т. д. Но вирус этим просто физически не обладает. И поэтому, несмотря на всё то мракобесие, которое творилось последние три года с ковидом, несмотря на весь тот бред планетарного масштаба, который лился из каждого утюга, ну не работают антибиотики на вирусы. И на ковид в том числе, ковид не исключение.
В заключение своего доклада, не очень серьёзного, но, я надеюсь, ответившего на основные базовые вопросы, мне всё-таки хотелось бы сказать, что антибактериальная терапия — это очень точечное, очень локальное оружие в руках врачей. И надо понимать, что с дикой микрофлорой, той самой, симпатичной и пушистой, может работать врач любой специальности, прошедший курс обучения в медицинском институте. А вот с локальной стационарной устойчивой микрофлорой лучше обращаться к специально обученным врачам — клиническим фармакологам. Нас и зовут врачи стационаров к себе, когда у них такое на пороге появляется. А вашего сегодняшнего спикера много лет коллеги обзывают врачом-антибиологом, за слишком большую любовь к геноциду внутрибольничной микрофлоры.
Когда обращение будет правильным, не придётся плодить мифы, домыслы, надо только выполнять все схемы антибактериальной терапии, которые расписали специалисты. Если что-то непонятно, необходимо задать дополнительные вопросы, тогда вам всё разъяснят. И ни в коем случае нельзя использовать антибактериальную терапию на каждый чих.
Александр Соколов: Спасибо! Сейчас давайте-ка мы посмотрим на результаты голосования. Как наши зрители проголосовали.
Елена Трубачёва: У нас очень продвинутая аудитория.
Александр Соколов: Это был, скорее, такой шутливый опрос, а вот сейчас будет всё серьёзно. На сцене очень опытный вредный оппонент Алексей Водовозов!
Алексей Водовозов: Очень сложно оппонировать в такой теме, потому что, во-первых, всё правильно сказано, во-вторых, мы с Еленой знакомы ужас сколько лет. Но есть всё-таки моменты. Люди за время пандемии выучили постулаты Коха, а до этого они выучили определения Зельмана Ваксмана по антибиотикам. То есть что такое антибиотик? Это вещество, которое вырабатывается микроорганизмами, получается так. С другой стороны, в своём докладе ты очень шустро объединила антибиотики и противомикробные препараты. Так про что вообще речь?
Елена Трубачёва: Речь об антимикробных препаратах, которые в просторечии обзывают антибиотиками, и которые оказывают либо полностью убийственное действие, то есть бактерицидное, либо бактериостатическое, и останавливают размножение за 72 часа. То, что люди выучили, раньше было в основе классификации антибиотиков, где были природные синтетические. Но она, к сожалению, настолько давно устарела, что врачи ей не пользуются, и я, честно говоря, тоже. В студенческие времена нам про это сказали, а дальше я полностью закопалась в теории антибактериальной терапии и даже про неё забыла, если честно.
Алексей Водовозов: Есть вторая часть в этой проблеме. То есть да, ладно, происхождение, а вот то, что должно действовать на микроорганизмы. Грибы мы считаем микроорганизмами?
Елена Трубачёва: Да, и это антимикробная терапия.
Алексей Водовозов: Так, а простейших?
Елена Трубачёва: Простейших мы тоже считаем, и это состав антимикробной терапии, то есть мы это вносим в микробы. А антибактериальная — это то, что работает чётко по бактериям, упомянутые мной кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки, стафилококки.
Алексей Водовозов: То есть отдельно противомикробная, отдельно какая?
Елена Трубачёва: Проблема в том, что у нас есть группа препаратов, которая работает и на бактерии.
Алексей Водовозов: Вот вопрос, метронидазол считать чем? Антибиотиком?
Елена Трубачёва: Его, наверное, всё-таки надо считать антимикробным, но объединяя бактерии в микробы.
Алексей Водовозов: Второй вопрос касался резистентности. Ладно, мы опускаем тот момент, что основной вклад всё-таки вносит сельское хозяйство. Потому что служебное свиноводство, например, просто кроет все проблемы как я не знаю что. Но здесь в основном доставалось, конечно, пациентам. Но они люди зависимые. То есть врач, у которого в руках клинические рекомендации, которые у нас, на минуточку, теперь стали обязательными к исполнению. Пациенту врач назначил, и он принимает, он добросовестный, всё как положено, написано 7 дней, он эти 7 дней пьёт. Но врач назначил неправильно, потому что клинические рекомендации неправильные. Что с этим делать?
Елена Трубачёва: Вообще это огромная проблема, её каждый год мусолят как минимум на двух российских медицинских форумах: это МАКМАХ и Альянс химиотерапевтов, как раз недавно закончился. И всё упирается в то, что, когда пишутся клинические рекомендации, к экспертному сообществу прибегают в последнюю очередь. Проблема ещё и в том, что то, что экспертное сообщество написало, чиновники откидывают и не включают. Хотя есть примеры действительно качественных клинических рекомендаций. Например, меня в своё время просто потрясли клинические рекомендации по акушерскому сепсису, я просто аплодировала стоя, насколько грамотно они выписаны.
Что пациенту делать в такой ситуации? Есть клинические фармакологи, для которых клинические рекомендации… Они нам писаны, мы в принципе можем раскатать их в блин и доказать, что надо пить что-то другое, и слава богу, что если 10 лет назад мы были крайне редким зверем, то сейчас до нас добраться достаточно просто. Клинический фармаколог есть практически в любом лечебном учреждении. А так как проблема антибиотиков глобальная, то если есть клинический фармаколог, он будет разбираться в антибиотиках. То есть если проблема встала, и пациент понимает, что с ним что-то не так, то пусть он дойдёт до КлинФарма.
Алексей Водовозов: Следующая важная вещь. Зачем мы цепляемся за прошлый век? Антибиотики — это всё-таки XX век, а мы живём в XXI. Зачем нам тяжёлая химия? А есть альтернативы? Они же должны быть, по идее.
Елена Трубачёва: Должны, но не обязаны. Понимаете, в чём проблема. Нам, врачам, это всё не шибко нравится: сидеть разбираться с токсичностью, сидеть в этих антибиотикограммах. Потом мало того, что ты сама разобралась, тебе надо ещё пойти хирургу доказать, что он неправ, пойти к начмеду сказать, что мы вот этот препарат больше не применяем, потому что к нему просто тотальная устойчивость в нашем стационаре. Но в данный момент ничего лучше пока не придумали, то есть то, что обладает необходимым действием — раз, проникает в очаг инфекции — два, если это, конечно, не абсцесс. Абсцесс лечить с помощью антибактериальной терапии, пока он не вскрыт, немножко странно. Даже вот тем, что придумано, способы доставки не срабатывают.
Вот когда решат вопросы со способом доставки, созданием бактерицидных концентраций, действующих в организме, тогда антибиотикам будет смена. Более того, мы обязаны это придумать. Проблема развития антибиотиков стоит последние 15 лет, новых препаратов фактически нет. А то, что регистрируется, это разработки сильно давние и там меняют буквально один радикал, а действие-то не меняется. То есть запускают это в маркетинг и пытаются доказать: «А этот вот карбапенем сейчас всех вылечит!», а начинаешь копаться: молекуле 20 лет, и для микроба, обладающего NDM карбапенемазой, ему совершенно фиолетово на то, что там ему придумают новое маркетинговое название. У нас очень большая проблема, и именно из-за этого развиваются все программы локального мониторинга в больницах, из-за этого развиваются уже глобальные проблемы эпиднадзора. Нам надо искать альтернативу. В данный момент пока её нет.
Алексей Водовозов: На самом деле, как вывести из строя хирурга я знаю — принести ему ЭКГ. Ну и последний вопрос уже касается микрофлоры. Было сказано, что она сама справится, всё хорошо, не надо ничего трогать. И даже антибиотикоассоциированная диарея может даже и не быть, и что-то в этом роде. А как мы тогда дожили до пересадки кала?
Елена Трубачёва: Объясню. Я всё-таки говорила о стандартных курсах и ситуациях. К сожалению, стандартных ситуаций хорошо если 80%. Каждый человек уникален, у каждого уникальный опыт, и не каждый человек врачу скажет правду. К сожалению, гениальная фраза доктора Хауса «все врут» к любому нашему пациенту относится фактически на 100%. И поэтому пациент может клясться мамой, папой и всеми родственниками до сорокового колена, что он антибиотики не пил последние 20 лет. Он какую-нибудь очередную штуку себе или съел, или вколол с утра, и тогда все проявления мы увидим.
Я не говорю, что антибиотикоассоциированной диареи нет. Она есть, но её сильно меньше, чем её пытаются фиксировать за счёт влияния на мотилиновые рецепторы, но она есть, с ней надо тотально разбираться, и вот за этим иногда может прятаться псевдомембранозный колит. А там промедление в прямом смысле смерти подобно. То есть с каждым случаем надо разбираться предметно, а не пускать на самотёк или отмахиваться. Но при стандартном лечении, когда пациент действительно год условно не пил никаких антибактериальных препаратов, и у него развился на «большую поносогенную таблетку» понос, вот это точно не про творожки, пробиотики, и тем более не про фекалотрансплантацию.
Алексей Водовозов: Но лучше всё-таки про это не забывать.
Елена Трубачёва: Да, держать в голове.
Алексей Водовозов: Всё, спасибо.
Александр Соколов: Спасибо, Алексей. Давайте посмотрим, удалось ли Алексею улучшить свой результат.
СЛАЙД с ГОЛОСОВАНИЕМ
Дорогие зрители, оцените, пожалуйста, вредность Алексея во втором вредном оппонировании. А сейчас мы переходим к вопросам слушателей.
Станислава Захарова: Перед хирургическими операциями проводится антибиотикопрофилактика: однократное введение антибиотика за 1 час до начала процедуры. Приводит ли такое кратковременное воздействие антибиотиком на бактерии в организме человека к развитию резистентности?
Елена Трубачёва: Я немного поправлю: не за час, а за 40 минут. Это связано с периодом полувыведения препаратов. И второй момент: нет, не приводят. Смысл хирургической и периоперационной антибиотикопрофилактики в том, чтобы нападавший из носа хирурга стафилококк, про который я уже упоминала, не смог размножиться в ране. Операционные у нас, слава тебе господи, не в землянках, это стерильные помещения, заходит туда помытый до стерильности персонал. Единственное, что может случиться — это небольшое количество, буквально единицы, стафилококка, упавшее в рану. Вот чтобы не дать им размножиться, они, пардон, контрацептивом там срабатывают — контрацептивы не очень в резистентность умеют… Поэтому нет, на нагрузку в плане антибиотикорезистентности это не влияет. Это про безопасность именно послеоперационного периода.
Александр Соколов: Сейчас я хочу предложить вам блиц. Это значит, что в течение трёх минут вам нужно отвечать на вопросы как можно более лаконично. Вы готовы?
Елена Трубачёва: Попробуем
Андрей: Рекомендации по приёму пробиотиков во время приёма антибиотиков следует рассматривать скорее как желательные, или как обязательные?
Елена Трубачёва: Я бы их вообще никак не применяла.
Дмитрий Решетников: Так кто же победит в эволюционной гонке: учёные, которые придумывают новые антибиотики, или мутирующие микроорганизмы?
Елена Трубачёва: Микроорганизмы.
Владислав Хлебанов: А существует ли достойная альтернатива антибиотикам? Бактериофаги, например?
Елена Трубачёва: Нет
Андрей Линов: Сможет ли когда-нибудь человечество отказаться от антибиотиков, или это необходимое зло?
Елена Трубачёва: Оно вынуждено будет от них отказаться. Они просто кончатся.
Виктория Р. Кобаева: Надо ли помыть перед использованием кусок мыла, если он был уронен на пол, находился в общественном месте? Или на куске мыла не может завестись никакой микрофлоры?
Елена Трубачёва: Этот кусок мыла должен полететь в мусорку.
Лиса А: Слышала, что для того, чтобы точно понимать, что инфекция бактериальная, нужно сдать кровь на прокальцитонин. Так ли это?
Елена Трубачёва: Нет. Это из темы сепсиса, немножко слышали звон не там, где он… Это не так, это про тяжёлое течение инфекции, когда мы точно знаем, что она бактериальная.
Юра Нии: Нужны ли после применения антибиотика обязательно пробиотики, пребиотики, кефиру попить?
Елена Трубачёва: Нет. Если только сами очень хотят.
Екатерина Мога: Нужно ли с антибиотиками пить пробиотики и пребиотики или из еды можно всё получить? Кисломолочка, квашеная капуста, кимчи…
Александр Соколов: Господи, опять то же самое! [Елена смеётся]
Елена Трубачёва: Да пусть кушают что хотят, если хочется. Пусть антибиотик будет оправданием.
Рекшиль: Существует ли какая-то периодизация приема антибиотиков? То есть если в прошлом месяце принимали, в этом уже назначать нельзя.
Елена Трубачёва: Вообще-то должны быть чёткие показания к применению антибиотиков, а не периодизация. Зачем их есть каждый месяц?
Дмитрий Сагдеев: У меня было тяжёлое течение новой коронавирусной инфекции с пневмонией, 75% поражения. Получал 2 антибиотика внутримышечно и внутривенно. Было ли назначение оправдано?
Елена Трубачёва: Я не видела историю болезни. Я не могу комментировать действия других специалистов.
Татьяна: Как вы думаете, можно и стоит ли бороться с внутрибольничными резистентными инфекциями радикальными способами? Например, сжечь зараженное здание и построить новое?
Елена Трубачёва: Нет, ну малая водородная бомба идея, конечно, богатая, но я боюсь, у нас только денег нет.
[Блиц закончился, Елена успела ответить на 11 вопросов]
Вячеслав Антонов: Как сейчас обстоит дело в мировом масштабе с устойчивостью микробов к антибиотикам? Бытует мнение, что из-за бездумного массового применения этих лекарств человечество находится на грани катастрофы. Мы рискуем остаться без эффективных и доступных противомикробных средств. Если это правда, что делать?
Елена Трубачёва: Вот над этим вопросом бьются лучшие умы уже лет 15. Пока только ограничение их потребления, прекращение свободной продажи в аптеках, контроль за использованием, локальные мониторинги и методы эпиднадзора. Ничего другого пока, к сожалению, не придумано. Это не только у нас, это глобальная проблема на самом деле.
Карл-Август Аванти: Резистентность к антимикробным препаратам была изучена, в том числе, у лактобактерий, населяющих кишечник человека. Есть исследования с перечислением препаратов, стойкость к которым у большинства штаммов лактобацил высока. Можно ли утверждать, что расстройство пищеварения после курса антибиотиков не обязательно связано с дисбактериозом? Это могут быть последствия нездоровой диеты во время болезни или игр в Айболита?
Елена Трубачёва: Это, скорее, в Айболита наигрались и лишнего начитались. У студентов есть такая болезнь третьего курса: мы когда приходим на третий курс и начинаем всякую клинику читать, мы у себя находим всё вплоть до рака лёгкого. Поэтому к нашей специфической литературе надо относиться крайне осторожно. То есть врач поймёт про что там написано, не врачей это может здорово напугать. Вспоминаем «Трое в лодке, не считая собаки»: «Я у себя обнаружил всё, кроме родильной горячки».
Ленин Н.: Узреем ли мы через несколько лет после ковида устойчивую микрофлору и неработающие антибиотики?
Елена Трубачёва: Этим вопросом задаются все, кто в проблеме, наверное, третий год. Чем нам отыграется вот эта безобразная вакханалия с назначениями цефтриаксонов, азитромицинов — в данный момент сказать не может никто. Надо несколько лет для того, чтобы понять, во что мы влетели. Боюсь, может оказаться всё действительно печально.
Александр Соколов: Почему участковые врачи-терапевты назначают антибиотики без ОАК (общего анализа крови), только на основании симптомов или «мне не нравится, что я услышал у вас в лёгких»?
Елена Трубачёва: Давайте исходить из того, о чём говорил Алексей. Существует клинические рекомендации. Врачи обязаны им следовать — раз. Во-вторых, есть такая вещь как несвоевременное назначение антибактериального препарата при пневмонии. Есть клинические исследования, чётко доказывающие, что если антибиотик не был назначен в течение 4 часов, то это очень резко повышает летальность от пневмонии. Я понимаю, что это не очень приятно слушать в XXI веке, но да, от пневмонии люди умирают. Поэтому если у врача есть обоснованные подозрения на развитие именно воспаления лёгких, бактериального воспаления лёгких, он имеет полное право назначить антибактериальные препараты и потом уже собирать все анализы и всё остальное. А не тянуть время и ждать, когда пациент окажется в реанимации.
Анна Марченко: Хочется узнать о препарате «нифуроксазид». Это антибиотик или нет? Как его принимать?
Елена Трубачёва: Это антимикробный препарат.
Александр Соколов: Как его принимать?
Елена Трубачёва: В смысле? Для каждого препарата есть показания чёткие, а решение о назначении препарата и как его применять принимает лечащий врач, а не лектор на конгрессе.
Кузнецов Иван: Может ли помочь в борьбе с супербактериями генная модификация вирусов, чтобы они атаковали только опасные бактерии, но не трогали клетки пациента?
Елена Трубачёва: Это пока из области немножко научной фантастики. Поживём увидим. Нужны доказательства. Безопасности, в том числе.
Тефтель: Следует ли ввести уголовную ответственность для тех, кто своими действиями создает резистентные штаммы болезнетворных микроорганизмов, преждевременно прерывая антибиотикотерапию?
Елена Трубачёва: Нет, ну конечно идея посадить всех богатая, но это что-то как-то не туда. У нас и так слишком много к врачам претензий. Очень быстро это сместится на «мне врач не так сказал» и туда пойдёт врач... Так что давайте без экстремизма, пожалуйста.
Елена Потёмкина: В больницах часто антибиотики назначаются по принципу «что есть в наличии, то и назначаем». Нормальная ли это практика?
Елена Трубачёва: Во-первых, надо чётко знать, что это именно тот самый принцип, а не показания к назначению именно этого препарата. Второй момент ещё раз повторю: я не могу комментировать действия других специалистов, не ознакомившись с историей болезни. И даже тогда не могу. Я прокомментирую это именно тому специалисту, чья это история.
Елена Потёмкина: Слышала, что в России запретили продавать антибиотики в аптеках без рецепта. На деле же продавать так же продолжают. Предпринимаются ли какие-то меры по решению данной проблемы?
Елена Трубачёва: Скажем так: я не знаю, в каком регионе живет Елена Потемкина. Но вот тот, откуда приехала я... Я, как врач, там не могу сказать, что «я врач и продайте мне антибиотик, мне за рецептом на работу надо ехать». Я поеду за рецептом на работу.
В.М.: Если на человеке испытать нельзя по понятным причинам, то почему сразу только чашка Петри и всё? А как же крысы, например?
Елена Трубачёва: Я не знаю, у меня вот хвоста нету.
Вектор Ломоносов: Один пульмонолог говорил: «Колоть всех гентамицином при пневмонии —- порочная практика». Это верно или нет?
Елена Трубачёва: Я не очень поняла, где гентамицин, а где пневмония? Гентамицин у нас направлен на совершенно специфическую грамотрицательную микрофлору, конкретно синегнойную инфекцию. Показания к его применению, скажем так, очень-очень сильно ограничены. Плюс вводиться он может только внутримышечно, потому что у него очень высокая токсичность. Поэтому решение о применении данного препарата принимает лечащий врач, а не «какой-то пульмонолог сказал».
X-Fray: Вы не упомянули про бактериофаги. Какова их эффективность и особенности?
Е. Трубачёва: Потому что они, наверное, не относятся к антибиотикам, поэтому я их не упоминала.
Елена Потемкина: Есть ли будущее у бактериофагов? Как часто их сейчас назначают в стационарах и насколько их назначение оправдано?
Александр Соколов: Зритель вот требует бактериофагов.
Елена Трубачёва: Думаю, вам на следующем конгрессе надо просто отдельный доклад по этой теме делать.
Александр Соколов: Я предлагаю сразу устроить конгресс по бактериофагам.
Елена Трубачёва: А с другой стороны?
Александр Соколов: Вот, есть спрос.
Мистер Краб-Пауэр: Что делать, если уже выработалась резистентность ко всем антибиотикам по результатам анализов по всей линейке?
Елена Трубачёва: У кого?
Александр Соколов: видимо, у Мистера Краб-Пауэра.
Елена Трубачёва: Он микроб?
Александр Соколов: Какой-то, может, супермен?
Елена Трубачёва: А! Нет, просто у людей как-то резистентности к антибиотикам пока не выявлено. Она всё больше у микробов.
Руслан Сибгатулин: Если всё-таки врач в дополнение к антибиотикам назначает пробиотики, то стоит ли тратить деньги на пробиотики и пить их?
Елена Трубачёва: Я бы предложила задать дополнительные вопросы врачу. Какие показания он видит к этому назначению? Возможно, они у него действительно есть, и он сможет это объяснить.
Мария Мельникова: Встречаются дерматологи, которые рассказывают, что стафилококк играет роль в кожных проявлениях аллергии и дерматитов. Насколько эта роль значительна, если она есть?
Елена Трубачёва: Я повторюсь: стафилококки - что золотистые, что эпидермальные - являются нормальной микрофлорой неповреждённой кожи. Что именно имеет в виду дерматолог — мне сказать сложно. У нас и педиатры рассказывают про то, что страшный стафилококк носоглотки у младенца и они все умрут — и младенцы, и папы, и мамы, и все остальные.
Интернет Эксплорер: Слышала, что пробиотики и др. могут нести вред при длительном их употреблении. В чем этот вред заключается?
Елена Трубачёва: Ну кошельку, наверное, напряжно.
Александр Соколов: Мне тоже подумалось про кошелёк.
Евгения Захарченко: Можно ли полностью вылечить золотистый стафилококк антибиотиками?
Елена Трубачёва: Где? Золотистый стафилококк с кожи смыть? Я вопрос не поняла. Просто если это золотистый стафилококк в ране, то мы бы этот вопрос в интернете не обсуждали. Это острая хирургическая инфекция. Её хирурги лечат. А если с кожи смыть - так это нормальные жители, зачем его оттуда убивать?
Александр Соколов: Его предлагается не убить, а вылечить.
Елена Трубачёва: Не знаю, если этот стафилококк болеет...
Ирина Тахадзе: Есть ли сейчас в разработке новые типа антибиотиков и не грозит ли нам опасность вернуться в мир до 1940-х?
Елена Трубачёва: Грозит.
Александр Соколов: А вот насчёт новых типов?
Елена Трубачёва: Проблема в том, что даже финансирование «великой американской бигфармы» великим американским государством не привело к созданию принципиально новых молекул. У нас в данный момент ничего принципиального нового нет и не предвидится. Только видоизменения существующих молекул. То есть мы всё ещё играемся в одних и тех же классах, и мы эту борьбу проигрываем.
Ksennia DemetryCelest: Амоксициллин — эффективное универсальное оружие? Его назначают при лечении ангины, цистита, болезни лайма и даже тифа. Неужели эти бактерии так к нему и не приспособились?
Елена Трубачёва: Ну стрептококк, который вызывает то, что называют ангиной, действительно до сих пор к амоксициллину очень хорошо чувствителен. Проблема в другом: амоксициллин, как любой препарат из класса бета-лактамов, а это бета-лактам, надо выдерживать экспозицию, не бросать пить на полпути ни в коем случае. Потому что про стрептококк помнят, что он вызывает ангину, но не помнят про то, что он вызывает ещё и бак-эндокардит. И если не долечить, может получиться разное. По поводу всего остального: острый цистит — там надо предметно разбираться, что его вызвало. Тиф - кто у нас последний раз, когда лечил тиф? 18 лет работаю...
Александр Соколов: Надеюсь, что давно это было.
Саша: Правда ли, что из-за массового назначения назальных антибиотиков лет 50 назад мы получили огромное количество устойчивых штаммов?
Елена Трубачёва: Не знаю, врать не буду.
Алексей Шотин: Действительно ли человеческий организм принимает с пищей накопленные в мясе коровы при её откорме на ферме антибиотики? И имеют ли антибиотики вообще свойства накапливаться в организме?
Елена Трубачёва: Давайте так. Это вопрос вообще отдельный и, наверное, вот на тот конгресс, где бактериофаги, надо ещё и ветеринаров позвать, чтобы они рассказали про проблему антибиотиков в сельском хозяйстве. Я всё-таки человеческий врач, а не коровий.
Евгений Милов: Относятся ли сульфанидамидные препараты к антибиотикам? Почему раньше лечили ангину стрептоцидом, а сейчас нет?
Елена Трубачёва: А потому что как раз та самая пресловутая резистентность — раз, токсичность — два. Лекарство не должно быть тяжелее болезни.
Александр Соколов: Так, а вот первая часть: относится ли сульфанидамидные...
Елена Трубачёва: Антимикробный.
Алиса: Как минимум раз в год бываю в разных стационарах и каждый раз колют один и тот же антибиотик для профилактики. Получается, что в организме от него уже мозоль. Может пора какие-то анализы на чувствительность сдавать?
Елена Трубачёва: Третий раз скажу: я не комментирую действия других специалистов — раз. Для меня слово антибиотикопрофилактика внеоперационная — это дикая дичь, но так как я не видела историю болезни данной пациентки, я прокомментировать вообще это никак не могу. Может, у врача есть свои резоны к назначению, мы их не знаем.
Егор Куролесов: Как вы считаете, стоит дать ребенку переболеть самостоятельно без антибиотиков, чтобы его лейкоциты распознавали больше вирусов и бактерий, или же использовать антибиотики дабы сократить время и тяжесть болезни? П.С. Имеется в виду не опасные для жизни болезни, не грипп или пневмония.
Елена Трубачёва: Грипп — это вирус. Это вообще такая ядерная смесь, то, что там написано, такой я бы сказала, чтобы он не обиделся, дистиллированный бред... У меня даже прокомментировать не получится.
Виктор Загребнев: А как же бифидобактерин и лактобактерин? Их же необходимо пить в некоторых случаях!
Елена Трубачёва: [смеется] Всё, конгресс по пробиотикам. Третий.
Александр Соколов: Вы знаете, а у меня кончились вопросы. А было их штук 50, кажется. И вам сейчас предстоит выбрать лучший вопрос. Кому достанется книжка “Наперегонки с эпидемией: антибиотики против супербактерий” издательства Питер? Кто задал достойный вопрос из озвученных 50 авторов? Я могу начать напоминать, какие они были, начиная с самого первого.
Елена Трубачёва: Мне про антибиотикопрофилактику понравился. Ну это, так сказать, профессиональный интерес.
Александр Соколов: Я попрошу коллег найти этот вопрос, и мы отправим автору вопроса книжку “Наперегонки с эпидемией”. А сейчас у нас есть результаты оценки сразу двух, кстати, вредных оппонентов — потому что мы ещё вас не оценили. То есть оценили, но не посмотрели на результаты. Давайте посмотрим сначала, как оценивают Елену Трубачёва:
Ну интересный собеседник всё-таки вы у нас. А теперь, как оценили второй выход Алексея Водовоза:
Он опять у нас мастер каверзных, или в прошлый раз он был грозой? И всё-таки мастер! Ну вот, вы мастер, никуда не деться от этого мастерства. Тем не менее это всё-таки заявка на победу. Хотя, опять же, ещё не вечер. А сейчас я прошу вручить Елене подарки от форума “Учёные против мифов”: замечательные подарки! В том числе, такой шикарный диплом от волонтеров приюта “Печатники”. И, конечно, Гиппократ — как же без него? Сейчас на экране должен появиться скетч нашей художницы Юлии Родиной. Да, симпатичный антибиотик. Видите, как все шарахнулись?
===================================================================