Как выжить при встрече с микробиотой? Мифы, в которые верят гастроэнтерологи
Спикер: Алексей Парамонов — к.м.н., руководитель центра экспертной гастроэнтерологии клиники Рассвет. Президент АНО приверженцев доказательной медицины.
Доклад прозвучал 5 июля 2026 г. в рамках научно-просветительского форума «Ученые против мифов. Содержит НЛО» (организатор АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ)
Стенограмма: Мори Мурони
Александр Соколов: Не хотели выпускать Алексея.
Алексей Парамонов: Держали руками.
АС: Антикакие-то, не знаю.
АП: Цинизм.
Александр Соколов: Опрос. Дорогие друзья, что является симптомом дисбактериоза? Вздутие живота, запор, диарея, отсутствие аппетита, синдром избыточного роста кишечных метаногенов, дисбактериоз протекает бессимптомно или его вообще не бывает? Пожалуйста, проголосуйте, воспользовавшись ссылкой или QR-кодом. А правда, что микробиота – это второй мозг, и она с помощью серотонина управляет нашим поведением?
Алексей Парамонов: Я практически в этом уверен, глядя на многих людей, которые, видимо, соображают не головой, а чем-то пониже.
АС: В зале таких нет.
АП: Этим мы и отличаемся, что собираемся здесь ради интересного, ради науки, что думаем чем-то иным, чем микробиота. Если серьёзно, откуда вот эта идея взялась, что микробиота управляет головой? Она управляет якобы головой через синтез серотонина и других активных веществ. Но здесь логическая ловушка. Они действительно, микробы, синтезируют огромное количество биологически активных веществ и того же серотонина, но не попадают эти вещества в кровоток мозга, и они используются, они работают непосредственно в кишечнике, там, в других частях организма, воздействие на организм оказывают. Но вот управлять, по счастью, микробиота пока нами не научилась. Сейчас я хочу рассказать вам про гастроэнтерологические мифы среди врачей. Несколько лет назад я тут рассказывал про мифы гастроэнтерологии в целом. Ну, казалось бы, довольно такая узкая тема. Мне казалось, что это неинтересно большой аудитории. Ну, набралось там миллион просмотров, и от вас я получил очень горячую реакцию. И, например, я узнал, что я меланхоличный крестоносец. Говорю на эзоповой фене. И я с таким увлечением к этому отнёсся, что даже в запрещённой соцсети вынес это себе в характеристики, кто я такой. Крестоносец, говорю на фене, на эзоповой. Вот. Почему я решил вернуться к этой теме? Я чуть-чуть, может быть, и повторюсь по сравнению с предыдущим докладом, но надеюсь, что чуть-чуть. Потому что, с одной стороны, не меняется ничего, а с другой стороны, меняется всё. За эти несколько лет большой прогресс в гастроэнтерологии произошёл, но не произошло прогресса в амбулаторных картах и историях болезни пациентов, которые приходят на приём. Это грустно. И вот эти мифы, которые живут именно в амбулаторных картах, мне кажется, ещё это намного хуже, чем мифы, которые живут в соцсетях. Это то, что у вас стоит как диагноз и то, что могут назначить не совсем полезные вещи. И, надеюсь, после моего рассказа вы сможете отличить, что для вас полезно, а что не полезно.
Ну, как всегда, на первом месте до сих пор дисбактериоз. Никуда он не уходит, его все критикуют. Мы в своём условном доказательном пузыре, иногда думаешь, ну, мы столько раз про него говорили, что уже в эту чепуху никто не верит. Ну, нет, нет, приходят, там, дисбактериоз второй степени, с преобладанием гемолитической, там, какой-нибудь палочки кишечной. Давайте это лечить антибиотиками, потом всё, какими-то бактериофагами, ещё чем-то пробиотиками и почему-то желчегонными. Ну, вот какая-то вот такая история. И когда обращаешься к этим людям, кстати, пациент часто подозревает, что его обманывают. Но тот, кто это назначает, не подозревает, что он обманывает, он от чистого сердца ахинею несёт. И вот здесь вот на этой картинке, как мне показалось, я отражаю мир в голове такого доктора, который последний раз читал книгу в 1980 году, что в животе у нас живут страшные такие абракадабры, динозаврики, которые грызут живот, и надо антидизонаврин принять, и будет всё хорошо.
Доказать же надо, мы же научная дисциплина, это медицина, гастроэнтерология, не просто поставить дисбактериоз по каким-то там... Вот я, например, ставлю диагноз синдрома раздражённой кишки по римским критериям. Ну, римский консенсус один из самых крупнейших, который описывает функциональные расстройства живота, все вот эти вздутия, диареи, там, запоры и дискомфорты, и голодные боли, и сытые боли, и что угодно, и тошноту хроническую. По большей части это всё вызвано не какими-то страшными заболеваниями, язвами, раками или ещё чем-то, в абсолютном большинстве случаев это функциональное расстройство, нарушение взаимодействия мозг-кишечник, и может быть даже с участием микробиоты, но это участие не совсем такое, как вот представляли на предыдущем слайде наши некоторые доктора. Классический анализ на дисбактериоз все крупнейшие лаборатории и федеральные центры, кстати, продолжают выполнять. Хотя эту ересь давно бы пора было забыть. Ну, напомню, что это посев в чашке Петри, придумали это ещё в начале 20 века, на поток поставили примерно в 1950 году, внедрили уже в клиническую медицину, и что же они там высеивают? Они высеивают не наиболее важные бактерии, кстати, мы до сих пор не очень знаем, какие наиболее важные, а те, которые реально можно вырастить технологически легко и дёшево вот на этих чашках Петри в 1950 году. Тогда они возникли, вот эти якобы нормы, и эти нормы до сих пор сохраняются, и вот эти вот понятия «едофильная флора», я до сих пор плохо представляю, что это, это к медицине отношений не имеет абсолютно. Или вот эта вот прекрасная гемолизирующая кишечная палочка, которая отличается тем, что любит в этих чашках Петри разлагать эритроциты барана, если их туда вдруг добавили. Зачем их добавляют, науке неизвестно. Но это устаревший анализ, не стоит же наука на месте, и поэтому возникают и другие, и в частности возникает такой тест, как ХМС по Осипову, мы о нём говорили, где определяют липидный след бактерий. Действительно, метод-то не совсем антинаучный, и действительно есть исследования на эту тему. Но в крупном университете могут по липидному следу определить один-два типа бактерий. На это потратят очень много денег, высококвалифицированный персонал. Ну вот в эксперименте это сделают. У нас это делает любая сетевая лаборатория, причём не одну-две определит, а сразу 80. И в любой среде, не в эксперименте, а за сходную цену, там, 8 тысяч рублей, вам сделают все вот эти анализы. Понятно, что вот это вот абсолютная чепуха. А если посмотреть на серьёзные анализы, ну мы же в современном мире живём, и сейчас можно сделать секвенирование генома не только макроорганизма, но и микроорганизмов, которые живут внутри. Действительно, это всё делается. И иногда пациенты платят уже не 8 тысяч, а 30, 40, 50 и больше. И приносят вот такой вот толщины папку, на которой написано действительно что-то близкое к тому, что у них внутри. А внутри у нас несколько тысяч видов, родов, микроорганизмов, там, не только бактерии, археи и так дальше. И действительно, это можно исследовать. Вопрос, что мне с этим делать? Вот когда на приёме пытаются на основании таких исследований делать назначения, это, знаете, это спекуляция. Это не бесполезные исследования для науки, более чем полезные, но бесполезные для конкретного пациента, который жалуется на вздутие, диарею и всё прочее. Потому что мы пока не знаем, как относиться к этим результатам. Идёт пока накопление информации, потом, я думаю, вот эти прекрасные умные нейросети всё это соберут в большую кучку и скажут нам, вот назначай волшебную таблетку. И даже формулу этой таблетки придумывают. Если что, мне говорили в прошлый раз говорить “сарказм”, чтобы меня не обвиняли потом, этим, “крестоносцем”. Ну, здесь доля шутки, но действительно, накопление информации идёт, и это принесёт пользу.
А если на примере вздутия основные причины, ну, их масса может быть, но мы будем говорить о наиболее частых. Кстати, это наиболее такой неприятный симптом, к которому обращаются очень часто, и довольно сложный в лечении. Например, там с диареей справиться попроще. И эта ситуация, глобально можно её разделить на синдром избыточного бактериального роста. Вот, казалось бы, тоже микробиота. Картинка похожа на предыдущую, только здесь обычные бактерии, а не страшные с зубами. Да, это совершенно обычные бактерии, не какие-то там суперпатогенные, чума, холера. Это безобидная вот эта самая кишечная палочка, которую любят эритроциты барана. По каким-то причинам они поднимаются в тонкий кишечник. В тонком кишечнике в норме микробиота есть, но её очень мало по сравнению с толстым. Здесь она поднимается, её становится много, ну а там же шикарная поляна поступает, особенно если любите пирожки с пирожными, много углеводов. Эти углеводы перерабатываются на газ, молочную кислоту и другие вещества, которые вызывают и боль в животе, и вздутие, и распирание. Есть, наверное, гораздо всё сложнее, чем мы думаем. Но пока мы умеем делать СИБР-тест, который не очень может быть тоже точный, который определяет избыточное производство водорода, избыточное производство метана. Больше мы пока ничего определить не можем, но воздействовать на это можем. Это один из важнейших компонентов вздутия в реальности, а не в картине мира, где есть плоская земля и дисбактериоз.
Функциональные вздутия – это вторая наиболее частая, возможно, ещё более частая ситуация, чем избыточный бактериальный рост, но они переплетены и сочетаются. Если пациент говорит, что выпил стакан воды, и у меня случилось через 5 минут вздутие, ну, наверное, микробиота не успела бы отреагировать на стакан воды, ну и на что там реагировать? Ну, даже если он выпил стакан кваса, за 5 минут микробиота отреагировать не успеет. Эта ситуация тоже в римских критериях прописана, есть критерии диагностики. Что происходит? Нарушение взаимодействия мозг-кишечник. Это взаимодействие, и чувствительная его фаза страдает, даже нормальное давление в кишке может ощущаться как патологическое, как распирание. Сверхчувствительно начинают работать рецепторы в кишечнике. Мозг слишком хорошо это воспринимает, настолько, что жить уже не хочется, и даёт в ответ приказы кишке тоже не очень адекватные. Сокращаться, сжиматься. И кишки могут физически даже живот увеличиваться, хотя вроде бы с чего, лишнего газа не успело произвестись. Они собрались в кучку, это изменение моторики и формы кишечника в моменте, в ответ на неправильное взаимодействие мозг-кишечник.
Мало вот эти концепции изложить. Надо ещё представить, как лечить. И лечение-то получается противоположным, если у тебя в голове микробиота или у тебя в голове мозги. Если микробиота, то что я вижу в амбулаторных картах и картах стационарного больного? Желчегонными лечат, эспумизанами, ребагитами, бог знает чем. Здесь и пробиотики тоже присутствуют. Это сложная тема. Но при вздутии они абсолютно бесполезны, хотя я знаю, что есть люди, кому помогло. Кому помогло, я не отрицаю, что могло помочь. Но просто исследований нет. Или есть исследования, что большой пользы от пробиотиков при вздутии нет. А на картинке это как раз вариант ХМС по Осипову, просто я там на динозавриков заменил столбики, которые у них бывают. Я считаю, что с динозавриками интереснее.
Причины диареи в картах пациентов. Ну, в картах вот то, что энтероколит. А что это такое? Я не скажу, что его не существует. Его не существует как диагноза. Если ставится колит, то, сказав А, надо сказать слово Б. Что именно? Какой колит? Микроскопический колит, язвенный колит, эозинофильный колит, колит в рамках системного заболевания, там, соединительной ткани, ещё что-то. Колит – это воспаление толстой кишки. Просто колит, подвешенный в воздухе, из-за того, что вздутие, диарея, там, ещё что-то – нет, такого не бывает. Почему-то в какой-то мистической логике желчный пузырь у нас виноват во всём. И в том числе в диарее. Хотя есть вариант на свете хологенной диареи, но здесь речь о другом. У вас диарея, у вас запор, у вас вздутие, да неважно что, мы вам назначим желчегонные, потому что у вас пузырь плохой. И вот эти вот ситуации, вот такие вот подходы какие-то мистические, вот я даже не знаю, как это объяснить, и вот здесь перечень, чем лечат вот эти основные препараты, которые назначаются непонятно зачем, непонятно кому.
В реальной жизни же всё совсем по-другому. Здесь можно проследить, что абсолютный лидер, ну, как и при вздутии, и при других ситуациях, это функциональное расстройство. Это либо синдром раздражённой кишки с диареей, либо функциональная диарея. Функциональная диарея без боли протекает, раздражённая кишка с болью или с дискомфортом. Основная разница в этом. В основе много механизмов, но главное – это нарушение мозг-кишечник. И надо помнить, что это уже давно не диагноз исключения. Что такое диагноз исключения? Пациент обратился, диарея, значит, сделаем ему колоноскопию, гастроскопию, МРТ всего организма, КТ пятки. Поставим, если ничего не нашли, а всегда что-нибудь найдём. Поэтому СРК мы в последнюю очередь поставим, а лучше поставим хронический панкреатит. Потому что нет человека, которому не написали при ультразвуке диффузные изменения поджелудочной железы. Ну, у всех эти диффузные изменения, значит, панкреатит. Нет, панкреатит – штука, по счастью, редкая, но меткая. Не дай бог им заболеть. И это конкретные изменения в поджелудочной железе. Увеличение толщины протока, появление жидкостной кисты в железе или рядом с ней. Другие такие жёсткие, анализы жуткие, температура и всё такое. Нет, мы применяем римские критерии. Просто, дёшево, МРТ не надо. Мы смотрим, задаём вопрос, ночью в туалет встаёшь? Нет, не встаёт. Значит, ставим плюсик. Потому что при СРК люди хорошо спят, а мучаются днём, когда бодрствуют. И вот набираем такие плюсики по длительности заболевания, по другим вопросам. И смотрим красные флаги, чтобы ничего не пропустить. Гемоглобин нормальный, температура нормальная, не похудел. Ну, это молодой человек 20 лет, обследование закончено в большинстве случаев. Ну да, там можно сделать анализ на скрытую кровь, можно сделать анализ на воспаление в кишечнике, анализ кала на кальпротектин, можно тестировать на целиакию, но глубоких, больших исследований в большинстве случаев не надо. И лечим мы, соответственно, таких пациентов нейромодуляторами, это взаимодействие мозг-кишечник восстанавливаем. Спазмолитиками, ну, если есть боль, они уменьшают боль. Простая такая вещь, как псиллиум, очень здорово снимает и боли, и налаживает стул. Это шелуха семян подорожника. Ну, если кто любит фитотерапию, вот, наконец, есть возможность её применять в рамках доказательной медицины. Хологенная диарея не такая частая, но и не жутко редкая вещь. Это ситуация, когда съел что-то жирное, и через полчаса агрессивный такой стул, просто надо бежать в туалет. Ну, всякий раз это надо разбираться, как это происходит. Но в этих случаях мы назначаем препарат не желчегонный, нет, а, наоборот, препарат, который связывает холестирамин, связывает желчные кислоты, нейтрализует и налаживает стул. То есть подходы, если в голове не горшок с известным продуктом, совсем другие.
А бывает ли вообще дисбактериоз, ну, вот, если так философски задуматься? Как диагноза, конечно, его не существует. Ну, как феномен нарушения работы микрофлоры, обычно в период времени какого-то небесконечного, это, конечно, есть. И та же диарея путешественников – это такой локальный дисбактериоз, который продолжается определённое время. Ну, мы его так не называем и анализы на дисбактериоз не назначаем. Или вот клостридии вызывают антибиотико-ассоциированную диарею, там клостридиальный колит, достаточно тяжёлая болезнь. Можно тоже назвать его дисбактериозом. Ну, это условно. В амбулаторной карте, в карте стационарного больного это не должно звучать. Это глупо.
Болит ли гастрит? Гастрит, вот, если у меня здесь, вот, вверху живота что-то болит, значит, у меня гастрит. Да никогда. Гастрит не болит. Эрозивный гастрит… ну, не существует эрозивного гастрита. Гастрит существует, эрозия существует, эрозивного гастрита в природе нет. Эрозия имеет совершенно другое происхождение. Что такое гастрит? Это когда какой-то агент, чаще всего это хеликобактер пилори, вызывает такую ситуацию, когда возникает хроническое воспаление. Воспаление – это всегда приходят лейкоциты, создают условия для повреждения стенки желудка, и возникает атрофия. Это всё безболезненно происходит. Болевых рецепторов там в верхней части, в слизистом слое, классических болевых рецепторов нет, поэтому атрофия развивается годами, медленно и без всякой боли. Уничтожать хеликобактер нужно, но ради того, чтобы в будущем не случилась атрофия и рак, а не потому, что сейчас что-то болит.
Тем не менее, желудок болит очень часто. И эта ситуация, когда болит желудок, называется функциональной диспепсией. Это тоже функциональное расстройство из тех же самых римских критериев, но механика абсолютно другая. Тут хеликобактер может быть, может не быть, там могут быть эрозии, может быть идеальная слизистая. Проблема в том, что меняется чувствительность вот этого взаимодействия мозг-желудок. И классических болевых рецепторов почти нет в слизистом слое, но там есть другие рецепторы технические, которые определяют кислотность, определяют там наличие аминокислот, например, как степень переваривания пищи. И другие там рецепторы, которые связаны с... должны передавать информацию в пищеварительный центр, при функциональных расстройствах они их передают не туда. Письма шлют не по адресу и попадают не только в пищеварительный центр, но и этажом выше, там в те структуры мозга, которые отвечают за восприятие боли. И понизилась кислота, сжался желудок, ускорился, замедлился. Мы не должны об этом знать, это автоматика всё решает. Но при функциональной диспепсии болит, чувство тяжести, распирания, жить не хочется. Но всё это поправимо, если понимать, что с этим делать. Да, те же нейромодуляторы, противокислотные препараты, ингибиторы протонной помпы по определённым протоколам. Опять же, вот если даже не мудрить и не искать какие-то очень сложные ситуации, всё это есть в тех же римских критериях, которые не только диагностические, но там есть и часть по лечению, консенсус по лечению.
В картах я очень часто вижу деформацию желчного пузыря, ДЖВП. Это не ругательство, это дискинезия желчевыводящих путей. Вот это вот какая-то странная штуковина такая, которой объясняют абсолютно всё. Ну, опять же, медицина-то у нас научная, поэтому надо доказать, что это всё есть. И поэтому мы говорим, приходите завтра, мы вас накормим яйцами, сливками, ещё чем-то, и измерим, как желчный пузырь уменьшился после этого. Вот исследование достаточно бесполезное, и проводиться оно, в принципе, не должно, тем более, на его основе никаких выводов строить нельзя, и назначения делать нельзя. Вот эти все желчегонные и всё прочее, штука бестолковая. Нельзя сказать, что вообще не измеряют в мире сократимость желчного пузыря, но делают это абсолютно по-другому и в редких случаях.
Глисты есть у всех. Ну, вот мне очень нравится слово проглистить. Проглистить кошку, собаку, ребёнка, проглистить семью. И не безобидные эти препараты-то иногда пьют. Немазол я выпил, а это альбендазол, довольно такой серьёзный препарат широкого спектра, действует против гельминтов. Действительно ли все болеют? Ну, допустим, люди, которые живут на берегу Енисея, и каждый день ловят рыбу, и её едят сырой, ну, я думаю, что у многих из них будет описторхоз. Но если посмотреть на популяцию крупных городов, у нас очень мало возможностей для того, чтобы поймать глистов. Даже если у вас дома есть кошка-собака, всё равно мало возможностей. Вот там многие гельминты вообще у них свои, видовые, которые не передаются человеку. А те, которые передаются, например, требуют промежуточного хозяина – прудовик. Прудовик – это улитка такая красивая, плавает в прудах. Ну, вот не ешьте этих улиток, заразитесь.
А это статистика реальная по Москве, что несколько десятков только там Роспотребнадзор нашёл настоящих гельминтозов там за определённый год. Несколько сотен связано с острицами там у детей. Ну, острица – это реальная вещь, которая встречается относительно часто.
Кандида. Кандида для меня – это моё любимое, это симпатическая магия. Вот, кто не знает, что это такое, это бойся подобного. Да, кандида альбиканс – это значит, вот красотка белая переводится, да. Раз белая, то, значит, нельзя молоко. Антикандидозный протокол необходимо вводить. Ну, нельзя молоко и сахар. Я так представляю, как она сидит там, ест пирожное и запивает молоком. Это мальчиш-плохиш, да. Он, кстати, печеньки получал и молоко, да, сгущённое. В реальности кандидозы бывают локальными достаточно часто, там, вагинальные, там, полости рта. А если речь о системном кандидозе, которым пугают в соцсетях, то это ситуация, либо связанная с ВИЧ, либо с другими серьёзными заболеваниями у реанимационных пациентов, например, при сепсисе.
Ну, можно ли лечить наш мозг пробиотиками? Есть доказательства и хорошие доказательства, ну, среднего качества, соврал, что хорошие, что при диарее путешественников может помогать, в каких-то ситуациях снижает риск антибиотико-ассоциированной диареи. Но глобально пробиотики, к сожалению, пока не заняли места серьёзного, но, возможно, за ними будущее.
Это источники, которые можно почитать. Это в основном гайдлайны для врачей. Ну, как ни удивительно, они написаны понятным языком, и даже не-врач может их прочитать, сделать выводы и понять, что в поликлинике вас обманывают. Ну, читайте гайдлайны, а не гадайте на молоке и кофейной гуще. Спасибо.
АС: Посмотрим, как проголосовали наши зрители. Большинство сочло, что вообще не бывает.
АП: Ну, я бы согласился, да, как диагноза его не существует.
АС: Угу. Ну, а сейчас клятва Гиппократа не действует, так что готовьтесь защищаться. АП: Не ожидал.
АС: Готовы ли вы ответить за свои слова? На сцене вредный оппонент.
Врач Алексей Водовозов. Десять минут.
Алексей Водовозов: Вы как-то так очень шустро прошлись по паразитозам, сказав, что с ними всё хорошо. Я вот тут не соглашусь. А вы назовёте чёткий, валидный, лабораторный метод доказательства того, что у человека нет паразитов?
АП: О, ну, вот это уже серьёзно, да. Да, такого лабораторного метода действительно нет. А вы, может быть, мне назовёте лабораторный метод, который вообще при любой болезни даёт определённый ответ?
АВ: Легко. Биорезонансная диагностика, диагностика по Фоллю. Тем не менее, вы же понимаете, огромное количество пациентов этому верят.
АП: Я подслушал ваше предыдущее выступление. Там вы говорили, что медицина, наука вероятностная. Да, и это правда. И действительно, когда мы диагностируем гельминтозы, то мы что делаем? Во-первых, клиническую картину мы оцениваем. Ну, что-то должно беспокоить. Должны у нас вопросы возникать. Потом мы делаем анализы, ну, что, скрининг основной, анализы кала. Смотрим там яйца, желательно это делать с обогащением. Если подозрение достаточно серьёзное, то это делается не один раз. В некоторых случаях необходимо там серологию делать, антитела. В каких-то случаях, там, если тот же описторхоз мы доказываем, окончательно его подозреваем - а не всем это надо делать - мы делаем дуоденальное зондирование, берём желчный анализ. Но эти ситуации достаточно редкие. И самый главный мой ответ, что они должны быть клинически обоснованы - не всем дуденальное зондирование, а конкретно тем, у кого есть риск по описторхозу, у кого есть симптомы, у кого повышенные печёночные ферменты, то есть в группе подозрительных .
АВ: Понятно. Ну то есть доказательств нет. Второй вопрос. Как-то вы так очень шустро сказали, что желудок не болит. А что у нас вообще болит? Кардиологи говорят, сердце не болит, желудок там не болит. А что там болит? Потому что, насколько я помню, например, язва вполне себе болит.
АП: Ну да, ввиду формата я про язву-то не успел, но там на картинке у меня хеликобактер наверху сидит.
АВ: Но люди-то услышали, что желудок не болит.
АП: А если язва, то язву добивает до рецепторов в мышечном слое. Но в следующем слайде-то я что сказал? Да, желудок болит. Желудок болит, но это происходит при функциональной диспепсии преимущественно и не через болевые рецепторы, а через нарушение настроек. Поэтому главный акцент не на то, что он не болит. Он болит и очень часто. Но при этом никаких повреждений чаще всего нет. А если даже есть повреждения, эрозию, например, нашли в гастроскопии, эта эрозия не имеет отношения к этой боли.
АВ: Понятно. То есть человек сделает вывод, что если ему нашли эрозию, то ничего пить не надо, никаких препаратов.
АП: А скорее всего так и есть. Далеко не все эрозии необходимо лечить. Большинство эрозий заживают сами за несколько дней. Большинство эрозий надо просто проанализировать, насколько вы часто нурофен принимаете. Это самая частая причина эрозии.
АВ: Ну, насколько я помню, там лучше всего работают какие-нибудь антациды.
АП: Антациды могут работать. Если это рефлюкс желчи, то в большинстве случаев вообще ничего делать не надо. Не делайте гастроскопии всуе без показаний.
АВ: Понятно. То есть если у вас болит желудок, это болит не желудок, ничего делать не надо. Запоминаем второе. Третье. Жёлчь. Ой, вот тут прям очень здорово, потому что, насколько я помню, постхолецистомический синдром даёт великолепную диарею в некоторых случаях. Такая, что иногда даже добежать не успеешь. У вас этого не было?
АП: У меня это было под названием “хологенная диарея”.
АВ: Ну, нужно было всё-таки уточнить, что после операции, понимаете? Мы-то эту терминологию понимаем, а люди, сидящие здесь, нет.
АП: Значит, хологенная диарея бывает и без операции, и диагностируется достаточно редко. И более того, у нас нет хороших способов её диагностировать. Потому что классический, настоящий, ну, точный метод – это исследуются ферменты, которые производят желчные кислоты в печени. В Россию этот метод пока не привезён. То, что у нас есть, это мы можем в кале посмотреть желчные кислоты. Это не совсем точный метод. Поэтому в основном диагноз клинический. Вы правы, фактор риска и крутой фактор риска – это холецистэктомия. Примерно там от 5 до 7% людей после холецистэктомии имеют эту проблему. Да, ну, не 100%. И вот я стараюсь избегать вот этого постхолецистэктомического синдрома, как очень размытую такую формулировку. Я говорю, что это хологенная диарея. Ну, и, соответственно, лечим мы в лёгких случаях псиллиум, в тяжёлых случаях холестерамин, который в России зарегистрирован, но в аптеках отсутствует. И мы говорим, как его достать, как не буду говорить, потому что это незаконно.
АВ: Понятно. То есть, если у вас после операции диарея лечиться нужно незаконными методами. Тоже запоминаем. Ну, и последний вопрос, который меня очень интересует, потому что мы как-то так очень шустро отмели секвенирование генома, того, что у нас там внутри водится. Почему меня это, скажем так, немножко напрягло? Дело в том, что, смотрите, есть масса исследований, в которых отлично прописаны особенности микробиома у людей с разными патологиями. И, например, там при депрессии такой-то набор, при вот такой-то, такой-то набор, и там довольно чётко расписано. Там без каких-то преувеличений, без вот этих вот хулиганств с ХМС, да, или там, предположим, не дай бог, какой-нибудь посев кала, что-то в этом роде. Да, я понимаю, это устаревшее, это действительно так. Но у нас есть нормальные методы секвенирования генома, и у нас есть довольно чёткий набор профилей при разных заболеваниях. Почему вот это вы отметаете?
АП: Смотрите, что действительно, вот если серьёзные книги читать, ну, например, руководство по болезни Крона, там довольно большой будет раздел про микробиоту, особенности её, взаимодействие микробиоты с иммунной системой, и, например, такие сравнения, что люди, которые живут в Азии и питаются травой, у них болезнь Крона случаются намного реже, и микробиомный пейзаж у них совершенно другой, чем у тех, кто живёт в больших городах и ест эти бургеры. Всё это правда. И есть изменения при ожирении, изменения при сахарном диабете. И это всё активно изучается, и я думаю, это придёт в клинику и будет активно использоваться нами. Но сейчас это именно этап накопления научных данных. А рекомендации для меня, врача, назначь это при вот этой ситуации, таких рекомендаций сейчас пока нет. И для практического врача это исследование бесполезно. Оно полезно для учёного.
АВ: Понятно. То есть передовыми достижениями науки мы тоже не пользуемся. Всё. У меня вопросов больше нет. Спасибо.
АС: Так, пожалуйста, не расходимся. Нет, Алексей, вы можете идти. А задача вас, дорогие друзья, оценить, насколько вредным, въедливым был Алексей. Я имею в виду, Алексей Водовозов.
АП: Ну что я вредный, это установлено уже давно.
АС: Про вас я молчу. Заберите у меня второй микрофон, пожалуйста. Вот. А, да, ещё раз, перейдите по ссылочке или по QR-коду, проголосуйте. И я хочу напомнить, что у нас ещё 20 минут ответов на ваши вопросы. Это, может быть, самое важное. Поэтому, если вы бежите в буфет вперёд, только помните - пингвинопитек следит за вами, после встречи с его микробиотой не выжил никто. Алексей, вопрос вам прислал Виктор Загребнев. Он спрашивает, может ли микробиота одного человека быть смертельной для другого? Например, при трансплантации фекальной микробиоты.
АП: В обычной жизни скорее нет, но ситуации такие описаны, что после фекальной трансплантации там даже человек и умер. Но случилось это не много раз, а случилось это из-за того, что пересадили резистентный, поливалентный, резистентный к антибиотикам вид бактерии. А потом этот человек, которому пересадили, он сам оказался в больнице и тяжело заболел. Ну, в общем, этот мультирезистентный его и убил. В какой-то мере это казуистика, но после этого в некоторых американских штатах ввели тестирование микробиота, нет ли там метициллинорезистентного стафилококка или ещё какой-нибудь подобной заразы.
АС: Вот я здесь вижу синхронные такие движения. Дайте, пожалуйста, микрофон, только не знаю кому. Или это сплочённая группа?
Юлия: Здравствуйте. Юлия, Екатеринбург. Я думаю, многим в зале знакома вот эта ситуация, когда твой классный гастроэнтеролог начинает говорить про пробиотики вдруг внезапно. Как правильно повести себя в ситуации со специалистом, который может и не осознавать, что попался в ловушку заблуждения? Потому что не хочется быть человеком, который всё знает, но зачем ты пришёл к врачу? Спасибо.
АП: Ну, я бы... Иногда я сам не обижаю врачей. Например, я вру нашему педиатру, как я правильно прикармливаю нашего ребёнка. Ну, зачем огорчать человека? Хотя педиатр очень крутой. Вот. Ну, это шутка. А история такая, что иногда пробиотики действительно могут иметь основания. Врача надо всегда просить объяснить свои действия. Ну, например, если назначается антибиотик - слабые доказательства, но они есть, что снижается риск антибиотико-ассоциированной диареи, если добавить там сахаромицеты. Ну, это имеет смысл. А если просто вам непонятно для чего добавляют... Ну, есть исследования, что уменьшалось вздутие, ну, такие некачественные исследования. Ну, может, врач уже не знает, что назначить, но назначает это. Ну, всегда надо спрашивать. Вот, если нет диалога с врачом, и это очень плохо.
АС: Я вижу, в далёких рядах там кто-то замер с поднятой рукой, с двумя поднятыми руками. Видимо, срочно нужна помощь. Дайте микрофон.
Сергей: Да, срочно нужна помощь. Спасибо огромное. Меня зовут Сергей. Мой гастроэнтеролог выписал мне антидепрессанты и сказал, что в кишечнике есть рецепторы серотонина. Я их принимаю и очень доволен. СРК прошло. Расскажите, пожалуйста, подробнее про вот эту связь мозга и кишечника и зачем там рецепторы серотонина. Спасибо.
АП: Если рассказывать подробнее, то это лекционный курс на полтора года. Вот. Действительно, антидепрессанты, и не только антидепрессанты, этот раздел называется “нейромодуляторы”, взаимодействие мозг-кишечник при функциональных расстройствах, мозг-желудок очень важно. Это не знак равенства, что если СРК - мы назначили антидепрессант. Далеко не всегда так, не всегда они нужны. Это могут быть и габапентеноиды, в редких случаях нейролептики там и так дальше. Чаще всего это антидепрессанты, но опять не любые, там при наличии боли, это трициклические или ингибиторы обратного захвата, серотонин-норадреналин, а не просто серотонин. И тогда это должно работать. То есть это один из эффективных подходов, но только один из.
АС: Да. Готовы ли вы к блицу?
АП: Как скажете.
АС: На старт. Как правильно ходить к гастроэнтерологу, что рассказывать и что спрашивать?
АП: Рассказывать, что болит, где болит, а не где выходила замуж ваша тёща. И просить рассказать конкретно, что и почему. Не только как лечиться, но и почему так. АС: Римский метод – это метод времён Римской империи?
АП: Нет, в Риме собрались, по-моему, в 87-м году люди и решили в Америке основать Римский фонд исследований, который сейчас вот топовый для лечения функциональных расстройств.
АС: Можно ли по микробиому определить родство?
АП: В какой-то мере есть пересечения. Конечно, нельзя родство определить, но, допустим, в одной семье микробиомы похожи.
АС: Насколько важно каждый год при диспансеризации проходить процедуру в ФГДС? АП: Гастроскопия не должна быть рутинной. Да, её можно делать, но её назначают по показаниям. Консенсуса, что её надо делать профилактически, до сих пор нет. Только группам риска.
АС: Ветврачи советуют животных глистогонить с определённой частотой. Если редко это делать, то печени тяжелее будет. А в человеческой медицине такое?
АП: Вот людей я, да, глистогонить не рекомендую.
АС: А глисты вообще болеют чем-нибудь?
АП: Наверняка они же живые, да. И, возможно, у них даже ментальные проблемы есть. Вот мы назначаем...
АС: У них же своя микробиота, наверное…
АП: Мы антидепрессанты-то вот назначаем, а о глистах не думаем. А что с ними происходит?
АС: А у них депрессия. А как понять, есть ли у человека ли лямблии? Какие симптомы?
АП: Ну, может быть, вообще никаких симптомов, да. Но может быть, хроническая диарея. Но при хронической диарее они входят как дополнительный тест.
АС: Можно ли завести себе каких-то паразитов, которые будут защищать тебя от других паразитов?
АП: О, наверняка, наверняка такое есть. Я глубоко не погружался. Это, наверное, биологи скорее знают такие ответы.
АС: Как вы относитесь к метабиотикам? Можно их принимать для профилактики?
АП: Да, всё можно принимать, пользы только нет.
АС: Правда ли, что у нас всё в микробиоте, у всех в микробиоте есть кишечная палочка?
АП: Кишечная палочка – это нормальный компонент флоры живота, но не обязательно её принимать. Зачем её принимать? Её и так полно вокруг.
АС: Есть ли прививки от глистов? Или для глистов?
АП: Ну, я таких не слышу, но всё возможно.
АС: Откуда берётся микробиота в кишечнике?
АП: Заселяется, начиная с момента рождения.
АС: Двенадцать вопросов. Пожалуйста, дайте в первый ряд микрофон. Энергичней. Спасибо.
Сергей: Добрый день. Сергей Кропотин, Анапа. У меня два вопроса. Могут ли пробиотики вызвать синдром избыточного бактериального роста? И второй, как там исследования по хорошему вирусному биому, если вы в курсе?
АП: По какому хорошему?
Сергей: По вирусному. Ну, вот есть хорошие бактерии, да, есть вирусы хорошие. Но пока это всё исследования какие-то, я не нахожу больших исследований. Что-то вы знаете про это?
АП: Ну, пробиотики, конечно, избыточный бактериальный рост вряд ли могут вызвать, хотя обкакаться от них можно. Да, ну, ваша микробиота не всегда может принять то, что вы глотаете, в том числе и это. Вот. Но избыточный бактериальный рост – это такая штука, которая часто имеет довольно серьёзную основу. Это, допустим, операции на кишечники и желудке, это сахарный диабет. Вот такие вещи приводят к изменениям. Хорошая и плохая там микробиота, ну, не бывает хорошей и плохой, да, бывают ситуации, там, которые ассоциированы с некоторыми рисками или нет. Вот одна из лабораторий сетевых стала давать заключение, что при определённом сочетании микробов в животе повышен риск рака толстой кишки. И ко мне приходят люди с ужасом, а вот у меня будет рак. Нет, это не доказано. Это просто в каком-то из исследований в опухоли нашли какие-то типы микроорганизмов. Это совершенно не доказывает, что они повышают риск рака. Так что исследования здесь иногда очень плохого качества.
АС: Вот там планшет, да, у девушки. Сзади у вас микрофон.
Инга: Здравствуйте. Инга, Псков. Смотрите, я наблюдаю расхождение в отношении к использованию нейросетей у пациентов и врачей. Врачи говорят, оно вам скажет дичь. Пациенты говорят, я сходил к врачу, он мне сказал дичь. А нейросеть мне помогла поставить диагноз и в итоге как-то вылечиться. Как вы относитесь к пациентам, которые к вам приходят и говорят: “Оно мне сказало?”
АП: Ну да чудесно, если пациент будет обсуждать с нейросетью свои симптомы, диагноз и с помощью её готовиться к приёму у врача. Она действительно помогает структурно. Можно вообще всё ей наговорить, а потом сказать, напиши на лист А4, вот чем я болею, для врача. Такое резюме. Это, кстати, очень помогает быстро отделить свадьбу тёщи от симптомов в животе. Я сам эксперимент такой ставил. Допустим, я нейросети если загружаю системно собранную историю пациента, она мне очень помогает. Иногда даёт идеи, которых у меня в голове не было, и я работаю с ней на пару. Вот это мой ассистент. А другая ситуация, когда я просто загружаю, что сказал пациент, дословно. И вот здесь она мне выдаёт самые экзотические теории уровня плоской земли.
АС: Михаил Ковалев задаёт вопрос. Мы привыкли думать, что бактерии в кишечнике наши друзья, живущие с нами в обоюдовыгодном союзе. Но если посмотреть на химию их жизни, выясняется, что каждый микроб тянет одеяло на себя. Так, может, никакой дружбы нет, а наш иммунитет просто научился терпеть эту эгоистичную банду, потому что не может её выселить. Философия такая.
АП: Ну, философия там. Понимаете, вот такая история, что есть животные, которых в лабораторных условиях выращивают без микробиоты, и пока они находятся в этой лаборатории в стерильной среде, они развиваются, размножаются, хотя у них немножко другая анатомия. Там почему-то у них толстая кишка, там правая половина деформирована и увеличена, но тем не менее нормально вроде живут. Но стоит это неконтролируемое, это животное выпустить в наш мир, то если это младенец, то он может с высокой вероятностью ещё выжить. А если это взрослая особь, то она в большинстве случаев сдохнет быстро, в корчах. Почему? Потому что вот когда ребёнок рождается, он заселяется микробиотой матери, потом в семье, и его иммунитет созревает в постоянном взаимодействии с микробиотой. Поэтому микробиота – это наш такой помощник при встрече с врагами, с реальными патогенными бактериями, вирусами. Вот это наш засадный полк.
АС: Вот я вижу такую палочку или указочку. Можно дать микрофон?
Людмила: Спасибо за лекцию, Людмила Москва. Много уже прозвучало про моду на желчегонные, и назначают их не только гастроэнтерологи, но и гинекологи, и прочие врачи от совершенно любых болезней. Разве что ОРВИ ими не лечат, и то не факт. Откуда вообще взялась эта мода, и что должно произойти, чтобы гонение на желчь закончилось?
АП: Ну, насколько я помню, в Древней Греции была теория четырёх видов желчи, и они объясняли соотношение - холодная, тёмная, слизистая, ещё какая-то желчь, и вот как они между собой соотносятся, так люди и болеют.
АС: То есть есть римский метод, а есть греческий?
АП: Вот, судя по всему, вот эта вот древнегреческая теория, она никуда не пропала, и гнать желчь, ну, это вот такой спорт. В действительности моды, они меняются. Была мода есть ферменты, была мода есть там ещё какие-то препараты, ну, сейчас мода на желчь, ну и чёрт с ней, господи.
АС: Вот дайте всё-таки, я имел в виду, надо, видимо, пояснять, там не один человек с палочкой в зале, понимаете?
Марк: Здравствуйте. Марк, город Иркутск. В общем, предыстория. Сходил на колоноскопию, сказали, кишка блестящая. Через некоторое время увидел у подруги в запрещённой соцсети пост про то, что она пьёт какие-то вещи, которые выводят шлаки и токсины из организма. Что такое шлаки и токсины в кишечнике, и существуют ли они? Спасибо.
АП: Шлаки и токсины, конечно, существуют. Мы ими какаем. Кому повезёт - каждый день, другие - не каждый. Вот кого не каждый, это называется запор, их надо лечить. Вот, других шлаков и токсинов не существует. На стенку кишки ничего, конечно же, не прилипает и прилипнуть не может - вот это всё бредятина.
АС: Ольга из Амстердама спрашивает, можно ли переучить желудок, полностью изменив рацион? Например, человек всю жизнь регулярно ел кисломолочку, а затем переехал в страну, где их почти нет. Они исчезли из повседневного питания. Сможет ли пищеварительная система со временем полностью адаптироваться? Или надо всё-таки привычные продукты получать?
АП: Человек – существо живучее и может адаптироваться ко многому. Есть вещи, которые могут ухудшать прогноз жизни. Например, если совершенно в рационе нет клетчатки. Наверное, это плохо. Или в рационе очень мало белка. Или вот если питаться только полированным рисом, возникают определённые болезни в азиатских странах. Раньше возникали, когда они были бедными. Поэтому разнообразное питание, если не хватает какого-то конкретного компонента, он просто заменяется другим компонентом, который содержит те же вещества, белки и так дальше.
АС: Там бутылка качается. Дайте, пожалуйста, микрофон.
Константин: Здравствуйте. Слышно, да? Спасибо за лекцию. Константин, Санкт-Петербург. Про хеликобактер можете сказать? Он попадает извне к нам, в микробиоте есть? Почему от него эрозия? Спасибо. Я не услышал. Можно ещё один микрофон? Хеликобактер. Это микроорганизм какой-то внешний или он у всех есть и просто иногда негативные последствия от него?
АП: Хеликобактер, слава богу, не у всех сейчас есть. Есть регионы, где до 70% людей заражено. Сейчас, по оценкам в развитых странах, это снизилась цифра до 30%. И это всё равно не норма. Заражаются им, в основном, в детстве и живут с ним всю жизнь. Просто кому-то он наносит ущерб больший, кому-то меньший. Кому-то он вызывает атрофический гастрит и, в итоге, рак, у кого-то - язву желудка, у кого-то он вызывает минимальное отклонение. Но, в принципе, это недобрый товарищ.
АС: Так, вам теперь нужно решить, кому достанется книга за авторством вашим и других авторов «Медицина для умных», предоставленная центром “Архэ”, за лучший вопрос, и кулон из кремня от мастерской Потаповых, за лучший вопрос.
АП: А вот как надо честно разговаривать с гастроэнтерологом, чтобы его не обидеть.
АС: Итак, автор вопроса про честный диалог с гастроэнтерологом получает вашу книгу. Подпишете, наверное? И кулон.
А сейчас посмотрим, как оценили оппонирование Алексея Водовозова. Мастер каверзных... Ох, мастер. Алексей - мастер. Спасибо. Вам достаются подарки. Несъедобные, правда.
АП: Спасибо, что наконец-то и меня коррумпировали.
АС: А в прошлый раз разве не было?
АП: Было. Но всякий раз я коррумпируюсь заново.
АС: Ревакцинация или как это называется?
АП: Да.
АС: Сейчас появится картинка, рисунок Юлии Родиной.
Вот она, микробиота. Побежала. Спасибо большое, Алексей.
Чтобы не пропустить ролики и трансляции:
Подпишитесь на АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ, нажмите колокольчик и выберите «ВСЕ»
