Было-стало: устаревшие знания в медицине
Спикер: Алексей Водовозов — врач (первичная специализация — терапия, вторичная — токсикология), научный журналист, автор книги «Пациент разумный», член Ассоциации медицинских журналистов и Ассоциации коммуникаторов в сфере образования и науки. Призёр премии «Russian Sci&Tech Writer of the Year» (2019).
Доклад прозвучал 23 июня 2024 г. в рамках научно-просветительского лектория «День Недостающего Звена» (организатор АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ и фестиваль «Наука на Стрелке»).
Стенограмма: Елена Королёва
Георгий Соколов: Здравствуйте, Алексей!
Алексей Водовозов: Приветствую!
Георгий Соколов: Сторонники альтернативной медицины часто апеллируют к древности. За ними тысячелетний опыт, знания предков. Ты считаешь, что это плохой аргумент?
Алексей Водовозов: Ну, давайте так – плохой он или хороший, нужно разбираться всегда. Мы же не на тёмной стороне медицины. Мы пытаемся как-то на светлой находиться. И поэтому мы готовы рассматривать разные варианты.
Могут ли в некоторых случаях такие знания иметь тысячелетнюю историю? Ну, я так полагаю, что могут. И мы с вами прекрасно знаем: если, например, у человека кашель, то особо лечить нечем до сих пор. К сожалению, так.
Но кое-что смягчить – да, действительно можно. И, пожалуйста – у нас есть растение с 5000-летней историей. То есть буквально на шумерских табличках, как только они появились и мы их нашли – там уже была пропись с использованием тимьяна или чабреца.
Вот, пожалуйста, проверено тысячелетиями? Ну, в общем – да.
Однако и огромное количество ошибок, и огромное количество отсева – всё это действительно имело место. И в итоге в нашей нормальной медицине сохранилось не так много из прошлого, с одной стороны.
А с другой стороны, мы с вами можем посмотреть – у нас сейчас появилась такая возможность – а как формировались эти знания? То есть откуда мы знаем, как у людей вот эти знания формировались медицинские?
Я думаю, что очень многие из вас слышали – это невозможно было не услышать, это неслось буквально из всех утюгов, все соцсети рассказывали о том, что смотрите, орангутан вылечился лекарственным растением. То есть он не дурной какой был, он не в аптеку пошёл, а он стал использовать натуральные, природные средства. Вот и нам так же надо.
Ну, во-первых, откуда вы знаете, кто ему деньги давал – нужно бы проверить. А вдруг он, наоборот, бы в аптеку пошёл, да? У него просто никаких других вариантов не было.
Это на самом деле, конечно, очень интересное животное – самец, как его прозвали наблюдатели, учёные, Ракус. Как он себя называет, мы не знаем.
Но, тем не менее, действительно он попал в поле зрения вот сейчас. Он уже давно под наблюдением, несколько раз попадался.
Но вот сейчас – сложно сказать, что произошло конкретно. Может быть, он повздорил с коллегами, скажем, в чате, потом они его по IP вычислили и начистили ему выступающие части лица. И в итоге у него там образовалась довольно значимая травма.
То есть просто изъян тканей. Мы это отлично видим. И на видеосъёмке это было зафиксировано. Да, действительно, как видите, это 22-й год. И в течение довольно длительного периода наблюдений удалось посмотреть, что он делал. А на самом деле он лечился. То есть это были натуральные, целенаправленные действия – именно так.
Почему? Потому что он взял лиану, которой в общем эти конкретно обезьяны особо не питаются – около 0,3% всех зафиксированных кормлений приходится на это растение. Оно, скорее всего, невкусное. А нам уже объяснили, что обезьяны очень любят вкусное. Так вот, она реально невкусная, то есть прям лекарство. И получается, что было?
На вот эту рану орангутан сначала наносил сок этого растения, а потом очень долго разжевывал это всё, тщательно превращал в кашицу и закрыл этот дефект той самой кашицей. И в итоге, если посмотреть на последнем слайде, там уже очень хорошо видно, на последнем скриншоте – что почти зажило.
Нельзя сказать, что прям всё затянулось, но свежий рубец мы уже отлично видим. Довольно быстро – то есть очень быстро, я бы даже так сказал. Можно ли сейчас нам сказать, что орангутан был прав?
Ну, в общем, да – он был прав. Именно потому, что конкретно это растение действительно содержит некоторые действующие вещества, которые могут обладать не только ранозаживляющим действием, но и как антисептик работать. И даже, наверное, как антибактериальное в том числе вещество.
А почему это важно? Потому что во влажном и тёплом климате, как вы понимаете, прекрасно размножаются не только более крупные организмы, но и всякая мелочь, которая может быть патогенной. Так что да – в этом смысле он был прав. Плюс это на самом деле лекарственное растение. Например, в биодобавке нельзя использовать его. Почему? Потому что там есть сильнодействующие вещества.
Но это ещё не всё! Учёные описали изменение поведения самого Ракуса: он не только смазывал, то есть не только местное лечение проводил, но он ещё и, можно так сказать, соблюдал постельный режим. То есть у него был действительно более длительный сон, он меньше болтался по веткам, он не вступал в конфликты с коллегами больше – до тех пор, пока себя не заживил. Молодец? Молодец!
Нужно ли сказать, что это мы так все должны действовать? Ну, в общем, нет. Почему? Ну, во-первых, мы немножко отличаемся от орангутанов. У нас всё-таки есть аптеки, да? И в некоторых случаях даже есть деньги на то, чтобы приобретать лекарства. Мы работаем с чистыми субстанциями.
На основании чего мы можем сказать, что действия орангутана были целенаправленными?
Есть вот три таких конкретных пункта. Но это, похоже, были результаты обучения. Он это подсмотрел либо у родителей, либо в семье, в микрогруппе. Опять же – так, как нам рассказывали, именно они снимают образ действия, получается так.
И вот эти знания были закрепившиеся в этом самом небольшом сообществе орангутанов. Были ли такие примеры? Да, были. И у шимпанзе были, и у орангутанов были – было описано целенаправленное лечебное поведение.
У ранних людей было примерно то же самое. Мы находим, эмпирически находим, подбираем некое растение, которое реально помогает, и запоминаем, что вот да – мы его будем принимать. А потом находим другое растение, которое, в общем, немножко не так помогает. Не в ту сторону, я бы сказал. То есть, исход тоже есть, но не тот, который мы хотели. Тогда мы запоминаем, что нет – мы его можем, например, врагам подложить. Тогда отличное средство получается. И вот эмпирически мы накапливали знания, они постепенно потом оформились уже в форму письменности, и после этого, действительно, мы постепенно стали ими пользоваться уже на более-менее научной основе.
Я хочу рассказать о трёх интересных эпизодах, которые касаются устаревания знаний.
Прежде всего, это, конечно – а сколько нас в штуках, имеется в виду, в клетках наших? Вы не поверите, но этот вопрос очень долгое время людей не интересовал. Видимо, были более актуальные вещи, это первое. А второе, как вы понимаете, – это довольно сложно посчитать. Если мы сделаем срез, например, поперечный, то там не будет годовых колец, и информация будет нулевой по сути. И вот как понять? Что-то посчитать под микроскопом? Ну, можно, наверное, но опять это будут такие очень-очень сильно оценочные цифры.
Египтян сегодня уже упоминали – вот примерно так их видит нейросеть, предупреждаю – это не фотография с места событий.
Видимо, они догадывались, что помимо нас есть ещё некая жизнь. Почему? Потому что когда они начинали мумифицировать тело и открывали определённые полости, то, скажем, кишка была просто в хлам. Толстая кишка, и сегодня мы знаем, почему. Потому что помимо наших собственных клеток в нашем организме обитает ещё огромная когорта чужестранцев, скажем так, которых мы приютили, – наша с вами микробиота. И вот с ней как раз связаны очень многие интересные вопросы. Кто в ком живёт, кто кем управляет, до сих пор, кстати, не факт: мы ещё не знаем, что наш организм точно нам принадлежит. И первые примерные цифры, они связаны вот с этим человеком:
Томас Лаки, 1972 год. Он просто предположил в одной из своих статей, что именно вот этих бактериальных клеток примерно в 10 раз больше, чем наших с вами. Вы не поверите, но это закрепилось. Почему? А красиво, 10 к 1 – они победили, всё хорошо. И очень долгое время так считалось, смотрите, в 1972 году это сразу стали цитировать. Никто не стал спрашивать: Лаки, откуда цифры?
Первый человек, который это сделал, появился в 2014 году.
И он был микробиологом, и вот такая небольшая статья, где как раз и спрашивалось: подождите, на основании чего сделан такой вывод? Это очень-очень примерно. Настолько примерно, что мы на сегодня не можем подтвердить это соотношение, у нас нет доказательств. А если мы начнём проверять (как оказалось, так и нужно было делать), то выясняется интересное.
В 2016 году был запущен крупный Европейский проект, в рамках которого оценивался тот самый знаменитый и, похоже, несуществующий среднестатистический человек. То есть это мужчина, 20-30 лет примерно, и при росте 170 см он весит 70 кг. И надо сказать, что на этом человеке очень много что построено. Между прочим, самолёты долгое время проектировались под такого человека, общественный транспорт и многое-многое другое.
И вот как раз, видите, здесь его тоже используют как стандарт. При подсчёте выяснилось, что 10 к 1 не получается – в лучшем случае почти 50 на 50. Но количество клеток оценивается в какую-то совершенно страшную цифру – 1013. И, опять же, вот эти подсчёты были уже более-менее научными.
Почему? У нас есть гистологические данные, у нас есть многие другие исследования, то есть мы можем примерно посчитать, как какая ткань выглядит, сколько она чего содержит, потом при помощи разных методов исследования определить соотношение этих тканей в организме. Да, вот это мы можем.
Наверное, самый свежий проект на эту тему – 23 года, публикация относительно свежая. И там примерно такой же ответ: действительно, всё устроено невероятно сложно – мы состоим из огромного количества очень разных клеток, в том числе микробных. И всё ещё они выигрывают.
Если мы посмотрим, что у нас в итоге получается – появляются уже три сущности человеческие. Раньше была только одна – и вот это, на самом деле, была ошибка. Почему? А очень просто. Ведь количество клеток будет зависеть, например, от массы тела. Очень даже понятно, почему. Будет зависеть, например, от того, это мужчина или женщина. Почему это так важно?
Ну, например, если посчитать разницу хотя бы в половых клетках – то у женщины это примерно три сотни. То есть она рождается уже сразу вот с таким готовым запасом. И там ничего нового не производится. А у мужчины в его специализированном навесном оборудовании идёт бесконечный процесс, в три смены без остановки – сперматогенез идёт. И там всё это поголовье исчисляется миллионами клеток. Разница будет.
И мы, действительно, так и видим, что если мы берем вот эти среднестатистические показатели, то у мужчины это будет примерно 36 триллионов клеток, у женщины это будет примерно 28 триллионов клеток. А у ребёнка 10 лет будет 17 триллионов клеток. Это примерно так. Наших – что важно, мы пока не говорим о каких-то пришлых. Это наши с вами клетки.
А вот если мы дальше начнем их делить – где что располагается, вот там очень интересно. Почему? Потому что выясняется, что у нас что-то около 400 разных видов клеток, которые объединены примерно в 60 вариантов тканей. И распределение крайне неравномерно, потому что абсолютные чемпионы в штуках – это клетки крови. С одной стороны, ну как так, вроде бы, откуда они взялись? А на самом деле, если вы вспомните, например, анализ крови, то там цифры даже очень ничего себе. Если мы берём лейкоциты, например – они измеряются в 109 на литр. А если берём эритроциты – то 1012 на литр. А литров может быть несколько – 5, 6, 7, опять же, в зависимости от массы тела, возраста и прочих показателей.
Так что вот оно – понятно почему, с одной стороны. А с другой стороны – если мы будем считать по тканям? Кровь – это тоже ткань, если что. Но есть клетки крови, которые циркулируют внутри – в плазме крови, например, они находятся. А есть те, которые вне крови. Так вот, тех, которые вне крови, – их оказалось гораздо больше – скажем, лейкоцитов. Если мы все их посчитаем, то в крови мы определяем меньшее количество.
Почему? Они должны быть на страже, как раз в тех пунктах, где возможно вторжение различных чужеродных микроорганизмов. Вот понятно, почему. Всего-навсего 1% лейкоцитов будет в просвете сосудов. А все остальные на работе.
И далее выясняется, например, что основная наша с вами масса клеточная приходится, скорее всего, даже не на кости, а на мышечную ткань.
А если мы посмотрим, например, на различие между разными частями нашего тела, скажем, язык? Думаю, что все знают, что он без костей – это, в общем, факт довольно известный. А вот что у него масса 56 граммов, и при этом у него 1,2 миллиарда клеток всего-навсего составляющих – это стало известно только сейчас. А с другой стороны, ровно столько же клеток, то есть 1,2 миллиарда, приходится на глаз. Но глаз по массе существенно меньше – 2,4 грамма всего. А почему так? А потому что глаз у нас что? Один из очень сложно устроенных воспринимающих рецепторных устройств. На языке тоже есть рецепторы, но они попроще и их там поменьше. А вот в глазу всё прям очень хорошо. И за счёт этого у нас такое гигантское количество разнообразных клеток в глазу.
А всё-таки, кто побеждает? Чей организм-то?
Ну, в общем, тут, как вы понимаете, не всё однозначно. Просто есть разные варианты ответов на разные вопросы.
Очень долгое время почему-то людей интересовал такой вопрос – а сколько у нас нейронов? Вот как вы думаете, сколько? Сколько у нас нейронов именно?
На самом деле у нас всего-навсего 88 миллиардов нейронов. То есть не так много, с одной стороны. А с другой стороны, ну подождите, а кого-то же больше явно?
Ну, в общем, да – больше их, не нас. Всё ещё организм не наш. То есть примерно 38 триллионов бактериальных клеток и примерно 36 триллионов наших собственных. Но массой мы их задавим – единственное, что спасает.
Зачем эти знания? Казалось бы, ну зачем вот это вот всё знать? Ну, во-первых, мы это можем. Это показатель возможностей науки вообще. Мы даже вот такие сложные вещи вполне можем подсчитать – это первое.
И второе – это тоже важно. Почему? Потому что мы начинаем действовать в соответствии с этими знаниями. Их не было – это новые знания. Мы понимаем, что на сегодня микрофлора, вся наша, целиком, она невероятно важна – она влияет на огромное количество процессов. Наш иммунитет без неё не будет нормально работать. Сегодня уже рассказывают о том, что существуют разные оси – скажем, ось кишечник-мозг. Хотя, казалось бы, да какая связь? Оказывается, прямая – идёт обмен сигнальными молекулами между тем, что живёт в кишечнике, и тем, что там внутри. Так что всё очень сложно. И знать это очень-очень даже нужно – по крайней мере, для медицины.
Вот эти различные нарушения, не исключено, что мы сможем корректировать как-то по-другому, не так, как сейчас, опираясь именно на современные знания.
Следующий интересный момент, конечно, относится к аппендиксу. Почему? Ну, просто потому, что если мы открываем учебник биологии, нам рассказывают о том, что это рудимент. Вместе с зубами мудрости, вместе с прочими вещами, вот это прям рудимент – и это устаревшее знание. Причем очень сильно устаревшее. Почему?
Именно этот вывод опирается на весь предшествующий наш опыт. А он начался когда?
Когда мы нашли аппендикс? Я сразу скажу – очень-очень давно. И, скорее всего, это был Гален, он догадался описать. Скорее всего, находили и до него.
Гален тоже не понял, что это, но он хотя бы описал: смотрите, вот там есть такая интересная штучка, небольшой какой-то отросток, функции его неизвестны и непонятны. Строго говоря, тогда можно было про абсолютно все части организма так говорить: наше тело очень плохо знали.
И по мере накопления знаний, вот Гален – то есть это, считайте, начало нашей эры, а вот уже да Винчи и Везалий, это уже XVI век, ничего себе прыжок. Но за это время там внутри ничего не произошло. В отношении аппендикса наших знаний больше не стало.
Да, его зарисовали очень подробно, очень красиво, очень правильно. Он действительно может так выглядеть, то есть такие длинные отростки реально существуют. Максимальное на сегодня, насколько я помню, это 20 сантиметров – такой своеобразный рекорд. Может быть 2, может быть 20 – как видите, вариабельность огромная. И сразу возникает вопрос: ну подождите, а что это вообще, зачем?
Конечно же, известный всем Дарвин попытался это объяснить, например, как вариант, что мы это получили от своих травоядных предков для переваривания волокон.
Я думаю, что многие знают, что, например, ЖКТ коровы и ЖКТ человека – это два очень сильно разных ЖКТ. Настолько, что сравнить практически нереально. У коров там совершенно другая фабрика именно по переработке растительного сырья, фактически, в животное. Чтобы получить то же молоко, там действительно нужно провести довольно сложный технологический процесс с участием микроорганизмов.
И вот тут Дарвин, скорее всего, был, ну не то чтобы неправ, но скорее всего, не целиком прав. Может быть, это было неполное предположение. Почему?
Именно потому, что на сегодня мы знаем, что аппендикс возникал независимо в процессе эволюции у млекопитающих, у всех, как минимум, 32 раза. То есть вот он приходил очень настойчиво. Естественный отбор ему: иди отсюда, рудимент, а он: нет, мне надо. Зачем, спрашивается, он и у хищных, например, и у травоядных, у всех?
Он есть у всех, и у нас с вами в том числе. И вот эти знания – они, я бы сказал, абсолютно современные. Почему? Потому что мы разобрались только в XXI веке.
И я, кстати, не уверен, что мы всё знаем на сегодня. Но было несколько очень важных открытий. Во-первых, мы узнали о существовании биоплёнок. То есть бактерии внутри нас не плавают поединично. Нет, ну бывают, конечно, какие-то, знаете, бактерии-интроверты. Но, скорее всего, они будут жить такими громкими, довольно крупными сообществами – внутри некой субстанции, вот этой самой бактериальной плёнки. Чем она хороша? Тем, что это и защита, и питание, и, кстати, обмен сигнальными молекулами. Разные виды бактерий внутри этой биоплёнки взаимодействуют между собой. И, кстати, если что, они могут сбрасывать друг другу плазмиды, то есть кольцевые участки ДНК, которые, например, содержат гены устойчивости к антибиотикам. И получается, что если у них там внутри, в этой биоплёнке, есть устойчивая бактерия – она научит тому же самому, что интересно, и другие виды бактерий. Это может быть кишечная палочка, а ей клостридия что-нибудь сбросит такое, и она вполне это использует. Почему нет?
И вот эти биоплёнки оказались невероятно важной составляющей и нашей с вами микрофлоры. Почему?
Просто потому, что когда мы начнём разбирать, например, этот же самый аппендикс на гистологических срезах – мы там найдём огромное количество лимфоидной ткани, то есть иммунокомпетентной ткани. Почему?
Можно было бы предположить, что с ним связана некая иммунная функция – наверное, так. И, строго говоря, так и предположили. Нашли не сразу, разобрались не сразу, но предположили, что да, это некий орган иммунной системы. Ну, может быть, что-то вроде тимуса – говорили так, когда мы учились 30 лет назад. Причём здесь недалеко, вот там вот, в ту сторону Военно-медицинская академия.
И нам так и говорили, что, скорее всего, да, это вот что-то такое вроде тимуса, и может быть, он быстро теряет эту функцию, а может быть, потом берёт на себя эту функцию, мы пока не очень понимаем. И когда сегодня, используя максимально совершенные методы, мы начинаем выяснять, а что же именно там, внутри этого аппендикса, что мы видим?
Вот если посмотреть на таблицу, здесь есть и клетки иммунокомпетентные, есть и антитела, и сигнальные молекулы, и куча-куча всего другого, включая такой неспецифический фактор защиты, как, например, муцин – то есть, по сути, то, из чего слизь состоит. Так вот этого всего в аппендиксе гораздо больше, многократно иногда больше, чем во всей оставшейся толстой кишке. Да что же здесь такое? А на самом деле здесь хранится бэкап нашей с вами микрофлоры. Что имеется в виду?
Что когда наблюдают – у нас сегодня есть такая возможность, мы можем посмотреть, как конкретно развивается патологический процесс кишечника, и как происходит процесс реколонизации кишечника. Что имеется в виду?
Смотрите – да, мы действительно заболели, это может быть энтероколит, может быть колит в чистом виде: либо кишечник задействован, либо вот только толстая кишка. И да, там ужас что творится, непонятно какая флора там теперь господствует, например, патогенная. И вдруг постепенно всё начинает приходить в норму, начиная со слепой кишки. И вот со слепой кишки, потом восходящая ободочная, потом поперечная ободочная, потом нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая – всё чистенько, всё хорошо, всё восстановилось. А как так?
А очень просто – именно потому, что из аппендикса в дальний путь отправилась вот та самая микрофлора внутри биоплёнки. И она выбралась из аппендикса, и постепенно
размножаясь, увеличиваясь в численности, подавляя вокруг всё патогенное. И поскольку она внутри биоплёнки, она ещё и защищена, и поесть у неё там есть, и командиры уже обученные, всё прекрасно. Почему её свои не бьют? Почему её не бьют, например, лимфоциты?
А потому, что они тренировались в аппендиксе на них. Они их знают. Распознавание «свой-чужой» работает. Они знают, что это свои клетки – их не надо бить. Вот так прекрасно всё это сложилось, и очень удобно для всех – и для нас, и для микрофлоры.
И да, действительно, когда говорят об аппендэктомии (я думаю, все знают, что это за операция) – иногда это воспаляется, получается аппендицит, и вот опять же, когда я учился, это было абсолютное показание к операции. С 1735 года оперируют.
Тут люди, интересующиеся обычно историей медицины, говорят: подождите, ещё сто с лишним лет до изобретения средства, которое позволило отключить комментарии пациента во время операции. Да, это правда, наркоз появится где-то в 1850-х. А это как получилось? А это была очень интересная история, но совершенно случайная. Грыжа Амианда, мы это так на сегодня знаем: мальчик проглотил кусочек иголки сломанной, а у него одновременно была паховая грыжа, куда выпадал аппендикс, то есть часть слепой кишки и аппендикс, и его достать смогли там. Он сам пришёл к хирургам. Не нужно было проводить полостную операцию.
Вот этот прекрасный товарищ. Причём не очень понятно, как его правильно произносить. То, что он Амианд, это мы знаем, потому что есть грыжа Амианда.
А вот как его произнести? То ли Клод, то ли Клаудиус, то ли ещё как-то?
Потому что он родом из Франции, работал в Великобритании, и всё сложно, как обычно. Запомним, что он был.
Вот так выглядело содержимое грыжевого мешка у того самого мальчика. И сегодня, кстати, оно тоже существует, потому что есть уже современное изображение – можно посмотреть. И вот на этом современном изображении мы видим эту самую грыжу Амианда – то же самое.
Появился наркоз, появились миорелаксанты уже в XX веке, ближе к 50-м годам у нас появилось всё необходимое, и мы стали оперировать почти всех.
И выяснилась очень интересная статистика. Оказывается, среди удалённых аппендиксов реально опасных – крайне мало. Примерно пятая часть.
Остальные можно было не удалять. Как так? Ну подождите, это же ведь стопроцентные показания! Оказывается, нет, не стопроцентные. Оказывается – да, действительно, мы можем и другие меры принимать. И о том, что это можно лечить антибиотиками, сейчас уже говорят в полный рост. Но правда, конечно, с оговорками, что нужно понаблюдать за человеком. Нужно, например, сделать ему лапароцентез, то есть такую дырочку в правом боку, промыть, например, ту область, где находится аппендикс, раствором антибиотиков и прочее. Нестероидные противовоспалительные средства поколоть или внутривенно повводить, такие формы тоже есть. И не исключено, что через некоторое время действительно на уровне новых знаний аппендэктомия будет проводиться намного реже, чем сейчас. Почему?
Ну, например, сейчас разрешили есть виноград с косточкой, вы знаете это? Вы же наверняка слышали, что нельзя ни в коем случае, иначе будет аппендицит. И семечки с кожурой тоже нельзя по той же причине. Почему? Просто потому, что учёные установили, вы же знаете – и это реальные данные были, – когда изучали удаленные аппендиксы, то в довольно большом проценте случаев там находили, например, косточки винограда, шелухи, семечек и прочие неперевариваемые отходы. Это правда. Но потом пришли более умные учёные. Вот как в самом-самом начале я рассказывал, почему мы не можем считать это научным знанием – у нас не было контрольного орангутана. А вот сейчас, пожалуйста, у нас есть. То есть были контрольные аппендиксы – те, которые вместе с хозяином дожили до его естественной смерти. И вот когда у них посмотрели, то частота встречаемости косточек и всякого мусора оказалась одинаковой.
Так что косточки можно есть – ничего страшного в этом нет. Опять же, новые знания.
На сегодня очень-очень интенсивно развивается направление именно консервативной терапии. Почему?
А потому, что было опять же показано по результатам наблюдений, что удаление аппендикса не очень хорошо сказывается на работе иммунной системы, в основном, в кишечнике. Потому что было предположение, что на весь иммунитет влияет. Нет, всё-таки нет, похоже, что в основном именно на уровне кишечника – такие люди чаще болеют разными кишечными инфекциями.
Ну и, конечно же, ещё одна хирургическая история, которая мне как терапевту очень нравится – мы отобрали у хирургов язву.
И да, это произошло вот опять же буквально на моей памяти. Почему? Когда мы 30 лет назад учились на кафедре пропедевтики внутренних болезней, молодой тогда преподаватель, он только получил майора, и продвинутый человек – хорошо знал английский, читал Lancet и прочие страшные слова знал – он шёпотом, реально шёпотом, рассказывал о том, что вот там в Австралии два мужика выяснили, что на самом деле язву вызывает бактерия, но тсс – ни в коем случае, потому что, как вы понимаете, на кафедрах хирургических защищалось гигантское количество диссертаций, докторские, кандидатские, там, научные работы и прочее, прочее. Вот думаете, что здесь изображено? А вот здесь изображены точки ваготомии, то есть пересечения веточек блуждающего нерва.
Как тогда думали, это что-то нервное, например, это либо стресс, либо вот какая-то дисфункция, скажем, блуждающего нерва, а если мы будем его стимулировать, он будет вызывать выделение соляной кислоты. А давайте мы подрежем что-нибудь – сказали хирурги. И получалось, что интересно. Действительно, некоторое количество времени человек, в общем, действительно жил без обострения, но потом всё возвращалось, потому что наш организм умеет адаптироваться, как никто. И выяснялось, что, наверное, всё-таки что-то не так. В учебниках было около 10 гипотез, почему вообще возникает язвенная болезнь, но, как вы понимаете, чем больше гипотез, тем дальше мы от истины.
Вот эти два великолепных человека, Барри Маршалл и Робин Уоррен, они показали, что невероятно велика, во-первых, роль случайности, а во-вторых, роль личности. И то, и то сработало именно в этом направлении. Почему?
Ну просто потому что, вы не поверите, но вот с этой вот заразой мы живем примерно 60 тысяч лет вместе – хеликобактер пилори. Это мы сегодня её знаем. А долгое время её никак не могли назначить вызывающей язвенную болезнь. Почему? Ну, всё очень просто.
Ещё одно устаревшее знание, между прочим, это постулаты – ну, обычно их так называют: постулаты Коха. Ну, опять же, нет. Почему? Потому что это постулаты Генле – Коха – Лёффлера: это трое немецких учёных, выдающихся, между прочим, то есть реально прям вот очень крутые товарищи. В честь Генле, например, названа петля Генле в почках. Кох вообще Нобелевскую премию получил, а Лёффлер открыл, например, возбудителя дифтерии. И они сказали: вот, смотрите, мы знаем, как определить, является ли некий микроорганизм возбудителем той или иной инфекции. А нужно, например, выделить и показать, что в организме больных присутствует, а в организме здоровых нет. И тут чуть позже сам Кох сказал – ой, я был неправ, простите. Почему?
Ну потому что есть бессимптомное носительство. При холере, например, он сам же это и открыл. И сказал: так, вычёркиваем, оставляем только в организме больных, про здоровых молчим.
И выясняется, что да, действительно, нам нужно выделить некое новое существо.
Второй постулат – этот микроорганизм нужно изолировать и высеять. И вот тут начинаются проблемы. Почему?
Потому что далеко не все высеивается. Ну, опять же, тогда этого не знали. Это мы сейчас знаем. Хорошо, мы высеяли. Что мы делаем следующим шагом?
Это при заражении чистой культурой этот человек новый, здоровый, должен заболеть той же болезнью. «Ага», – сказали учёные. А чуть попозже: «Ничего подобного».
Например, если мы посмотрим на ветрянку, то да, у детей это ветрянка, а у взрослых может быть опоясывающий лишай. А уж такая болезнь, как менингит – там внутри такой спектр возможных возбудителей. И, кстати, не обязательно они могут быть инфекционные, они асептические бывают. Так что нет – опять же, вы, ребята, втроём не правы.
А дело в том, что никто не мог очень долгое время изолировать эту самую хеликобактер.
Причём первые, скорее всего, были немцы. Ну вот опять же, 1875 год – это расцвет медицинской науки, это золотой век клиники Шарите, это Кох, это вообще все, кто там рядом с ним находился. И Беринг, и Эрлих, и прочие великолепные люди.
И вот эта работа – она действительно как-то так прошла незамеченной. Почему? Не росло ничего. Хорошо.
Польские учёные тоже описали, что вот – смотрите, вот оно, вот это прям оно, наверное, и даже, может быть, вызывает наши болезни ЖКТ. Не высеяли. Незачёт.
Далее, итальянцы нашли у животных, у собак, и сказали – аналогия, одно и то же, смотрите, вот здесь у людей, вот здесь у собак, и там, и там болеет ЖКТ. Не высеяли. Опять незачёт.
И советские учёные, между прочим, тоже. У них не получилось.
В 1974 году они могли стать нобелиатами. Тоже не высеяли. Почему? Да что ж такое творилось-то?
И вот тут случайность – да, действительно. Потому что Робин Уоррен, он в 1979 году, то есть на 5 лет позже наших, нашёл хеликобактер в биоптате пациента с язвенной болезнью. Ну и что он сделал? Конечно, посеял. Ну а как ещё? Нужно же доказывать.
И весной 1982 года произошёл тот самый счастливый случай. Случайный случай, я хотел сказать. Почему? Ну просто потому, что наступили пасхальные каникулы. И некоторые нерадивые лаборанты забыли в термостате вот те самые среды.
На кровяном агаре росла вот эта самая новая бактерия. И когда пришли после каникул, такие: ох, ничего себе, а у нас рост. Почему? А потому что стандартное микробиологическое чтение – это 48-72 часа. А хеликобактеру нужно 96-120.
То есть просто не дотерпливали до этого. 72 часа, ничего не растёт, выкидываем. Оказывается, надо было подождать.
Но это было не всё. Почему? Потому что не верили. Ну как так? Мы же лечим это всё хирургически, вы что? Какая терапевтическая патология? И поэтому Барри Маршалл сделал очень просто. Он взял чистую культуру и на себе проверил постулат Коха. Он это просто выпил и заболел. У нас, кстати, что-то такое Зинаида Ермольева делала в 20-х годах с холерой. Ну точнее так, с холероподобным вибрионом.
Что он сделал? Он заболел. Мощный гастрит, всё как положено. Пролечился антибиотиками – и всё чистенько. А перед этим из биоптата у него выделили хеликобактер.
Всё, доказано. Ну и тогда ему сказали: ладно, вот вам на двоих Нобелевская премия. И ладно, так и быть, хирурги, отдайте это терапевтам.
И на сегодня у нас есть маастрихтский протокол, флорентийский консенсус. И что интересно – когда я учился в Военно-медицинской академии, ещё раз, это была хирургическая патология. А вот я учился уже в ординатуре – вот это уже была терапевтическая патология. В рамках одного меня вот так вот это очень сильно перевернулось. И да, на сегодня мы почти не видим хирургических последствий. Что имеется в виду? То есть это прободные язвы, язвенные кровотечения. Это крайне редкие вещи. Почему? Потому что мы всё это вот так лечим.
Конечно, я понимаю, да, это очень-очень короткий обзор.
На самом деле всё было гораздо грустнее, потому что, ну например, на рубеже XIX – XX веков, когда понимали, что нужно восполнять потерю крови, – пытались заместить молоком. Почему? Ну оно же натурально и полезное – не химия какая. И опять же, если мы под микроскопом там посмотрим, то вот там в крови есть какие-то такие беленькие тельца, а есть и в молоке что-то такое беленькое. Не беленькое, жёлтенькое, ну неважно, тоже круглое, тоже двигается. То, что там жир, это узнали сильно позже, и что жировая болезнь возможна, в общем, тоже. И так далее. То есть у нас было много, очень много самых различных заблуждений, которые базировались на устаревших знаниях, и я более чем уверен, что они есть и сейчас.
И лет через сто на очередном таком форуме какая-нибудь инкарнация меня будет смеяться над тем, что я сейчас рассказывал, что какие современные знания, да вы вообще о чём? Какая микрофлора вами управляет? Вами управляют рептилоиды при помощи космических лучей. Это же всё доказано, это всё понятно.
Ну, надеюсь, что всё-таки будет немножко не так.
Если вдруг кому интересно, вот этими источниками я пользовался.
Как обычно, презентация доступна, её можно скачать, посмотреть. Ну и я готов ответить на ваши вопросы.
Георгий Соколов: Спасибо! И вопрос, который прислал наш зритель заранее. Михаил Тимофеев спрашивает:«Какие из медицинских процедур или практик, используемых в конце XX века, сейчас считаются неэффективными или даже вредными?»
Алексей Водовозов: Вот насчёт вредности – это прям очень, у меня есть яркий пример. Опять же, из собственной учёбы, когда 30 лет назад мы учились в академии, нам рассказывали один из вариантов лечения вот таких вот упорных колитов. На область живота мы из кобальтовой пушки стреляем гамма-лучами. Ну, то есть такая стерилизация. И чтобы уж наверняка, потом ещё закидывают два антибиотика с перекрывающимся спектром действия, и, естественно, мы всё вычищаем. То есть у нас стерильный кишечник. Что мы делаем дальше? Мы начинаем человеку давать лактобактерин и бифидобактерин, и после этого у него новая микрофлора. С современной точки зрения это звучит как, я даже не знаю, это как лечение сифилиса парами ртути – примерно так. То есть можно, но не нужно. Зачем? У нас есть гораздо более современные методики. Мы сегодня знаем, что микрофлора кишечника – она очень сложная, то есть там не только лакто- и бифидобактерии, там куча всего. Вот это, да, было очень вредно для пациентов, кстати.
Георгий Соколов: Спасибо. Друзья, вопросы?
Зритель: При лечении колитов и энтероколитов в конце, как правило, назначают тот же самый энтерол. Насколько эту практику можно тоже отнести к устаревшим знаниям?
Алексей Водовозов: Как вы понимаете, это будет очень сильно зависеть от того, какой конкретно колит, энтероколит и прочее, прочее. У нас на сегодня всё ещё есть концепции, которые, скажем так, они уже вот в науке себя изжили. Ну, скажем, пробиотики. А в бизнесе ещё нет – запасы пробиотиков большие, пока всё не съедите, будете их покупать. Примерно так. И нужно это понимать, к сожалению. Кстати, в истории с язвенной болезнью там всё было очень связано именно с различными и фармкомпаниями, и прочими, прочими вещами. Пока не истёк патент на ингибиторы протонной помпы, там очень долго ничего с места не двигалось.
Георгий Соколов: Из трансляции зритель Пани Фредко спрашивает: «Кто Ваш личный фаворит из героев медицины прошлого, внесших значительный вклад в её развитие?»
Алексей Водовозов: Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм. Не только за длинную фамилию, но и, в том числе, за его очень дальновидные и высказывания, и теории, и публикации, и прочие вещи. Он очень многое предугадал и предусмотрел. Товарищ был невероятно прогрессивный, а уж его идея учить людей медицине не на латыни, а на родном языке – вот за это ему прям спасибо огромное.
Зритель: А как вначале обезьяна вылечила себя листьями? Как обезьяна конкретно смогла определить, что ей нужно есть?
Алексей Водовозов: А, я сказал. Подсмотрели у родителей. У родителей иногда можно подсмотреть хорошие вещи.
Зритель: А сами родители как? То есть всё равно же – у нас, у животных, но не только у обезьян, там, у кошек, заложено, что когда, если она, опять же, более дикая, потому что у домашних почему-то инстинкты пропадают.
Алексей Водовозов: Да нет, всё на месте, нормально.
Зритель: Они могут себя вылечить, да? То есть в деревнях, раз кошки уходили, ели траву и лечили.
Алексей Водовозов: С кошками… Вы знаете, когда говорят, что кошка идёт в лес и ест там траву, то справедлива только первая часть фразы. А вот с обезьянами там уже другая вещь, потому что они целенаправленно это делают, там у них есть целенаправленное поведение. То есть, ещё раз, это устоявшиеся эмпирические знания, которые передаются в микрогруппе. У кошек такого нет.
Георгий Соколов: Зритель Аришич спрашивает: «Настоящая наука ищет что-то в древних науках а-ля Аюрведа? Ведь когда-то из кипящего масла на рану родилась асептика, например? Или наука занимается только доказательством вреда и опровержениями?»
Алексей Водовозов: Смотрите, не так. Всё-таки асептика родилась из других немножко соображений. По поводу масла – настоящий рывок был в хирургии, когда масло закончилось. Оно случайно у Амбруаза Паре закончилось, и он провёл сравнительные наблюдения, что, ой, слушайте, оказывается, если его не лить, это гораздо лучше, чем лить. И вот да – тогда мы получили новый рывок в военно-полевую хирургию. Это правда. Вот это так работало. Что касается всех остальных вещей, конечно, мы в обязательном порядке всё изучаем. И в этом смысле мне очень нравится, когда говорят, что Нобелевская премия 2015 года, которая была связана с артемизинином – это премия за народную медицину, за китайскую. Нет, это как раз за научный поиск, потому что не сразу вышли на эту самую однолетнюю полынь. Да, она упоминалась в китайских трактатах, как и примерно две с лишним тысячи растений, про которые писали то же самое, что лечит малярию. Проверили: лечит? Нет. И так далее. То есть вот это всё по-штучному так вот проверили спектром огромным, и только в самом конце нашли лекарство. Означает ли, что это так работает? Нет, ровным счётом нет. Да, знания есть, они эмпирические, они разрозненные. Там были большие проблемы к воспроизводимости и непрерывности этого знания. Но в итоге всё-таки наука справилась. То есть не донаучное знание, а всё-таки наука.
Людмила, Санкт-Петербург: Есть такая область в медицине, это косметология. И в ней почему-то знания устаревают очень быстро. Новые методы появляются слишком часто, мы не успеваем отследить. Как же всё-таки найти метод, чтобы остаться вечно молодой, и каким знаниям косметологии можно доверять?
Алексей Водовозов: Я так понимаю, что это два абсолютно разных вопроса. Я боюсь, что ответы на них будут противоположные. Мы доверяем какой косметологии? Той, которая основана на научных знаниях. И вот вы не поверите, но именно такая косметология каких-то очень быстрых перемен не делает. По той самой причине, что нам нужно проверить, нам надо удостовериться, что оно, во-первых, не вредно. Мы с чего начинаем? Что не вредно. И только потом мы говорим, что оно эффективно. И потом начинаем сравнивать с чем-нибудь, и говорим, оно более эффективно или менее эффективно. И это не быстро. Поэтому я бы сказал так, что это, наверное, признак неправильной косметологии, если там что-то меняется очень быстро. Это подозрительно.
Георгий Соколов: Зритель Анна Стрельник спрашивает – правда ли, что мазь Вишневского на сегодняшний день считается устаревшим средством?
Алексей Водовозов: Да, это абсолютная правда. Причём, что интересно, и как на момент своего появления – считайте, в то время реально больше нечем особо было лечить. И поэтому ксероформ с берёзовым дёгтем был в общем таким, я бы не сказал, что на 100% эффективным решением, но некоторое количество, я бы даже сказал, очень большое количество жизней это средство помогло спасти. А сегодня у нас есть другие решения – современные, более новые. И поэтому мазь Вишневского, она на почётном месте, но всё-таки в Музее истории медицины.
Зритель: Интересно Ваше мнение по прорыву, про прививку вакцины от рака, которая сейчас прозвучала.
Алексей Водовозов: Я понял, да. Смотрите, это опять же очень яркая иллюстрация того, как искажаются реальные достижения. Почему? Ну, потому что, во-первых, это не совсем прививка, это всё-таки терапевтическое средство, получается так. Да, конечно, там мРНК-платформа, и на ней, я так подозреваю, мы огромное количество новых решений найдём. Это средство, которое позволяет нашему иммунитету снова начать видеть атипичные клетки. Иногда бывает такой сбой, к сожалению, когда вот именно противоопухолевая часть иммунитета перестаёт замечать неправильные клетки. И что нам нужно? Вот какое важное условие для того, чтобы этот препарат реализовался? Почему нельзя сказать, что это универсальное средство, как писали многие средства массовой информации? Потому что должны быть чёткие различия между здоровой клеткой и атипичной. Вот такое встречается далеко не всегда. У нас иногда опухоли бывают из высокоспециализированных клеток, то есть они прям вот один в один так, как надо. С этим мы ничего сделать не сможем. Но если различия есть, скажем, на уровне рецепторов, на уровне, там, HLA вот этих вот и прочих-прочих важных и знаковых для нас систем, – да, вот здесь мы сможем снова научить иммунитет видеть эти неправильные клетки и уничтожать их. То есть мы не будем вводить некий препарат извне. Мы не будем, там, облучению подвергать пациента, например, да, или там ещё какому-то хирургическому, предположим, вмешательству, или ещё что-то в этом роде. Мы наш с вами организм мобилизуем на борьбу с болезнью, так, как мечтали, а не так, как нам сейчас рассказывают с тёмной стороны медицины, что мы там энергоинформационными лекарствами это всё сделаем. Нет, так мы не сделаем. А вот при помощи мРНК – вполне реально.
Георгий Соколов: Александр Михайлов спрашивает: «Очень много противоречивой информации об эффективности лекарств. Почти всегда врачи выписывают противовирусные лекарства. Кто-то пишет, что они в лучшем случае безопасны. Как быть простому человеку?»
Алексей Водовозов: Ой, простому человеку сложно – cразу скажу. Но нужно понимать, что да, действительно, есть более-менее достоверные источники информации. Для очень грубого фильтра – расстрельный список препаратов. Есть для не менее грубого фильтра – список классных препаратов. Кстати, если кто не знает, есть две ипостаси, два списка разных. Плюс есть такой интересный проект – Mediqlab. И там как раз оценивается доказательная база по тому или иному препарату. То есть выводите название, вам выдаётся, например – не-не-не, cидите сегодня дома, никуда не ходите, сэкономите кучу денег. Опять же, есть у нас нормальные противовирусные? Есть – пожалуйста, антиретровирусная терапия и противовирусные препараты прямого действия при вирусном гепатите С. Это противовирусные средства? Да. Эффективные? Очень! А если мы поговорим, скажем, о простудах, то там есть больше вопросов, чем ответов.
Ксения, Москва: Добрый день, Алексей. Спасибо, во-первых, за лекцию. Очень интересно Вас слушать. И у меня такой вопрос. Вы рассказывали о язвенной болезни, о том, что её лечили раньше хирургическим путём. А потом достаточно было только антибиотиков. И вот, пожалуйста, всё – человек здоров. Мне интересно, наиболее яркий пример для Вас, или, может быть, который вас поразил. Что-то в этом роде, что болезнь лечили сначала одним путём, а оказалось, что её нужно лечить совсем другим.
Алексей Водовозов: Из моих любимых примеров, например, часть женской истерии оказалась оргазмами. И выяснилось, что этого лечить не надо.
Георгий Соколов: Наталья Степанова задаёт вопрос: «Алексей, подождите про аппендикс. Но я слышала, что за рубежом аппендикс вообще якобы удаляют с рождения. Как же тогда происходит восстановление кишечной флоры у таких людей?»
Алексей Водовозов: А вот Вы как думаете, откуда вот эти были данные о том, что эти люди чаще болеют? Действительно, была такая волна целая. У нас она, конечно, не настолько была распространена, а за рубежом, да, действительно, было такое массовое – а давайте вот мы вот просто заранее удалим. И у меня сразу такой вопрос возникает. А чего они дальше не пошли? А почему не убрать всё, что вообще в принципе в человеке представляет проблемы некие? Поудаляли заранее как бы всё, всё здорово. Нет. Ещё раз. В нашем организме нет ничего лишнего. Вы не поверите, но даже «восьмёрки», как выяснилось сейчас, очень даже годятся. И стоматологи очень
радуются, когда у человека здоровые, хорошие, нормальные «восьмёрки». Оказывается, на них можно закрепиться, когда мы будем, например, использовать те же импланты, или какие-то специальные протезы ставить, или прочие вещи. И выходит, что ничего заранее у человека отрезать не надо. Но когда, да, мы проанализировали эти когорты, и выяснилась вот та самая информация, что они реально чаще болеют желудочно-кишечными инфекциями. Так что не надо, не надо.
Савелий: Здравствуйте, спасибо за лекцию. И мой вопрос заключается в следующем. Есть ли современные примеры действенных практик лечения, полученных путём, аналогичным обезьяньей медицине, однако ещё не получивших должного научного доказательства на сегодняшний день?
Алексей Водовозов: Ну, я бы сказал, что уже в общем мы так более-менее рассортировали это всё по разным кучам. Точность, конечно, страдает примерно как с обезьяньей медициной, да, потому что мы не можем назвать этот подход доказательным. Пока что у нас на этот счёт есть серия клинических случаев – вот так бы я сказал, не более того. А на самом деле у нас уже есть нормальные инструменты для того, чтобы оценивать эффективность тех или иных средств, у нас есть критерии доказательной медицины. Причём это не всегда означает, что обязательно должно быть рандомизированное слепое и прочее. Не обязательно. Мы просто пользуемся лучшими из имеющихся на сегодня данных. Это могут быть данные наблюдений, могут быть данные экспериментов, но при этом должно обязательно присутствовать правдоподобное объяснение. Ну, в общем, целая куча критериев, всё это вместе складываем, проверяем на практике и выясняем, что да – это работает так. Например, если бы мы проходили сейчас по критериям вот таким прям невероятно строгим, мы бы до сих пор не могли пользоваться ни аспирином, ни парацетамолом. Ну с аспирином, ладно, ещё более-менее, хотя там тоже есть вопросы, а про парацетамол вообще понятия не имеем, как он работает. Это даже не нестероидное противовоспалительное средство, хотя он там рядышком с ними по эффектам, но похоже, что он куда-то там в мозг заходит и что-то там меняет, но как конкретно – непонятно до сих пор. Есть гипотезы, есть предположения. Одна группа учёных говорит: да посмотрите, как он похож на эндоканнабиноиды! Значит… нет, не значит, подождите, ещё это ровным счётом ничего не значит. Не надо его назначать в какие-нибудь там наркотики или прочие вещи, нет, его нужно изучать. И я не исключаю, что где-нибудь там лет через, я боюсь сказать, через сколько, но наконец-то будет известен точный молекулярный механизм работы парацетамола. И тогда вот к тем данным, что у нас на сегодня есть, опять же, они не в космосе, они не в невесомости. Это большой пул данных разных. Там применяем, здесь применяем, вот здесь есть эпиднаблюдение, здесь мы можем провести РКИ. Можем. Почему? Нам не обязательно знать, как конкретно он работает вот именно на таком молекулярном уровне. Мы знаем некоторый набор эффектов и мы можем провести ослепление. Всё, у нас уже появились нормальные, очень даже научные знания. Вот я бы сказал так, мы исходим из такого: из минимального вреда для пациента и максимального использования именно актуальных научных данных. Как-то так.
Георгий Соколов: Вопрос от Андрея З. Он тут, видимо, с ошибкой, поэтому я сначала не мог понять. Было написано, пересадка кала с битой актуальна? Потом я понял, что с биотой.
Алексей Водовозов: Ну с битой, да, это прям актуально, потому что за некоторыми так и надо гоняться. Да-да-да. Это развитие темы, понимаете, вот то, о чём я рассказывал с аппендиксом, с прочими вещами. И вот я упоминал, помните, стерилизацию и перезаселение кишечника. На самом деле, в реальности это работает иначе. Как раз пересадка кала. Да, и причём, что интересно, я помогал собирать добровольцев для таких исследований у нас в стране. Почему? А потому что, как выяснилось, донор кала – это вот не то, что все сразу подумали. Это вообще не так работает. Нет, нельзя прийти с ведром и сказать: «Я молодец!». Там всё настолько сложно, там такие требования – гораздо круче, чем к космонавтам. Этот человек должен быть абсолютно здоров. У него не должно быть условно-патогенной флоры где-то спрятанной, потому что уже были летальные исходы, к сожалению, у тех, кому пересадили такую флору. То есть там всё очень-очень-очень интересно. И что пересаживают? По сути, пересаживают вот это вот сообщество. Его вычищают, там остается субстрат, и в нём вот те самые микроорганизмы. И вот тогда, опять же, перезаселяют по-разному. Это либо зонды будут, либо при эндоскопии, либо это будут капсулы специальные и прочие. Мы доставляем именно такой вариант новой микрофлоры, и она может победить, скажем, какой-нибудь клостридиальный колит, что раньше было почти невозможно.
Герогий Соколов: Тебе предстоит выбрать автора лучшего вопроса. Кому достанется книга Алексея Алексеенко «Секс с учёными. Половое размножение и другие загадки биологии»?
Алексей Водовозов: Ох, какая хорошая книжка. Но вообще-то я хотел дать приз за лучший вопрос как раз про вакцину от рака. Ну, я думаю, что и такая книжка тоже не помешает. Почему нет?
Герогий Соколов: Книжка от издательства «Альпина нон-фикшн» отправляется автору вопрос про вакцину от рака. Алексею уже подарены сувениры от нашего партнера gen.ru.
===================================================================