Вакцинация подростков против COVID-19: правовой и медицинский аспекты.

Уже несколько лет Россия борется с новой коронавирусной инфекцией. По данным статистики, опубликованной на портале стопкоронавирус.рф, только за последние сутки в стране зафиксировано более 32 тыс. случаев заболевания. Причем каждая очередная волна COVID-19 таит в себе новые угрозы – в этот раз они связаны не только с появлением новых штаммов вируса, но и с увеличением количества случаев заболевания среди подростков. Если еще недавно эксперты утверждали, что дети переносят заболевание в легкой форме, а чаще – и вовсе бессимптомно, то теперь нередки случаи тяжелого течения заболевания, а также появления осложнений после болезни.

На недавнем заседании президиума Координационного совета при Правительстве РФ по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории РФ Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко отметил, что в общей сложности медицинская помощь за весь период пандемии была оказана почти 1,5 млн детей. Под наблюдением медработников до сих пор находится более 31 тыс. детей с заболеванием новой коронавирусной инфекцией.

Это вынуждает федеральные власти искать новые меры борьбы с COVID-19 не только для взрослых, но и для других возрастных категорий населения. И поскольку наибольший положительный эффект в части противоэпидемических мер у людей старше 18 лет показала вакцинация, то, в первую очередь, в число приоритетных мер профилактики новой коронавирусной инфекции у детей решено включить именно эту меру. Тем более, что уже разработана и зарегистрирована отечественная вакцина.

Медицинский аспект

24 ноября текущего года в России была зарегистрирована комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, – «Гам-КОВИД-Вак-М» (далее – «Спутник-М»). Она производна от вакцины «Спутник-V», но предназначена для профилактики COVID-19 у подростков в возрасте от 12 до 17 лет включительно. Ее разработкой занималось ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России. На данный момент уже произведены первые серии вакцины – они направлены в государственные лаборатории для проведения контроля, после завершения которого вакцина поступит в гражданский оборот.

Как и в вакцине «Спутник-V», действующим веществом в детской антиковидной вакцине выступают рекомбинантные аденовирусные частицы 26 серотипа (во втором компоненте вакцины – 5 серотипа), содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, но в количестве в 5 раз меньше, чем в вакцине для взрослых. Как отметил профессор вирусологии Института имени Гамалеи Анатолий Альтштейн в ходе состоявшейся на прошлой неделе в ИА «НСН» пресс-конференции, посвященной детской вакцинации, снижение дозировки действующего вещества связано с тем, что дети гораздо более чувствительны к ответу на вакцинацию, и меньшая доза препарата вполне обеспечивает выработку антител, необходимых для защиты их от вируса. Но по действию взрослая и детская вакцины равнозначны.

Основа вакцины была создана еще в феврале 2020 года, тогда же начались ее доклинические исследования на животных, а летом текущего года – проведены 2 фазы клинических испытаний на добровольцах. «Сейчас идет формирование 3 фазы, которая, скорее всего, будет проводиться одновременно с широким применением вакцины», – отметил эксперт, добавив, что именно эта фаза испытаний покажет, как вакцинация подростков эпидемиологически скажется на их инфицировании, и будет ли она способствовать остановке заболеваемости среди детей. Но уже проведенные исследования показывают хорошие результаты и по образованию антител, и по отсутствию выраженных побочных эффектов от прививки.

Так, согласно инструкции по применению лекарственного препарата «Гам-КОВИД-Вак-М» вакцина способна индуцировать формирование гуморального и клеточного иммунитета в отношении COVID-19, а промежуточный анализ иммуногенности показывает, что она сформировала иммунный ответ у 93,2% обследованных добровольцев. Но защитный титр антител и продолжительность защиты пока неизвестны. Хотя у вирусологов уже есть полная уверенность в том, что вакцина безопасна. «Есть все основания начать ее применение уже сейчас», – заключил Анатолий Альтштейн. Он отметил, что уровень смертности детей от новой коронавирусной инфекции достаточно низкий – порядка 0,005% от общего числа летальных исходов от этого заболевания, но они являются активными переносчиками вируса и источниками заражения других взрослых, включая пожилых людей.

В инструкции приведен перечень противопоказаний к вакцинации «Спутником-М». В него включены, в частности:

· гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцине, содержащей аналогичные компоненты;

· тяжелые аллергические реакции в анамнезе;

· острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний (в данном случае вакцинация допускается только через 2-4 недели после выздоровления или наступления ремиссии, а при нетяжелых ОРВИ или острых инфекционных заболеваниях ЖКТ – после нормализации температуры);

· возраст до 12 лет.

А вводить второй компонент вакцины запрещено, если наблюдались тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, температура тела выше 40°С и т. п.) на введение первого компонента вакцины. Хоть опыт клинического применения вакцины «Спутник-М» при беременности отсутствует, вводить препарат разрешено и будущим мамам – но только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и только после 22-ой недели беременности.

Также предписано с осторожностью применять вакцину при наличии у подростка хронических заболеваний печени и почек, эндокринных заболеваний (выраженных нарушений функции щитовидной железы и сахарного диабета в стадии декомпенсации), тяжелых заболеваний системы кроветворения, эпилепсии и других заболеваний центральной нервной системы, острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, миокардитов, эндокардитов, перикардитов. «Вследствие недостатка информации вакцинация может представлять риск для следующих групп пациентов: с аутоиммунными заболеваниями; со злокачественными новообразованиями. В любом случае принятие решения о вакцинации должно исходить из оценки соотношения пользы и риска в каждой конкретной ситуации», – закреплено в инструкции. Анатолий Альтштейн напомнил, что вакцину получают только здоровые дети – перед процедурой им должна быть измерена температура и проведен осмотр на отсутствие симптомов простудного заболевания или иных тяжелых состояний.

Что касается побочных действий, то наиболее частыми после вакцинации у добровольцев были кратковременные общие и местные реакции – например, непродолжительный гриппоподобный синдром, сопровождающийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, утомляемость, головная боль, болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность. Реже отмечались тошнота, диспепсия, заложенность носа, увеличение регионарных лимфоузлов, паническая атака, аллергические реакции. Подобные симптомы допустимы в первые-вторые сутки после вакцинации, они должны исчезнуть в течение 3-х последующих дней.

Ожидается, что в ближайшее время контроль вакцины в государственных лабораториях будет завершен, и уже в конце декабря вакцина начнет поступать в гражданский оборот.

Правовой аспект

Право на медицинскую помощь является конституционным правом любого гражданина России независимо от возраста (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации и ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; далее – Закон № 323-ФЗ). Но обеспечение здоровья детей всегда имеет особый приоритет для государства – целевые программы в области охраны и укрепления здоровья детей и молодежи реализуются на постоянной основе не только на федеральном, но и на региональном уровне. Кроме того, проводится большая работа по иммунопрофилактике в рамках Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Закон № 157-ФЗ).

В частности, дети имеют право на бесплатные профилактические прививки, включенные в Национальный календарь профилактических прививок и Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 5 Закона № 157-ФЗ). Прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, с 27 декабря 2020 года включена в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утв. Приказом Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н. Однако пока в содержащемся в этом календаре перечне категорий граждан, подлежащих обязательной вакцинации против COVID-19 в приоритетном порядке, ни детей, ни подростков нет. Хотя Уполномоченный по правам ребенка в Москве Ольга Ярославская считает это вопросом времени. Она не исключает, что соответствующие поправки могут быть внесены и в Национальный календарь профилактических прививок (именно он содержит перечень прививок, обязательных для детей начиная с рождения и до совершеннолетия), но она уверена, что от этого ничего не изменится – ведь, как и сейчас, так и после внесения таких корректировок у родителей будет право отказаться от вакцинации своих детей в силу прямого указания на это в абз. 8 п. 1 ст. 5 Закона № 157-ФЗ.

Проведение профилактических прививок действующее российское законодательство допускает только при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Но поскольку несовершеннолетние граждане не обладают полной дееспособностью – способностью своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (ст. 26-28 Гражданского кодекса Российской Федерации), то принимать решение о медицинском вмешательстве за них должны родители и лица, их заменяющие, – именно на них п. 1 ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации и п. 2 ст. 14.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» возлагает обязанность заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей.

Примечательно, что добровольное согласие родителей на медицинское вмешательство в отношении их детей по Закону № 157-ФЗ требуется только для лиц в возрасте до 15 лет. А начиная с 15 лет подросток может принимать решение о вакцинации самостоятельно. Это соотносится с аналогичными положениями, закрепленными в п. 2 ст. 54 Закона № 323-ФЗ.

Что касается отказа от вакцинации, право на который закреплено в абз. 8 п. 1 ст. 5 Закона № 157-ФЗ, то он должен быть выражен в письменной форме, а родители или дети старше 15 лет должны быть уведомлены о последствиях такого отказа. При этом так же, как и для взрослых, отсутствие обязательной профилактической прививки может иметь негативные последствия – например, в виде запрета на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок, а также в виде временного отказа в приеме в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (п. 2 ст. 5 Закона № 157-ФЗ).

Уполномоченный по правам ребенка в Москве Ольга Ярославская отметила, что в ее адрес уже поступают обращения от родителей, которые опасаются, что с началом массовой вакцинации подростков против COVID-19 право их детей на образование может быть ограничено в случае, если они откажутся от вакцинации. Детский омбудсмен отметила, что сейчас опасаться нечего – разговоры о возможности недопуска в школу из-за отказа от вакцинации, равно как и о введении QR-кодов для привитых детей, пока не ведутся. "Проблемы вакцинации никаким образом не должны ущемлять права ребенка на образование. Право на охрану здоровья, право на образование закреплены в Конституции РФ, и нарушать конституционные права никто не собирается", – подчеркнула она, добавив, что федеральные ведомства придерживаются такой же точки зрения.

Но даже если в последующем в силу ухудшения эпидемиологической обстановки власти будут вынуждены пойти на какие-то дополнительные ограничения, право ребенка на образование нарушено не будет – ведь российское законодательство предусматривает различные формы получения образования, включая семейную форму и самообразование. "Если родители настолько обеспокоены здоровьем своих детей, они могут перейти на заочное обучение", – считает уполномоченный. Но она надеется, что опубликование результатов клинических исследований вакцины «Спутник-М» успокоит родителей и вернет им доверие к вакцинации, и тогда многие вопросы отпадут сами собой.

Несмотря на то что действующее законодательство еще не содержит общих норм, обязывающих делать прививки от COVID-19 (исключения установлены только для категорий граждан, поименованных в Перечне работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825), в судебной практике уже имеются прецеденты, связанные с антиковидными ограничениями. Часть из них касается и детей. Так, недавно Московский городской суд своим Решением от 28 октября 2021 г. по делу № 3а-2578/2021 признал законным приказ столичного Департамента образования об отстранении от учебы детей, чьи родители не согласны ни на экспресс-тесты на COVID-19 в школе, ни на платное ПЦР-тестирование. Соответствующий приказ связан с проведением в нескольких школах Москвы эксперимента по регулярному экспресс-тестированию на COVID-19, которое раз в 2 недели осуществляют работники школы или родители в отношении своих детей, либо старшеклассники сами себе. При этом информированные добровольные согласия на медицинское вмешательство ни у учеников, ни у их родителей не собирают, а детей, которые не прошли экспресс-тестирование в школе или не представили результат ПЦР-тестирования из медучреждения, не допускают к образовательному процессу.

Но суд посчитал, что недопуск ребенка в школу в случае отказа от бесплатного экспресс-тестирования на COVID-19 в школе или прохождения платных ПЦР-тестов в медорганизации не нарушает право ребенка на получение образования, так как Закон об образовании предусматривает возможность получения образования и вне стен школы.

В настоящее время полный курс вакцинации в России прошли почти 64 млн взрослых, но уровень коллективного иммунитета по-прежнему невысок – чуть более 50%. Ожидается, что с введением массовой вакцинации против COVID-19 подростков уровень коллективного иммунитета возрастет, а уровень заболеваемости снизится – за счет того, что дети не будут распространять инфекцию среди более старших членов своей семьи.

Эксперты призывают не подходить легкомысленно ни к вопросам своего здоровья, ни к вопросам здоровья своих детей, и, по возможности, пройти вакцинацию, реализовав таким образом свою коллективную ответственность. Кроме того, они напоминают о важности соблюдения иных мер профилактики – начиная от частого мытья рук, ношения масок и заканчивая соблюдением социального дистанцирования и сокращением числа контактов.