Хирургия под огнем

В аудитории Каролинской университетской больницы (Стокгольм) около 40 военнослужащих в форме сидят бок о бок с медицинским персоналом, который выглядит так, будто только что закончил свою смену. Там же сидит немало военнослужащих в гражданской функциональной одежде (флисовые кофты и трекинговые штаны). Они смешаны с более привычно одетыми гражданскими лицами, которых по разным причинам волнует то, что происходит со здравоохранением на войне.

На подиуме стоит Питер, американский врач, в хорошем костюме. Он выглядит так, словно только что вышел из Штурхофа (ресторан в центре Стокгольма), но на самом деле Питер приехал сюда из украинского фронтового госпиталя в Донецком регионе. Его попросили прочитать лекцию для шведского фонда по сбору средств Швеция-Украина, который занимается поддержкой украинского здравоохранения. Ниже представлены основные тезисы.

Структура военно-медицинской помощи

Основой украинской военно-медицинской помощи являются так называемые стабилизационные пункты (СП). Они расположены близко к линии фронта, часто укомплектованы медицинскими работниками-добровольцами и крайне уязвимы. СП представляют собой наиболее привлекательные артиллерийские цели на фронте. Больница Питера находится недалеко от линии фронта и из-за обстрелов у него нарушен слух на оба уха. Поэтому СП, которые неизбежно попадают в зону действия российской артиллерии, предпочтительно группировать в подвальных помещениях под прочными зданиями. Эту среду вряд ли можно назвать клинической, хотя процедуры, выполняемые там, весьма продвинуты. Медики пытаются сделать СП, безопаснее, используя фанеру вместо стекла и устанавливая защитные барьеры в коридорах.

Размещение больших красных крестов на военных и гражданских машинах скорой помощи кажется безумием. Военные машины скорой помощи должны быть бронированными. Гражданские машины скорой помощи ДОЛЖНЫ быть бронированы.

Какой ущерб мы можем тогда ожидать в войне?

Во-первых, огнестрельные ранения встречаются невероятно редко. Сам Питер говорит, что видел только одно огнестрельное ранение — случайно застрелившегося мирного жителя. Вместо этого преобладает урон от снарядов артиллерии и дронов. Обычно это множественные и сложные травмы. Осколочные травмы, раздробленные части тела, часто в сочетании с сопутствующими видами травм.

Ущерб усугубляется трудностями с эвакуацией раненых. Местность открыта, машины эвакуации постоянно под обстрелом. Передача пациента в СП может занять от 12 до 24 часов. Таким образом, боевые медики должны иметь возможность поддерживать жизнь пациента в течение одного-двух дней с помощью оборудования, переносимого в рюкзаке. Это то, что нам (шведам) следует включить в нашу подготовку боевых медиков.

К тому времени, когда пациенты наконец достигают СП или больницы, они часто теряют много крови. Они переохлаждены, часто страдают от недостатка кислорода в тканях (ацидоз) и, возможно, впали в геморрагический шок – то есть кровь не может нормально свертываться.

Питер также выражает некоторое удивление по поводу травм, которых он не видел. Коллапс легких (пневмоторакс) встречается очень редко, и Питер считает, что лечение таких травм – то, на что мы, на курсах боевых медиках, тратим время – можно исключить из обучения. Подобные травмы встречаются слишком редко. Здесь, однако, можно задуматься почему это столь необычно. Возможно, например, что у украинских боевых медиков нет возможности лечить такие травмы, и пациенты с этими ранениями просто умирают, не дойдя до квалифицированной помощи. Если бы шведские парамедики служили прямо на фронте, возможно, Питер и его коллеги стали бы свидетелями значительно большего количества пневмотораксов.

Интересная деталь, которая повторяется во многих свидетельствах из Украины, — это обезболивание. Как несложно догадаться, проткнутая или оторванная шрапнелью конечность чрезвычайно болезнетворна. Наложение жгута (*) на эту конечность вызывает еще более сильную боль. С пациентом становится трудно работать, а боль увеличивает риск кровотечения у пациента (поскольку адреналин, вызываемый болью, повышает кровяное давление), бывают случаи, когда раненый наносит вред самому себе или человеку, пытающемуся спасти его жизнь. Известны случаи, когда пациент сам ослабляет жгут, потому что боль была невыносима, и в результате тот умирал. Чтобы этого не произошло, необходимы обезболивающие.

(*) на Западе в плане сленга не делают особой разницы между жгутом и турникетом

Питер считает, что боевым медикам должно быть разрешено вводить кетамин, и заходит так далеко, что предлагает, чтобы обычным солдатам также было разрешено вводить кетамин, при условии, что они должным образом обучены.

Война – это событие с массовыми жертвами

Массированное использование огня с закрытых позиций часто приводит к массовым жертвам. Нередко в результате одного взрыва ранения получают до 30 человек. Это приводит к перегрузке системы здравоохранения. Вряд ли станет лучше, если при этом будут убиты и медицинские работники.

Отдельные солдаты подразделения должны быть способны взять на себя ответственность за спасение жизней товарищей, транспортировку раненых и проведение достаточно сложных спасательных мероприятий.

Питер утверждает, что каждый солдат должен носить с собой пять жгутов, потому что маловероятно, что будет повреждена только одна или две конечности. Он считает, что даже гражданские лица должны иметь возможность пользоваться жгутами, поскольку они часто оказываются на линии огня.

Размер ущерба приводит к постоянной нехватке медикаментов. Часто вам приходится использовать даже материалы из хозяйственных магазинов, чтобы заменить медицинское снаряжение. Все может пройти отлично, но для этого необходимо, чтобы вы знали, что делаете. Опять же, речь идет о распространении знаний и практики. Если мы будем считать, что в наших упражнениях есть все, что нужно, то мы не научимся импровизировать. А в связи с импровизацией медицинский персонал должен ожидать, что будет действовать за пределами своих обычных должностных обязанностей. Внезапно медсестре, возможно, придется зашивать пациентов рыболовной леской, чего в местной поликлинике в мирное время не бывает. Питер также описывает дантистов, которые теперь действуют как хирурги.

Требуется много крови. Это требует больших запасов крови и постоянной сдачи крови у всего общества. Здесь тоже имеет место технологический прогресс. Замену крови с помощью лиофилизированной плазмы можно осуществлять даже в окопах. Это также требует адекватного обучения и качественного производства, гарантий производителя. Но это все не невозможно!

Мозг и психика в стальной буре

Симптомы сотрясения мозга (и еще более серьезного повреждения головного мозга) часто ассоциируются у нас с явными ударами по голове. Однако, похоже, это чрезвычайно распространено на передовой, хотя удары по голове тут случаются редко. Питер считает, что у большинства солдат, которых он встречает, есть симптомы сотрясения. Давление артподготовки воздействует на мозг, и при длительном пребывании на передовой эффект становится заметен.

Вероятно, это станет темой будущих исследований, но можно констатировать, что сотрясение мозга может иметь серьезные последствия и что МРТ вряд ли можно использовать на передовой для диагностики травмы. Однако существуют технологические разработки, которые позволяют проводить тестирование по образцам крови. Вылечить сотрясение мозга не так уж сложно, но тяжелые бои на фронте не позволяют осуществлять ротацию войск.

С обеих сторон солдаты продолжают сражаться, несмотря на плохо заживающие раны и невылеченные болезни.

Солдат утомляет не только давление от взрывов. Они также морально истощены. Многие солдаты страдают от посттравматического стресса (ПТСР), даже если предпочитают это отрицать. Питер считает, что прохождение ПТСР можно облегчить простыми средствами, предложив солдату восстановить контроль над собой. Речь идет натурально о мелочах – возможности помыть лицо и руки, принять душ, выпить чашечку горячего кофе, съесть шоколад…

Даже лечение таких мелочей, как вросшие ногти, натертости или небольшие ранки, дает ощущение выздоровления, которое укрепляет психическую устойчивость солдата. Большинство из нас могут узнать себя в ощущении внезапной необходимости мыть волосы, чистить зубы или поменять новую пару носков в поле. Это бесценное душевное облегчение, когда в тяжелой обстановке внезапно исчезает источник раздражения.

Снаряжение и подготовка

Некоторые из наших собственных размышлений о травмах и симптомах заключаются в том, что мы до сих пор попадаем в ситуации, когда несколько солдат получают очень серьезные ранения. А у отделения всего одно спасательное одеяло. Если бы мы дополнили свои аптечки недорогими спасодеялами, то меньшее число раненых простудилось бы или замерзло бы насмерть в ожидании квалифицированной помощи.

Но проблема на самом деле не в каком-то отдельном оборудовании. Рекомендации относительно того, какое медицинское оборудование должен носить солдат, редко доходят до самих солдат, и, кроме того, на боевых жилетах часто не предусмотрены медицинские подсумки. Часто бывает так, что под эту задачу пытаются использовать универсальные подсумки, а они все таки не предназначены для организации хранения медицинского снаряжения.

Можно также добавить обучение нашим боевым медикам и санитарам пехотного отделения приему обезболивающих, таких как кетамин или фентанил. Здесь, по мнению Питера, следует начать экспериментировать с автоинжекторами для кетамина, чтобы отдельные солдаты могли легко решить задачу обезболивания на себе или друг на друге.

Знания о том, как их использовать, должны быть включены в обучение групповых медицинских работников. «Золотой час» (когда раненый солдат должен быть в течение часа доставлен квалифицированной медицинской бригадой в клинической обстановке) кажется сегодня совершенно неземным. Подвергать солдата с оторванной ногой боли в течение целого дня большинство сочло бы совершенно аморальным.

Функциональное доминирование

В Вооруженных Силах мы часто застреваем в так называемых «узких гильдиях», и часто возникает скептицизм по отношению к распространению знаний за пределами "гильдии". Мы как будто считаем, что знания в руках не тех руководителей могут привести к тому, что они начнут предпринимать опасные инициативы. Также легко попасться на формальные полномочия высших лиц, а не на личную пригодность. Я думаю, здесь будет место работа для добровольной оборонной организации, такой как Красный Крест, чтобы открыть доступ к образованию и подготовке как для военного, так и для гражданского медицинского персонала.

На данный момент такой организации придется немало побороться, чтобы принять участие во внутренней подготовке Вооруженных Сил, хотя необходимость в этом очевидна. Это должно произойти, даже с некоторым влиянием на качество образования – лучше приемлемое образование сегодня, чем идеальное образование через три года.

Надежда и решимость

Общая тяжесть боев на Украине, не означает, что ситуация безнадежна. Послание Питера заключается в том, что если система здравоохранения подготовлена, отлажена и характеризуется хорошим моральным духом и высокой мотивацией, она сможет противостоять атаке. Поэтому было приятно видеть в зале одетых в синее сотрудников из Каролинской больницы, окруженных сотрудниками в военной форме. Возможно, это можно рассматривать как иллюстрацию того, как это будет выглядеть, когда задача будет решена. Солдаты-снайперы, помощники медсестер, медсестры и врачи, которые вместе делятся острым опытом.

Министр гражданской обороны Швеции Карл-Оскар Булин высказался предельно ясно:

• Мир не является «неизменной константой» даже в Швеции.

Петр повторил послание министра. А затем он добавил свой собственный призыв:

• Учитесь на наших ошибках – не позволяйте жертвам Украины быть напрасными.

Переведено SOLDATER I KRIG по статье шведского военного журнала, подверглось незначительной цензуре.