27 детей с синдромом проклятия Ундины получили от Фонда стимуляторы диафрагмального нерва

Во вторую субботу ноября отмечается День осведомленности о Синдроме проклятия Ундины – центральном гиповентиляционном синдроме.

Это редкое генетическое заболевание: во сне, а в тяжелых случаях и днем, организм не получает сигнал дышать, и без аппаратной поддержки ребенок может погибнуть. Синдром Ундины неизлечим, дышать помогают разные способы: инвазивная (через трахеостому), неинвазивная (через маску) вентиляция лёгких. Также для терапии применяется стимуляция диафрагмального (френического) нерва. Фонд «Круг Добра» закупает стимуляторы диафрагмального нерва, такую помощь от Фонда получили уже 27 детей.

Сегодня рассказали историю одного из них – Миши.

А о заболевании мы попросили о рассказать Наталью Александровну Петрову, к.м.н., эксперта Фонда «Круг добра», заведующую НИЛ физиологии и патологии новорожденных, доцента кафедры перинатологии и педиатрии болезней Института медицинского образования Центра Алмазова.

«Врождённый центральный гиповентиляционный синдром (ВЦГС, Congenital Central Hypoventilation Syndrome (CCHS)), или синдром Ундины – это уникальная генетическая аномалия, при которой нарушается работа вегетативной нервной системы, в том числе снижается (вплоть до полной потери) способность автоматически дышать во время сна.

Название имеет связь с древней легендой о русалке Ундине, которая прокляла своего возлюбленного и пообещала, что тот не сможет дышать, когда уснет. Люди с этим заболеванием в большинстве случаев могут поддерживать дыхание в состоянии бодрствования, но во сне автоматическая регуляция даёт сбой. Без постоянного контроля и поддержки дыхания у пациента накапливается продукт обмена – углекислый газ, который токсически действует на мозг, уменьшается поступление кислорода, в результате чего человек может погибнуть от удушья.

Почему возникает синдром? У большинства пациентов причиной становятся мутации гена PHOX2B на 4-й хромосоме, возникающие спонтанно. Этот ген отвечает за формирование вегетативной нервной системы в эмбриональном периоде. Его «поломка» приводит к тому, что дыхательный центр в продолговатом мозге перестаёт правильно реагировать на изменения газового состава крови.

Основной тип мутации – это патологическая экспансия полиаланинового тракта в 3-ем экзоне, то есть увеличение числа повторяющихся фрагментов ДНК (PARM – polyalanine repeat mutations). Чем больше таких повторов, тем тяжелее протекает заболевание.

Норма – 20 повторов.

Лёгкая форма – 25 повторов.

Тяжёлая форма – 29 и более повторов.

Реже встречаются мутации гена РНОХ2В других типов (non-PARM).

Синдром врожденной центральной гиповентиляции наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что для развития болезни достаточно одной дефектной копии гена от матери или отца. Но в более чем 90% случаев мутация возникает de novo – спонтанно в половой клетке одного из родителей или на ранних стадиях развития зародыша. При постановке диагноза ребенку его родителям должно быть предложено генетическое тестирование.

Тяжесть клинических проявлений в некоторой степени зависит от характера мутации. Ключевые симптомы синдрома врожденной центральной гиповентиляции обусловлены сбоем в работе вегетативной нервной системы, наиболее угрожающим из которых является нарушение автоматической регуляции дыхания. В большинстве случаев в бодрствующем состоянии человек дышит нормально, однако во сне, максимально в медленноволновом (NREM), наступает гиповентиляция – дыхание становится поверхностным, редким или полностью останавливается. В наиболее тяжелых случаях дыхательная поддержка может требоваться круглосуточно.

Чаще всего проблемы с дыханием обнаруживаются уже в роддоме и требуют искусственной вентиляции легких. Заподозрить диагноз можно уже в течение нескольких недель по нетипичному для большинства заболеваний новорожденных течению болезни. В первые месяцы жизни у всех пациентов, а также в дальнейшем в тяжёлых случаях гиповентиляция может проявляться не только во сне, но и в период бодрствования.

Однако наиболее легкие формы могут остаться незамеченными и проявиться в возрасте одного месяца и старше в виде угнетения сознания, судорог, редкого дыхания во сне, а также длительной неожиданной потребности в искусственной вентиляции легких при пневмонии, а также после общей анестезии.

Другие проявления синдрома врожденной центральной гиповентиляции.

У 20% пациентов синдром Ундины дополняется болезнью Гиршпрунга – отсутствием нервных клеток в толстой кишке, вызывающим запоры и вздутие, и требующим хирургического лечения.

Нарушения сердечного ритма – продленные паузы ритма, которые могут потребовать установки кардиостимулятора.

Трудности с глотанием и гастро-эзофагальный рефлюкс.

Нарушения зрения, такие как аномалии зрачков и косоглазие.

Также возможна ассоциация с нейробластомой (опухолью нервной системы).

Постановка правильного диагноза при синдроме врожденной центральной гиповентиляции нередко занимает недели и даже месяцы, поскольку заболевание весьма редкое и маскируется под другие патологии. При нетипичном проявлении дыхательной недостаточности в родильном доме, отделении реанимации новорожденных (отсутствие легочных причин, нарушений проходимости дыхательных путей, мышечной гипотонии, сердечных причин) можно заподозрить центральный механизм, то есть нарушение регуляции дыхания со стороны дыхательного центра. Тогда, минуя другие этапы, необходимо провести генетическое тестирование – поиск мутаций в гене РНОХ2В. Необходимо знать, что PARM мутации, а также делеции гена могут не быть выявлены при полноэкзомном секвенировании. Необходимо при направлении материала выбрать именно тестирование гена РНОХ2В. В случае PARM мутации будет определено количество повторов полиаланинового тракта, которое позволяет прогнозировать тяжесть заболевания и должно быть указано при формулировке диагноза. Альтернативой может являться секвенирование генома, что существенно дороже и занимает намного больше времени.

Обследование рекомендуется не только самому пациенту, но и его родителям для оценки риска повторения заболевания в следующих беременностях и выявления малосимптомных форм.

Теперь – немного об инструментальных исследованиях.

Полисомнография – это ночное исследование, в ходе которого регистрируют дыхательные движения, уровень кислорода и обязательно углекислого газа в крови, а также активность мозга во сне. Это ключевой метод для подтверждения гиповентиляции и апноэ. В ходе пульсоксиметрии определяют, насколько кровь обогащена кислородом в период ночного отдыха.

Капнография – это определение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Специфического лечения, способного устранить причину заболевания, на сегодняшний день не существует. Основная цель терапии – пожизненная поддержка дыхания и недопущение последствий, связанных с недостатком кислорода в тканях и гиперкапнией (избытком углекислого газа).

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Основной метод – использование аппарата ИВЛ во время сна. В зависимости от тяжести состояния пациенту может потребоваться:

неинвазивная двухуровневая вентиляция через маску для пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести, возможна с первых недель жизни;

инвазивная ИВЛ – через трахеостому для пациентов с более тяжёлыми формами.

Альтернативой или дополнением к аппарату ИВЛ служит имплантация стимулятора диафрагмального нерва. Это устройство посылает биоэлектрические импульсы к диафрагмальному нерву, заставляя диафрагму сокращаться и обеспечивая вентиляцию лёгких. Преимущество метода – большая мобильность и комфорт для пациента по сравнению с аппаратом ИВЛ. Как правило, имплантация возможна в возрасте 2 лет и старше. До этого момента ребенок должен всегда во время сна получать домашнюю вентиляцию легких.

У каждого из методов есть свои показания и противопоказания, поэтому решение принимается врачом совместно с семьей.

В заключение – самое главное. О прогнозе и качестве жизни таких пациентов.

Своевременная диагностика и правильно подобранная поддержка дыхания позволяют пациентам выписаться домой уже в первые месяцы, вести полноценную жизнь и сохранять когнитивный потенциал.

Отсутствие респираторной поддержки при синдроме Ундины приводит к необратимому повреждению головного мозга и даже смерти младенца в раннем возрасте, поскольку хроническая гиповентиляция приводит к развитию угнетения и комы вследствие накопления углекислого газа в крови, лишает организм достаточного поступления кислорода.

Крайне важным является регулярное обследование и наблюдение в клинике, имеющей достаточный опыт ведения пациентов с этим заболеванием. Требуются специализированные исследования, нацеленные на контроль правильности вентиляции (которая имеет свои особенности, отличные от всех других заболеваний), контроль развития осложнений и сопутствующих патологий, а также коррекцию параметров вентиляции или диафрагмальной стимуляции по мере роста ребенка. В зависимости от тяжести течения болезни и возраста частота обследования может составлять 1 раз в 3, 6, или 12 месяцев».